甲減肌病PPT醫(yī)學(xué)課件

1、甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損害1甲狀腺功能減退（甲減）是甲狀腺激素合成 分泌 生物效應(yīng)不足導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病原發(fā)性甲減最常見 可并發(fā)神經(jīng)肌肉損害罹病率 甲減性周圍神經(jīng)病 1070% 甲減性肌病 2080% （回顧性.國外） 2甲減性神經(jīng)肌肉損害前瞻性電生理學(xué)研究El-Salem 等（2006） Duyff 等 （2000）提示： 盡管一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常 NCS和EMG已顯示潛在的神經(jīng)肌肉損害3甲減性周圍神經(jīng)病4 臨床表現(xiàn) 1.單周圍神經(jīng)病 腕管綜合征 常見 正中神經(jīng)受累為主跗管綜合癥 少見 脛神經(jīng)受累為主顱神經(jīng)損害 罕見5腕管綜合征 多雙側(cè)受累腕橫韌帶和腕骨形成骨管正中神經(jīng)通過手部橈側(cè)3指掌

2、面麻木 針刺感 灼痛 正中神經(jīng)感覺分布區(qū)感覺缺失拇短展肌 對掌肌無力或萎縮機(jī)理： 酸性粘多糖復(fù)合物沉積粘液性水腫 甲減代謝紊亂 6 跗管綜合癥由跟骨和內(nèi)踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形成脛神經(jīng)及其分支 脛骨后肌腱 趾長屈肌腱走行其中足底針刺感 麻木 灼樣疼痛 足底感覺缺失 足趾屈肌萎縮Schwartz等報(bào)道9例 皆有粘液性水腫7電生理學(xué)檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCS） 運(yùn)動(dòng)和/或感覺傳導(dǎo)潛伏期延長速度減慢 F-波潛伏期延長肌電圖（EMG） 動(dòng)作電位波幅降低 82.多發(fā)周圍神經(jīng)病手足感覺異常 麻木 燒灼樣或刀割樣疼痛手套-襪型感覺缺失肢體遠(yuǎn)端無力 肌肉萎縮 垂足肌腱反射消失9電生理學(xué)檢測NCS 尺 正中

3、脛神經(jīng)感覺電位波幅降低 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度輕中度減慢 末端潛伏期明顯延長EMG 混合肌肉動(dòng)作電位顯著離散10周圍神經(jīng)病理光鏡 神經(jīng)內(nèi)膜 外膜 粘多糖蛋白復(fù)合物沉積 近期認(rèn)為可無此發(fā)現(xiàn) 有髓纖維特別是大直徑者數(shù)目減少單纖維撕拔 脫髓鞘和髓鞘再生及軸突變性11電鏡 節(jié)段性 髓鞘脫失 偶見軸突變性 雪旺細(xì)胞 毛細(xì)血管 神經(jīng)外衣細(xì)胞漿內(nèi) 糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布 常伴線粒體聚集 板層小體或脂滴增多12發(fā)病機(jī)制雪旺細(xì)胞病變 周圍神經(jīng)髓鞘生成源于雪旺細(xì)胞 其病變可 引起髓鞘脫失及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢實(shí)驗(yàn)表明甲減鼠坐骨神經(jīng)軸突慢速軸漿流運(yùn)輸減慢 13甲狀腺激素核受體 甲狀腺激素的反應(yīng)依靠特定的受體與激素相互作

4、用 這種受體證實(shí)存在于神經(jīng)元 星形細(xì)胞 少突膠質(zhì)細(xì)胞 是否存在于雪旺細(xì)胞尚不清楚替代療法效果良好 推斷周圍神經(jīng)的可塑性與某些基礎(chǔ)代謝物有關(guān)14診斷有周圍神經(jīng)癥狀訴說的甲減患者 NCS和EMG甲減性神經(jīng)病的病理無特異性 一般不需要周圍神經(jīng)活檢15病例介紹病史 女性，80歲。入院前4個(gè)月左膝以下蟲爬樣感，1個(gè)月后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，并漸漸出現(xiàn)雙膝以下麻木，行走乏力及站立不穩(wěn) 30年前患彌漫性甲狀腺腫大及甲減，經(jīng)口服甲狀腺激素片40mg/日至今。曾多次檢測血清FT3，F(xiàn)T4結(jié)果正常，但TSH一直呈高水平，曾高達(dá)11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素劑量調(diào)整16體檢 頸部無腫大，全身未見水腫

