《急診醫(yī)學(xué)》知識教程-呼吸困難

1、急診醫(yī)學(xué)知識教程-呼吸困難 第一節(jié) 概 述第十三章 呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容 呼吸困難分類 1 臨床特點 2 鑒別診斷 34 治療原則 急診快速評估與處理流程 5呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、

2、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥 臨床特點（1） 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 臨床特點（2）X線胸片 動脈血氣分析 血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動圖檢

3、查 肺功能檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療原則 流程圖第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作第十三章 呼吸困難主要內(nèi)容 一、病因與誘因 二、臨床特點 三、診斷與鑒別診斷 四、治療 病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、 化學(xué)刺激物臨床特點喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘

4、有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷 過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷實驗室檢查 胸 片 病情監(jiān)護(hù) （三）輔助檢查 （1）血液檢查 （2）血

5、茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護(hù) 迅速控制哮 喘 2受體激動劑抗膽堿能藥物 給 氧 治 療 控制哮喘 癥 狀 治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 第三節(jié) 自發(fā)性氣胸第十三章 呼吸困難主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷要點 3 急診處理 4概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 臨床特點 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁

6、、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點 臨床特點診斷要點1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即

7、行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 急診處理第四節(jié) 急性左心衰第十三章 呼吸困難主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 癥

8、狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查 漂浮導(dǎo)管 心電圖 超聲心動圖 輔助檢查診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律

9、X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理 體位 改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 急診處理 血管擴(kuò)張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動力學(xué)監(jiān)測 其他措施 急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節(jié) 急性肺栓塞第十三章 呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容一概述 二臨床特點 三診斷要點 四急診處理原則肺栓塞病理概 述 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)肺栓塞(PE)的高危因素臨床特點 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定

10、的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷骨折術(shù)后咯血胸片 CT肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）肺灌注顯像可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征 第十三章 呼吸困難主要內(nèi)容概述 1臨床特點 2診斷與鑒別診斷 3治療 4概 述（1

11、） 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變概 述（2）ALI急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫ARDS的病理改變肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖導(dǎo)致ARDS的原因臨床特點起病急，

12、傷后12 48 h 小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征臨床特點（一）臨床表現(xiàn) 1早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后1248 h 小時內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 （5）無心功能不全證據(jù)ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素 X線胸片臨床特點（二）CT改變臨床特點（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù) 診斷與鑒別診斷(1)急性起病 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200 肺動脈楔壓18mmHg X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 PaO2/FiO2300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI1994年歐美聯(lián)席會