糖尿病患者的體重管理課件

1、糖尿病患者的體重管理官莉莉2018年5月19日2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 藥物治療 手術(shù)治療 隨訪主要內(nèi)容2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 藥物治療 手術(shù)治療 隨訪主要內(nèi)容4 1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.2007-2008年中國(guó)糖尿病和代謝病研究 BMI 28 kg/m2 24 BMI 28 kg/m2n

2、=4464/46,02424.3%41.0%患者比例45.4%腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)： 男性腰圍 90cm 女性腰圍 85cm45.4%54.6%n=4464/46,024中國(guó)T2DM患者約2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥胖約占一半Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.肥胖胰島素抵抗炎癥T2DM高血壓血脂異常凝血/纖維蛋白ASVD胰島素抵抗炎癥ASVDFFAFTF/凝血酶MMPs肥胖脂肪攝入脂質(zhì)/肝素DAG/PKCNFB/JNK細(xì)胞因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子細(xì)胞因子高胰島素血癥ASVD：動(dòng)脈粥樣硬化性血管??；DAG：甘油二酯；JNK

3、：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基質(zhì)金屬蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：組織因子5胰島素抵抗：T2DM與肥胖共同的發(fā)病“土壤”6T2DM治療現(xiàn)狀達(dá)標(biāo)率低部分降糖措施可能進(jìn)一步加重肥胖肥胖影響血糖進(jìn)一步控制T2DM與肥胖互為因果，相互影響肥胖導(dǎo)致血糖控制的難度加大1. 楊文英, 等. 中國(guó)糖尿病雜志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8. 7從未使用過胰島素的T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素（n=50）2內(nèi)臟脂肪面積(cm2)基礎(chǔ)胰島素需求

4、量(單位/天)=0.485，P0.0011008060402000 100 200 300 400 212123252730BMI(kg/m2)FPG2hPGP0.05血漿葡萄糖水平(mg/dL)中國(guó)25歲以上糖耐量正常及異常人群（n=15618）1T2DM合并肥胖越來越受關(guān)注2016AACE新增生活方式干預(yù)章節(jié)2016ADA新增肥胖管理章節(jié)共識(shí)推薦：T2DM合并肥胖患者應(yīng)兼顧降糖、減重中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(08):623-627.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）中華糖尿病雜志,2018,10(1) :4-67.2型糖尿病與肥胖的相互影

5、響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 藥物治療 手術(shù)治療 隨訪主要內(nèi)容肥胖程度的界定與分類根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)。根據(jù)代謝狀態(tài)分為健康性肥胖：盡管體脂增加但代謝特征相對(duì)正常的肥胖癥非健康性肥胖：合并有糖尿病、代謝綜合征等病態(tài)肥胖：BMI40kg/m2指標(biāo)肥胖類型肥胖腹型肥胖BMI(kg/m2)超重24肥胖28腰圍(cm)男性90女性85中國(guó)CDS指南推薦肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版). 代謝健康性肥胖特點(diǎn)Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;1

6、59(11):758-69.Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708.體脂過多內(nèi)臟和異位脂肪更少，尤其肝臟脂肪變性更少胰島素敏感性較高無高血壓血脂，炎癥，激素，肝酶和免疫等顯示更有利的特征MH的定義尚未統(tǒng)一：一種根據(jù)胰島素敏感性或代謝綜合征（MS）命名，MH即表現(xiàn)為少有或無MS，但因MS的定義并不統(tǒng)一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的1050%。 一種是根據(jù)代謝特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于發(fā)生代謝疾病，只是比MA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. B

7、MJ. 2001;322(7288):716-20. 2. 2015中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí).腰圍是評(píng)估內(nèi)臟脂肪堆積程度的最常用的傳統(tǒng)指標(biāo)r=0.80內(nèi)臟脂肪含量(cm2)腰圍（cm）14腰圍是最常用的評(píng)估內(nèi)臟脂肪的“替代”手段，它與成人心血管風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性1指標(biāo)目標(biāo)值男性腰圍（cm）85女性腰圍（cm）80肥胖T2DM患者腰圍控制目標(biāo)2T2DM合并肥胖患者內(nèi)臟脂肪的其他傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al.