5、。雙下肢近端肌力45級，遠(yuǎn)端肌力0級。雙足下垂，并呈短襪型痛、觸覺及位置覺缺失。血清甲功檢測 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6) FT4 13.14pmol/L (8-22) TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)EMG 神經(jīng)源性損害17CV motor右正中神經(jīng)對照患者18CV motor右尺神經(jīng)對照患者19CV motor左腓總神經(jīng)對照患者20CV motor右腓總神經(jīng)患者21CV sensory右正中神經(jīng)對照患者22CV sensory右側(cè)尺神經(jīng)對照患者23CV sensory左側(cè)腓淺神經(jīng)對照患者 24肌電誘發(fā)電位檢查報(bào)告 NO: 793715 性別：女 年齡：8

6、0歲1. MCV： 雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均未引出肯定波形 右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅正常2. SCV： 左腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度未引出肯定波形 右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及波幅正常3.EMG： 雙三角肌、右脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收 縮波幅、時(shí)限、多相波正常。大力收縮呈干擾相 結(jié)論： 神經(jīng)源性損害（周圍神經(jīng)病變） 請結(jié)合臨床 陳靜 2007 年5月11日25治療及預(yù)后早期確診甲減予以激素替代治療預(yù)后良好注意 1. FT3和FT4已恢復(fù)正常 但TSH呈持續(xù)升高 要謹(jǐn)防亞臨床甲減應(yīng)調(diào)整激素劑量 2. 長期需要替代治療者 應(yīng)密切觀察臨床癥 狀及血清甲功等變化26甲減性肌病27臨床表現(xiàn)

7、肌肉癥狀 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強(qiáng)直、肌肉痛性痙攣、肌肉肥大Hoffmann綜合癥 甲減+肌肥大+肌無力（Udayakumar 等 2005） 甲減+肌肥大+痛性痙攣 （埜中征哉 2007）Kocher- Debye- Semelaigne綜合癥 小兒+甲減+假性肌肥大（Tullu 等 2003）28假性肌肥大和肌痙攣可見于同一患者不同病程時(shí)期1/患者有肌肉水腫 有的患者并無粘液性水腫踝反射馳張期延遲血清等肌酶升高29甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合癥早期 Hockberg 等（1976）曾提出過近期 Madariaga 等（2002）再次提出 對文獻(xiàn)報(bào)道的共32例進(jìn)行詳盡的

8、分析 標(biāo)準(zhǔn)： “有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和/或 癥狀，血清TSH升高以及近端性肌無力伴有血清CK升高”30 Madariaga 觀點(diǎn)：甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥“作為獨(dú)立的疾病實(shí)體 ，尚未證實(shí)其致病機(jī)理 但疑屬甲減和常規(guī)檢測血清TSH則有高度的指標(biāo)性，因此，這對表現(xiàn)有肌無力或CK升高的所有患者有重要作用”31國內(nèi)學(xué)者（戴冽等 2007）根據(jù)患者肌肉表現(xiàn)的特點(diǎn)分為不同的臨床形式對探討甲減時(shí)各種不同肌肉異常表現(xiàn)的病理生理機(jī)制可能有一定的價(jià)值32EMG檢測 可以正?？沙霈F(xiàn)低波幅多相運(yùn)動(dòng)單位電位 插入電位出現(xiàn)不規(guī)則高電位較正常持續(xù)時(shí)間長纖顫，束顫及正銳波罕見肌肉水腫處呈電靜息33肌肉病理 無特異

