結(jié)石性膽囊炎的診治PPT課件

1、 結(jié)石性膽囊炎的診治 膽囊的解剖與生理膽囊位于肝臟下面，長812cm，寬35cm，容量約為3060ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成 Aschoff竇功能：(1)儲存膽汁 ( 2)濃縮膽汁 (3)分泌粘液 (4)排空膽汁 膽 道 解 剖 膽石癥(cholelithiasis)歷史與現(xiàn)實(shí)膽石癥歷史悠久1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰現(xiàn)實(shí)生活中大約有10的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達(dá)15

2、，老年人中發(fā)病率甚至可高達(dá)20%。膽結(jié)石的形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。 膽汁的性狀和成分 分泌量：8001000mld 肝膽汁：弱堿性（pH7.4） 膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8） 成分：水分、無機(jī)成分（鈉、鉀、鈣、 碳酸氫鹽）、有機(jī)成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。形成結(jié)石的因素：(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽

3、和。 (2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。 (3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。 (4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。 (5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。 膽石分類（按成份）： 膽固醇結(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質(zhì)地堅(jiān)硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。 膽色素結(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“ 東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、

4、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。 混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。膽石分類（按部位）： 膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石?？偰懝芙Y(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者分為四類：類為無癥狀； 類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀； 類為反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀； 類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的

5、特殊病例。癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀. 在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.結(jié)石通過膽囊管時(shí)可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時(shí)性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進(jìn)行性加重并維持一段時(shí)間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時(shí),常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射

6、.診 斷 膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相對準(zhǔn)確性,簡易性,安全性及價(jià)格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用. B超顯像診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。 膽囊造影 CT檢查 X線平片B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點(diǎn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右。口服膽囊造影的結(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下： 膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，常顯示新月狀、半月狀或圓球形結(jié)石后緣有聲影當(dāng)翻動(dòng)身體時(shí)，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動(dòng)THANK YOUSUCCESS2022/7/1916可編輯關(guān)于X線平片 臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯

7、影率較高(可達(dá)95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點(diǎn)狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。 結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個(gè)陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影。 膽囊結(jié)石。CT平掃示 分層結(jié)石，核心密 度更高。 治療 無癥狀膽石癥有癥狀膽石癥每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中

8、,雖然有嚴(yán)重的并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),但他們大多數(shù)都認(rèn)為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險(xiǎn)去切除一個(gè)從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.黃志強(qiáng)院士認(rèn)為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm) ；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時(shí)，可同時(shí)切除膽囊。合并糖尿病者，因?yàn)楹喜⑻悄虿〉哪懩医Y(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險(xiǎn)性越大，特別是結(jié)石直徑cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽

9、囊，這類患者約50合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率 。有癥狀膽石癥 膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴(yán)重性和發(fā)病頻率通常不會(huì)增加,但也不會(huì)完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù). 經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%0.5%. 膽囊切除術(shù)不會(huì)引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.目前是手術(shù)切除膽囊的金標(biāo)準(zhǔn)。大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù).Laparoscopic cholecystectomy拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者 膽結(jié)石有時(shí)可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化