8、J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.指標(biāo)切點(diǎn)腰圍臀圍比值2 男性0.92 女性0.85腰圍身高比值2 男性0.55 女性0.52內(nèi)臟脂肪面積（cm2）3約80內(nèi)臟脂肪傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)腰圍臀圍比值=腰圍/臀圍；腰圍身高比值=腰圍/身高；內(nèi)臟脂肪面積：通過腰椎L4L5的MRI掃描結(jié)果計(jì)算得出腰圍的測(cè)量方法：被測(cè)量者需身體直立，雙臂自然下垂，平穩(wěn)呼吸，兩腳分開約25-30厘米，保持與肩同寬，腹部放松，用一根沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺放在髂前上棘

9、與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測(cè)量腰圍的長(zhǎng)度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米。臀圍的測(cè)量方法：自然站立，測(cè)量胯部與臀部之間的最寬處。內(nèi)臟脂肪面積測(cè)量方法：CT成像技術(shù)Visceral Adiposity Index：為區(qū)別于皮下脂肪，引進(jìn)內(nèi)臟脂肪功能的測(cè)量指標(biāo)，基于腰圍、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值計(jì)算，公式如下：內(nèi)臟脂肪指數(shù)（visceral Adiposity Index，VAI）VAI與中國(guó)成人的糖尿病前期及糖尿病均顯著相關(guān)女性男性Ann Nutr Metab 2016;68:235243基于B超技術(shù)的內(nèi)臟脂肪的新評(píng)

10、估指標(biāo)Jakobsen MU, Berentzen T, Srensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.研究時(shí)間研究類型R值P值Sabir, 2001病例-對(duì)照研究肥胖人群：0.45P0.0001非肥胖人群：0.58P0.0001Chan, 2006橫斷面研究0.66P0.001肝臟脂肪含量：肝臟脂肪與腹部脂肪之間具有直接相關(guān)性肝臟脂肪心外膜脂肪組織厚度：反映內(nèi)臟肥胖的程度EAT可以通過標(biāo)準(zhǔn)二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定，具有費(fèi)用低、易測(cè)量、適用性好、重復(fù)性高等多項(xiàng)益處EAT厚度已作為減重治療中評(píng)估方案療效的標(biāo)志物T2DM合并肥胖患者內(nèi)臟脂肪評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)

11、臟脂肪評(píng)估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)新指標(biāo)腰圍waistcircumference（WC）腰圍臀圍比waist-to-hip ratio(WHR)腰圍身高比waist-to-height ratio（WHtR）內(nèi)臟脂肪指數(shù)visceral adiposity index（VAI）肝臟脂肪liver fat心外膜脂肪組織epicardial adipose tissue（EAT） 內(nèi)臟脂肪面積visceral fat area（VFA）T2DM合并肥胖的臨床診斷流程2型糖尿病患者#病史詢問包括患者的家族史、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)強(qiáng)度和頻率、飲食方式和是否存在飲食失調(diào)癥 (暴食癥、夜間進(jìn)食綜合征)、并發(fā)癥和伴隨疾病

12、、先前治療情況等體格檢查身高、體重，計(jì)算BMI 腰圍血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他陽性體征血糖檢查空腹血糖 *餐后2 h血糖*HbA1c（過去23個(gè)月未檢查） OGTT并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查尿蛋白/肌酐24h尿蛋白定量心臟超聲等T2DM合并肥胖可伴發(fā)心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、高脂血癥、脂肪肝、膽結(jié)石、以及阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等，應(yīng)注意篩查。其他檢查-過去一年未檢查 血脂 肝腎功能及尿常規(guī)腹部B超胸片 中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):675-696.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病

13、雜志, 2014, 6(7): 483-490.診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測(cè)或加上11.1（2）空腹血糖檢測(cè)或加上7.0（3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖檢測(cè)無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查11.1診斷標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值BMI(kg/m2) 超重 肥胖24 28或腰圍(cm) 腹型肥胖 男性 女性 9085 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)T2DM合并肥胖的鑒別診斷：應(yīng)注意排除藥物相關(guān)性肥胖及庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥等繼發(fā)性肥胖。T2DM合并肥胖的診斷2015中國(guó)2型糖尿病合并肥綜合胖管理專家共識(shí)2型糖尿病與肥胖的相互影響2型

