血液透析并發(fā)癥預(yù)防及處理

1、血液透析并發(fā)癥預(yù)防及處理 血液透析并發(fā)癥預(yù)防及處理 10七、透析中失衡綜合征的預(yù)防與治療。11八、透析中透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）的預(yù)防與處理。13九、透析中心律失常的預(yù)防與處理。16。三、透析中惡心和嘔吐的預(yù)防與治療。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。五、透析中胸痛與背痛的預(yù)防與治療。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。六、透析中皮膚瘙癢的預(yù)防與治療。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。1920十、透析中溶血的預(yù)防與處理。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。十二、透析中發(fā)熱的預(yù)

2、防與處理。21十三、透析中透析器破膜的預(yù)防與處理。透析中透析器破膜的預(yù)防與處理O。22十四、透析中體外循環(huán)凝血的預(yù)防與處理。透析中體外循環(huán)凝血的預(yù)防與處理。23十五、心腦血管并發(fā)癥的防治與管理。25十六、貧血的防治與管理的防治與管理。26十七、骨礦物質(zhì)代謝紊亂的防治與管理。37十八、高血壓的防治與管理。46十九、感染的防治與管理。55二十、營養(yǎng)不良的防治與管理。營養(yǎng)不良的防治與管理。56血液透析中低血壓的預(yù)防與治療 血液透析中低血壓的預(yù)防與治療 #血液透析中低血壓的防治應(yīng)以預(yù)防為主，包括積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，快速處理，適當(dāng)擴(kuò)容。預(yù)防血液透析中低血壓的分級方案：（一）一級方案控制鹽的攝入量 鈉鹽每

3、日控制在5g 以內(nèi)，除非有其他情況必須攝入更多的鈉鹽。評估血液透析過程中鈉制劑的應(yīng)用量，包括生理鹽水預(yù)沖量、透析治療期間生理鹽水沖洗量和高滲鹽水給予量、透析結(jié)束回血時生理鹽水使用量以及含鈉藥物使用量。改善患者營養(yǎng)狀態(tài) 增加熱量供給；糾正貧血；糾正低蛋白血癥等。血液透析中禁食。評估調(diào)整干體重干體重過低可導(dǎo)致透析中低血壓。對于透析中頻繁發(fā)生低血壓者應(yīng)重新評估干體重，推薦應(yīng)用生物電阻抗、超聲測量下腔靜脈等方法， 客觀評估患者的容量狀態(tài)。采用碳酸氫鹽透析液，避免醋酸鹽透析液。7透析室溫度 24C,透析液溫度設(shè)定為36.5 C以下。調(diào)整降壓藥物不同降壓藥物的血液透析清除率不同。對于透析前高血壓合并透析中

4、低血壓的患者，應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物，必須使用透析不能清除的降壓藥物時，可在透析日患者透析前暫停使用，透析后可以根據(jù)血壓情況追加使用。某些老年或合并糖尿病的患者，透析前高血壓合并透析中低血壓，可能與交感神經(jīng)反應(yīng)性不足相關(guān)，建議停用交感神經(jīng)阻斷劑，改用其他降壓藥物。 評估心功能特別是評估左心室收縮功能。合并心力衰竭的患者，可給予強(qiáng)心治療。治療導(dǎo)致低血壓的原發(fā)疾病，某些透析患者因合并心包積液、淀粉樣變性等疾病導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。（二）二級方案一級方案控制不佳時，應(yīng)當(dāng)采取下列措施：.1 嘗試個體化血容量監(jiān)測與反饋模式，有助于穩(wěn)定患者的有效循環(huán)血容量。2降低透析效率 調(diào)整血流量 200ml/min、

