上消化道出血的診治課件(PPT 62頁(yè))

1、上消化道出血的診斷與治療 7/20/20221第1頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的定義指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20% 。7/20/20222第2頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)潰瘍病-胃+十二指腸 48.7%食管靜脈曲張破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5%胃腫瘤 3.1%7/20/20223第3頁(yè)，共62頁(yè)。國(guó)外上消化道出血原因診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515靜脈曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管

2、畸形5罕見(jiàn)病因5Palmar KR. Guideline Gut 20027/20/20224第4頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的發(fā)病因素上消化道疾病全身性疾病7/20/20225第5頁(yè)，共62頁(yè)。全身性疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病7/20/20226第6頁(yè)，共62頁(yè)。心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良7/20/20227第7頁(yè)，共62頁(yè)。應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)7/20/20228第8頁(yè)，共62頁(yè)。藥物對(duì)胃粘膜刺激腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類(lèi)抗炎藥抗凝劑部分感

3、冒藥7/20/20229第9頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激7/20/202210第10頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血病變分類(lèi)炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物7/20/202211第11頁(yè)，共62頁(yè)。食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂-門(mén)靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門(mén)粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）7/20/202212第12頁(yè)，共62頁(yè)。胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤7/20/202213第13頁(yè)，共62頁(yè)。十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二

4、指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤-壺腹癌7/20/202214第14頁(yè)，共62頁(yè)。胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲(chóng)癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周?chē)?、異位胰急性胰腺?/20/202215第15頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周?chē)h(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見(jiàn)體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查7/20/202216第16頁(yè)，共62頁(yè)。（1）嘔血與黑便嘔血前通常先覺(jué)上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便出血量

5、多而快-便血多-暗紅鮮紅色7/20/202217第17頁(yè)，共62頁(yè)。（）失血性周?chē)h(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見(jiàn)恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等病變，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率7/20/202218第18頁(yè)，共62頁(yè)。（）氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周?chē)h(huán)衰

6、竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。7/20/202219第19頁(yè)，共62頁(yè)。（）上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過(guò)38.50C，可持續(xù)35天。由于血容量減少貧血周?chē)h(huán)衰竭血分解蛋白的吸收 7/20/202220第20頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的體征皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽7/20/202221第21頁(yè)

7、，共62頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查一般檢查：周?chē)?大便潛血 血小板計(jì)數(shù)+出血時(shí)間凝血酶原時(shí)間+凝血活酶時(shí)間*生化檢查：血尿素氮、肝功*胃鏡、鋇餐、動(dòng)脈造影7/20/202222第22頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷出血量的估計(jì)出血是否停止的判定鑒別診斷7/20/202223第23頁(yè)，共62頁(yè)。出血病因和部位的診斷仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無(wú)嗜酒、服藥史？ -有無(wú)誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位7/20/202224第24頁(yè)，共62頁(yè)。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？伴右

8、上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向-血液病？肝??？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？7/20/202225第25頁(yè)，共62頁(yè)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)出血量ml-10ml:便潛血陽(yáng)性出血量50ml-100ml:黑便出血量400ml-500ml:全身癥狀（頭昏、心悸、乏力）出血量800-1000ml:周?chē)h(huán)衰竭7/20/202226第26頁(yè)，共62頁(yè)。7/20/202227第27頁(yè)，共62頁(yè)。是否出血的判定有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腸鳴音并亢進(jìn)；周?chē)h(huán)

9、衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。插胃管肛門(mén)指檢7/20/202228第28頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的鑒別診斷假性的嘔血與黑便：鼻出血、拔牙或扁桃體切除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌二尖瓣狹窄禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭征象：重癥急性出血壞死性胰腺炎 宮外孕 自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂 動(dòng)脈瘤破裂等7/20/202229第29頁(yè)，共62頁(yè)。上消化道出血的治療原則補(bǔ)充血容