14、糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 藥物治療 手術(shù)治療 隨訪主要內(nèi)容T2DM合并超重或肥胖血糖和體重管理流程圖減重如上述處理6個(gè)月無效，可考慮其他降低體重的治療手段評(píng)估HbA1c，BMI，腰圍HbA1c7%HbA1c7%24BMI28腰圍達(dá)標(biāo)腰圍超標(biāo)至少減重3%5%調(diào)整降糖方案推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持至體重不增加，調(diào)整降糖方案BMI28至少減重3%5%；維持目前降糖方案推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持至體重不增加，維持目前降糖方案24BMI28腰圍達(dá)標(biāo)腰圍超標(biāo)BMI28生活方式干預(yù)，控制心血管危險(xiǎn)因素2015中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)每日所

15、需要的總熱量標(biāo)準(zhǔn)體重=每公斤體重需要的熱量生活方式干預(yù)-醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療肥胖患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量表勞動(dòng)強(qiáng)度舉例千卡/千克標(biāo)準(zhǔn)體重/日臥床休息者15輕體力勞動(dòng)者辦公室職員、教師、 售貨員、簡(jiǎn)單家務(wù)， 或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量2025中體力勞動(dòng)者學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、 體育教師、一般農(nóng)活， 或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量30重體力勞動(dòng)者建筑工、搬運(yùn)工、冶煉工、 重的農(nóng)活、運(yùn)動(dòng)員、 舞蹈者， 或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量35中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),等.中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.運(yùn)動(dòng)遵循的原則： 循序漸進(jìn)：從

16、輕微、短時(shí)間開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間； 合適的心率：不超過(170年齡)次/分鐘; 達(dá)到微微出汗的程度; 第二天起床后不感覺疲勞; 運(yùn)動(dòng)時(shí)能說話，但不能唱歌。運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度生活方式干預(yù)-運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)購物、散步、做操、太極拳、氣功等中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):675-696.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.3. 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南.北京：中

17、華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方（適用于2型糖尿?。?運(yùn)動(dòng)處方目的： 改善糖和脂肪代謝，提高肌肉對(duì)葡萄糖的利用率，降低血脂，減少血糖和尿糖 改善病人對(duì)胰島素受體的敏感性，逐漸減少口服降糖藥和胰島素的需要量 增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、抵抗力、增強(qiáng)體質(zhì) 運(yùn)動(dòng)種類：低強(qiáng)度周期性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、游泳、功率自行車 全身肌肉都參加的伸展、柔韌、靈活性的運(yùn)動(dòng)，如醫(yī)療體操、健身操、健身舞、太極拳、太極劍、保健養(yǎng)身氣功 娛樂類球類運(yùn)動(dòng)，如保齡球、門球、網(wǎng)球等 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)心率控制：170（180）-年齡，例如您的年齡是40歲，你的運(yùn)動(dòng)心率需要控制在170（180）-40=130（140）次/

18、min 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每次15-60min，其中適宜心率應(yīng)保持15-30min 運(yùn)動(dòng)頻率：每天1次或數(shù)次，但每日總運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜超過2h，每周至少3次 注意事項(xiàng)：糖尿病人運(yùn)動(dòng)時(shí)間帶在：餐后30-60min為宜 。 運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，過度疲勞會(huì)引起酮癥，使病情加重，尤其要避免短時(shí)間較劇烈的運(yùn)動(dòng)或能引起明顯興奮的運(yùn)動(dòng) 。 運(yùn)動(dòng)中易發(fā)生低血糖者，可將運(yùn)動(dòng)前的胰島素劑量適當(dāng)減少，或者在運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)增加食物攝入，在運(yùn)動(dòng)中宜隨身攜帶餅干和糖果，以防低血糖的發(fā)生 。避免在將要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的肢體上注射胰島素。2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 藥物治療 手術(shù)治療 隨訪主要內(nèi)容T2DM的

