藥物外帶協(xié)議參考

1、藥物外帶協(xié)議藥物外帶協(xié)議3/3藥物外帶協(xié)議*醫(yī)醫(yī)院關(guān)于外帶藥物到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的協(xié)議書(shū)尊敬的患者（或家屬）：您好！您申請(qǐng)要求外帶我院藥物（僅限注射用藥）：1、 （藥物名稱(chēng)）_(數(shù)量) （規(guī)格） （批號(hào)）_（生產(chǎn)廠(chǎng)家）2、 （藥物名稱(chēng)）_(數(shù)量) （規(guī)格） （批號(hào)）_（生產(chǎn)廠(chǎng)家）3、 （藥物名稱(chēng)）_(數(shù)量) （規(guī)格） （批號(hào)）_（生產(chǎn)廠(chǎng)家）4、 （藥物名稱(chēng)）_(數(shù)量) （規(guī)格） （批號(hào)）_（生產(chǎn)廠(chǎng)家）5、 （藥物名稱(chēng)）_(數(shù)量) （規(guī)格） （批號(hào)）_（生產(chǎn)廠(chǎng)家）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療 。鑒于外帶藥物到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在帶藥離開(kāi)前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有

2、任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。第一條 本院藥物原則上在本院使用。第二條 一次性帶藥量，急性病不超過(guò)3天常用量，慢性病不超過(guò)7日常用量。第三條 外帶注射劑請(qǐng)交由患者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，帶藥人不能自行拆封或使用，因個(gè)人擅自拆封或使用導(dǎo)致的不良后果由帶藥人自行承擔(dān)。第四條 藥物一旦離開(kāi)我院，我院無(wú)法對(duì)藥物的質(zhì)量、保管方式等進(jìn)行監(jiān)控，因此，帶離我院的藥物不得再帶回我院使用，且藥物在外帶途中的損耗風(fēng)險(xiǎn)以及保管不當(dāng)造成的用藥風(fēng)險(xiǎn)由帶藥人自行承擔(dān)。第五條 我院無(wú)法對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中的操作方式和藥物使用方法進(jìn)行監(jiān)控，因此，在治療過(guò)程中發(fā)生的用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)由帶藥人自行承擔(dān)。第六條 藥物一旦離開(kāi)我院，我院無(wú)法對(duì)帶藥人的行為進(jìn)行監(jiān)控，因此，帶藥人在帶藥途中應(yīng)嚴(yán)格按照“藥物使用說(shuō)明書(shū)”規(guī)范自己的行為。患者再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文所有條款并理解其含義，愿意承擔(dān)外帶藥物的各項(xiàng)責(zé)任以及可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。本協(xié)議患者簽字即生效。帶藥時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者(或代理人)簽字： 主管醫(yī)生簽字：與患者關(guān)系：年 月 日 年 月 日溫馨提醒：合同協(xié)議是經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)的領(lǐng)