10、量糾正休克止血病因治療7/20/202230第30頁(yè)，共62頁(yè)。治療措施一般治療臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）7/20/202231第31頁(yè)，共62頁(yè)。補(bǔ)充血容量輸液或/+輸血輸液晶體液與膠體液輸血指征：HGB60g/L，收縮壓120次/分輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40%注意事項(xiàng)：門(mén)脈壓、浮腫、急性肺水腫7/20/202232第32頁(yè)，共62頁(yè)。治療措施止血藥物內(nèi)鏡下止血三腔二囊管壓迫止血手術(shù)止血介入治療7/20/202233第33頁(yè)，共62頁(yè)。胃內(nèi)降溫通過(guò)胃管以冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔而使胃

11、降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。7/20/202234第34頁(yè)，共62頁(yè)?？诜植恐寡?jiǎng)┭苁湛s劑如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水10ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈收縮而止血。凝血酶作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)-50萬(wàn)U/L的溶液云南白藥7/20/202235第35頁(yè)，共62頁(yè)。藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素（施他寧）

12、7/20/202236第36頁(yè)，共62頁(yè)?？估w溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率7/20/202237第37頁(yè)，共62頁(yè)。抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效7/20/202238第38頁(yè)，共62頁(yè)。不同pH對(duì)血小板聚集率的影響7/20/202239第39頁(yè)，共62頁(yè)。pH與人胃蛋白酶活性pH 1 4之間有兩 個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH 4時(shí)活性明顯降低pH 6以上時(shí)活性完全喪失7/20/202240第40頁(yè)，共62頁(yè)。抑酸藥物H2受體拮抗劑：西米替丁雷尼替丁法莫替丁質(zhì)子泵阻

13、滯劑(protom pump inhibitor，PPI) ：奧美拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑泮托拉唑奧美拉唑速釋制劑(immediate-release omeprazlel，IR-OME) Howden CW. AlinentPhamacol Ther2005,22 (13) :25-30. 7/20/202241第41頁(yè)，共62頁(yè)。GH2MPPH+K+丙谷胺法莫替丁哌侖西平 PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞7/20/202242第42頁(yè)，共62頁(yè)。推薦用藥劑量及方法OME80mg v plus 8mg/h iv 維持72h7/20/202243第43頁(yè)，共62頁(yè)。靜脈輸注與注射L

14、osec后的胃內(nèi)pH變化80mg + 8mg/h80mg + 40mg + 40mg50mg q 6 h7/20/202244第44頁(yè)，共62頁(yè)。粘膜保護(hù)劑硫糖鋁鋁碳酸鎂替普瑞酮7/20/202245第45頁(yè)，共62頁(yè)。內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有新鮮血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療7/20/202246第46頁(yè)，共62頁(yè)。7/20/202247第47頁(yè)，共62頁(yè)。7/20/202248第48頁(yè)，共62頁(yè)。內(nèi)鏡下止血噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶等高頻電凝止血微波凝固止血激光止血內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下

15、套扎治療7/20/202249第49頁(yè)，共62頁(yè)。注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點(diǎn)周?chē)?點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便7/20/202250第50頁(yè)，共62頁(yè)。止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效7/20/202251第51頁(yè)，共62頁(yè)。7/20/202252第52頁(yè)，共62頁(yè)。食管胃底V破裂出血的治療三腔二囊管壓迫止血應(yīng)用垂體

16、后葉素應(yīng)用生長(zhǎng)抑素施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療斷流術(shù)+分流術(shù)7/20/202253第53頁(yè)，共62頁(yè)。血管加壓素以垂體后葉素應(yīng)用最普遍。劑量0204Umin。止血后每12小時(shí)減01min?？山档烷T(mén)脈壓力85另外藥物本身可能引起門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等并發(fā)癥，可與硝酸甘油聯(lián)合使用。7/20/202254第54頁(yè)，共62頁(yè)。生長(zhǎng)抑素能減少門(mén)脈主干血流量2535，降低門(mén)脈壓12.516.7，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。用法為先靜脈推注250ug，以后以250uh連續(xù)靜脈滴注維持。7/20/202255第55頁(yè)，共62頁(yè)。外科手術(shù)適應(yīng)癥反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)7/20/202256第56頁(yè)，共62頁(yè)。介入治療無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療7/20/202257第57頁(yè)，共62頁(yè)。