19、體重管理藥物治療篇 2015中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)總體治療原則在選擇降糖藥物時(shí)，無論單藥還是聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)不同降糖藥物的作用機(jī)制進(jìn)行選擇，有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物應(yīng)優(yōu)先考慮需要胰島素治療的肥胖T2DM患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，從而減輕由于胰島素劑量過大引起的體重增加體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥 ，如奧利司他等常用2型糖尿病合并肥胖藥物降糖藥藥物名稱降低HbA1c體重影響副作用可改善胰島素抵抗二甲雙胍1.01.5%減輕胃腸道不良反應(yīng)(腹瀉、腹部痙攣)、乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)(罕見)維生素B12缺乏癥GLP-1R

20、A1.1%1.6%減輕一過性胃腸道不良反應(yīng) (惡心/嘔吐)、 ?急性胰腺炎DDP-40.4%1.0%中性蕁麻疹/血管性水腫及其他免疫介導(dǎo)性皮膚病、?急性胰腺炎TZD1.01.5%增加水腫/心力衰竭；骨折不能改善胰島素抵抗-AGI0.5%減輕胃腸道不良反應(yīng)(腸胃脹氣、腹瀉促泌劑1.01.5%增加低血糖胰島素與劑量相關(guān)增加低血糖SGLT-2 I0.5%1.0%減輕泌尿生殖系統(tǒng)感染非降糖藥奧利司他 減輕（OTC減肥藥）胃腸排氣增多，大便緊急感，脂肪（油）性大便，常用降糖藥物的特性-胃腸道反應(yīng)及低血糖的處理胃腸道反應(yīng)的處理二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑等，建議從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法；

21、GLP-1受體激動(dòng)劑引起的胃腸道反應(yīng)始見于治療初期，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減輕。低血糖的處理胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量；嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)。中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1S108. 單藥治療降糖藥對(duì)體重的影響(降低到增加)HbA1c7% 二甲雙胍2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)情況HbA1c 7% GLP-1受體激動(dòng)劑 -糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑 胰島素促泌劑 TZ

22、Ds 兩藥聯(lián)合 GLP-1受體激動(dòng)劑 -糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑 胰島素促泌劑 TZDs 胰島素 三藥聯(lián)合 GLP-1受體激動(dòng)劑 -糖苷酶抑制劑 DPP-4抑制劑 胰島素促泌劑 TZDs 胰島素如治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為兩藥聯(lián)合； 關(guān)注體重、腰圍變化說明： 優(yōu)先選擇-減輕體重的降糖藥 可選擇-對(duì)體重影響中性的降糖藥 謹(jǐn)慎選擇-增加體重的降糖藥物 二甲雙胍或其他一線降糖藥如兩藥聯(lián)合治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為三藥物聯(lián)合；關(guān)注體重、腰圍變化二甲雙胍或其他一線降糖藥+二線降糖藥加藥或聯(lián)合注射治療如果三藥聯(lián)合治療3個(gè)月后糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，（1)單純口服三藥聯(lián)合，則開始胰島素治療

23、；（2）包括GLP-1受體激動(dòng)劑的三藥聯(lián)合治療，則增加胰島素治療；（3）包括基礎(chǔ)胰島素的三藥聯(lián)合治療，則增加GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素；關(guān)注體重、腰圍變化T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治療流程2015中國(guó)利拉魯肽治療最新數(shù)據(jù)一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽，自我對(duì)照研究328名患者在既往降糖治療基礎(chǔ)上追加利拉魯肽QD皮下注射，治療24周評(píng)價(jià)利拉魯肽對(duì)中國(guó)超重或肥胖T2DM患者患者體重和腰圍的效果32Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.利拉魯肽明顯改善肥胖/超重T2DM患者的血糖水平中國(guó)進(jìn)行的多中心、開放

24、標(biāo)簽、自身對(duì)照研究，評(píng)價(jià)利拉魯肽對(duì)于肥胖/超重的T2DM患者的療效n=328*P0.01 vs 基線8.66%6.92%*周33HbA1c(%)HbA1c患者比例降低1.74%Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.2015中國(guó)最新數(shù)據(jù)：利拉魯肽治療24周顯著降低肥胖/超重患者體重和腰圍一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、自我對(duì)照的研究，共328名超重或肥胖的T2DM患者，在既往降糖治療基礎(chǔ)上追加利拉魯肽QD皮下注射，治療24周*P0.01, 治療24周后患者體重及腰圍和基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異7.52cm*n=328n