9、性光鏡電鏡 肌纖維萎縮 壞死 肥大 肌核增多 肌纖維劈裂 糖原積累 間質(zhì)組織增生 肌原纖維排列紊亂和破碎 線粒體腫脹 糖原聚集 縱管擴(kuò)張T管增殖 自嗜性空泡34Ono 等報(bào)道 8例中老年患者全部患者型肌纖維%比大于型肌纖維5例型肌纖維的周邊或偏心性位置有“軸空樣”結(jié)構(gòu)3例Hoffmann綜合癥顯示肌纖維數(shù)量增多而非肌纖維肥大35Rodolico 等報(bào)道（1998） 10例自身免疫性甲狀腺炎所致甲減其中2例型纖維內(nèi)有“軸空” 該區(qū)域電鏡顯示：肌原纖維紊亂 z盤飄移 桿狀物形成 線粒體及糖原缺乏36Madariaga 等 甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥26例6例肌活檢結(jié)果正常最明顯的發(fā)現(xiàn) 型纖維萎縮 型

10、纖維肥大 中央核增多 型纖維%比增加及壞死 炎性浸潤 軸空樣結(jié)構(gòu) 纖維大小及形狀變化37發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)肌肉障礙根本原因是代謝性的脂肪酸和碳水化合物代謝降低使ATP生成減少肌細(xì)胞的腎上腺素受體減少引起糖原分解降低粘多糖在周圍神經(jīng)沉積和雪旺細(xì)胞代謝障礙38診斷Rodolico等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性自身免疫性甲減可無典型甲減癥狀 認(rèn)為是一種特殊類型考慮為甲減性多發(fā)性肌炎樣綜合癥時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測血清甲功及肌酶 必要時(shí)可行肌活檢CK增高肌肉病變訴說甲減史肌源性損害39病例介紹 NO: 569725 性別：女 年齡：52歲病史 入院前3個(gè)月開始雙腿易抽筋，1個(gè)月后雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時(shí)加重。近一個(gè)月顏面部浮腫，舌頭

11、發(fā)硬。1年前患“甲亢”并服藥治療中查體 四肢近端肌力稍差 余無異常40實(shí)驗(yàn)室檢查血清檢測 FT3 0.5 pmol/L (3.5-8.5) FT4 1.7 pmol/L (8.5-18) TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5) CK 1612 U/L (55-170) LDH 434 U/L (120-230) LDH1 179 U/L (17-95)甲狀腺ECT 雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大 131碘吸收率下降EMG 結(jié)果未見異常41活檢結(jié)果左肱二頭肌 肌纖維直徑大小不等， NADH-TR染色示型纖維型纖維，呈輕度型 纖維萎縮。 型纖維較肥大。 部分肌纖維呈氧化酶缺失或蟲蝕性。 疑有“軸

12、空樣”結(jié)構(gòu)。 診斷：肌病性損害（甲減）42肌纖維直徑大小不等43型纖維輕度萎縮44氧化酶缺失-蟲蝕樣纖維45疑有“core-like”結(jié)構(gòu)46玻璃樣變（早期變性）47治療及預(yù)后及早確診甲減及其所致肌病并給以激素替代治療則預(yù)后良好有肌肉損害而早期甲減癥狀不明顯應(yīng)追詢病史以免漏診已出現(xiàn)肌病損害尚未考慮甲減為其可能的病因極易誤診誤治及時(shí)觀察血清甲功和肌酶對預(yù)后有重要意義48結(jié) 語49El Salem 等（2006）對無神經(jīng)癥狀甲減 23例進(jìn)行神經(jīng)肌肉電生理學(xué)前瞻性研究NCS 檢測正中 尺和腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 檢測正中 掌側(cè) 尺側(cè)和腓腸神經(jīng)的感覺反應(yīng)EMG 檢測優(yōu)勢側(cè)4塊肌肉：三角肌、第骨間 肌、股外側(cè)肌和脛前肌 每例詳細(xì)記錄和計(jì)算，并和參考值比較，做出結(jié)論50研究發(fā)現(xiàn)NCS 12例（52%）傳導(dǎo)速度有異常 以正中神經(jīng)最易受損（30%） 依次為腓 尺及腓腸神經(jīng)EMG