25、=328340 2 4 6 8 12 16 20 2450-5-10-150 2 4 6 8 12 16 20 2450-5-10-157.51kg*體重降低(kg)腰圍減少(cm)Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.2015中國(guó)最新數(shù)據(jù)：利拉魯肽治療24周，約8成患者體重降幅超5%BMI2824BMI28BMI24周患者比例（%）P0.01體重降幅n=328n=328約80%(體重降幅5%)35Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.201

26、5;36(2):200-8.2015中國(guó)最新數(shù)據(jù)：基線BMI/腰圍越大，則利拉魯肽減重效果越明顯N=328體重變化體重變化基線BMI(kg/m2)基線腰圍(cm)n=328n=3283620 30 40 5050-5-10-15-20-2550 100 150 200 25050-5-10-15-20-25kgkgFeng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.=0.523，P0.01=0.212，P32Kg/m2，有或無合并癥的T2DM慎選適應(yīng)癥：BMI 28-32Kg/m2且合并糖尿病，尤其是存在其他心血管

27、風(fēng)險(xiǎn)因素的患者2013ACC/AHA/TOSBMI40kg/m2BMI35-39.9kg/m2合并T2DMBMI27kg/m2且有重度肥胖相關(guān)并發(fā)癥2014CSMBS積極手術(shù)：BMI32.5Kg/m2合并T2DM可考慮手術(shù)：BMI 27.532.5Kg/m2合并T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥慎重開展手術(shù)：BMI 25.027.5Kg/m2合并T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥2016ADABMI35 Kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治

28、療難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。盡管小型研究表明BMI在3035kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據(jù)推薦對(duì)BMI35 kg/m2的患者進(jìn)行手術(shù)。ACC/AHA/TOS：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/肥胖學(xué)會(huì)CSMBS：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)減重手術(shù)手術(shù)推薦等級(jí)BMI及臨床情況積極手術(shù)BMI32kg/m2，無論是否存在其他合并癥（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等）慎重手術(shù)BMI 2832kg/m2，至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，或存在合并癥暫不推薦BMI 25

29、28kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)患者一般情況年齡1860歲一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的T2DM患者（HbA1c7.0%）根據(jù)患者一般情況，同時(shí)結(jié)合BMI和臨床情況來判斷是否行手術(shù)治療. 2015 中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)；中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦中華糖尿病雜志,2018,10(1) :4-67.中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南減重手術(shù)治療的禁忌證濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿

30、病的患者胰島細(xì)胞功能已明顯衰竭的T2DM患者外科手術(shù)禁忌者BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Diabetes Care, 2004, 27(1): 155-161.減重手術(shù)VS強(qiáng)化內(nèi)科療法治療N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13HbA1C的改變N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13HbA1C、空腹血糖及體重的改變N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13治療3

31、年后BMI變化N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13減重手術(shù)的減重效果維持長(zhǎng)達(dá)20年JAMA.2012;307(1):56-65代謝手術(shù)在中國(guó)年份手術(shù)數(shù)（例）常用的減重手術(shù)2.胃束帶術(shù) (GB, Gastric Banding)1.胃旁路術(shù) （胃轉(zhuǎn)流術(shù)）(RYGB, Roex-en-Y Gastric Bypass)Rabl C. et al. Semin Liver Dis. 2012, 32(1): 80-91FDA已批準(zhǔn)可調(diào)式GB用于BMI30的肥胖患者3.胃袖狀切除 (SG, Sleeve Gastrectomy)4.膽胰轉(zhuǎn)流術(shù) (BPD, Biliopancreatic Diversion)RYGB是肥胖手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)RYGB可用于治療T2DMPournaras DJ. et al. Ann Surg. 2010, 252(6): 966-971體重降低%糖尿病患病%RYGB和GB均可降低體重，在3年中的任