5、透析液流量350ml/min,降低透析 過程中溶質(zhì)的清除速率，從而避免血液滲透壓下降過快，導(dǎo)致血管再充盈不足。.3 逐漸降低透析液溫度，必要時可降至34，但需注意不良反應(yīng)。.4 改變透析方式 如可調(diào)鈉透析、序貫透析或血液濾過。選擇可調(diào)鈉透析和序貫透析時，應(yīng)在患者血鈉水平較高時進(jìn)行超濾治療，以清除患者體內(nèi)鈉量，有利于控制透析前高血壓。.5 延長透析時間和增加透析頻率。.6 采用 1.5mmol/L 或更高濃度鈣的透析液，高鈣透析液可以在一定程度上改善患者心肌收縮功能。但1.75mmol/L 鈣透析液，有增加血管鈣化及心血管事件的風(fēng)險，應(yīng)該盡量避免長期使用。（三）三級方案當(dāng)一、二級方案都無效時可以

6、：1鹽酸米多君 建議劑量2.5mg, 23次/d, 口服；并個體化調(diào)整劑量。但具有 增加心臟負(fù)擔(dān)、尿潴留等不良反應(yīng)。補充左旋卡尼丁透析患者普遍存在L- 左旋肉堿不足，部分透析中低血壓患者給予左旋卡尼丁 12g,每次透析結(jié)束前靜脈注射，可穩(wěn)定透析中血壓。但應(yīng) 注意該藥具有增加腦梗死患者的繼發(fā)性癲癇發(fā)病率的風(fēng)險。腹膜透析上述所有方案均不能有效控制透析中低血壓的患者可以考慮轉(zhuǎn)換為腹膜透析。（四）血液透析中低血壓發(fā)作時的治療1、調(diào)整患者體位普遍推薦采用特倫德倫伯臥位，但療效可能有限。2、停止超濾在血液透析中低血壓發(fā)作時應(yīng)該暫時停止超濾，有利于血管再充盈、恢復(fù)有效循環(huán)血容量。3、液體輸注在血液透析中低血

7、壓發(fā)作時，如果停止超濾與體位干預(yù)沒有改善的患者，應(yīng)快速輸注一定量的液體，迅速擴(kuò)張血容量，但過多的液體不利于患者達(dá)到干體重。（ 1 ）建議應(yīng)用高滲葡萄糖溶液、等滲/ 高滲鹽水。1） 50%|萄糖注射液40100ml,靜脈注射。2）生理鹽水或高張氯化鈉溶液、4燉5%a酸氫鈉100200ml,快速靜脈輸注。 并在后續(xù)透析過程中進(jìn)行超濾治療，以清除過多補充的鈉。但應(yīng)避免過量輸注液體導(dǎo)致急性左心衰竭。（ 2 ）輸注晶體液無效的患者可以考慮輸注膠體液。1） 20附露醇溶液100200ml，快速靜脈滴注。2羥乙基淀粉溶液：一次透析中應(yīng)用量不宜超過100ml,并且合并膿毒血癥和重 癥患者禁用。補充20%甘露醇

8、溶液或羥乙基淀粉溶液仍然無效的患者，可以考慮輸注人血白蛋白。4、上述治療無效的頑固性透析中低血壓的患者，必要時可以考慮給予多巴胺注射液2040mg緩慢靜脈注射。5、上述治療無效，可提前終止透析治療。防止血液透析中低血壓的工作流程一級防治方案.飲食管理(限鹽).改善患者營養(yǎng)狀態(tài).評估調(diào)整干體重.透析中禁食.采用碳酸氫鹽透析液.透析室溫度 24 C,透析液溫度設(shè)定為36.5 C.調(diào)整降壓藥物.評估心功能，必要時給予強(qiáng)心治療二級防治方案：適用于一級方案控制療效不理想的患者.嘗試個體化血容量監(jiān)測與反饋模式采用血容量監(jiān)測與反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng).降低透析效率 調(diào)整血流量 200ml/min、透析液流量 350ml

9、/min.逐漸降低透析液溫度，必要時可降至 34c.改變透析方式可選擇可調(diào)鈉透析、序貫透析或血液濾過.延長透析時間和/或增加透析頻率.采用1.5mmol/L或更高濃度鈣的透析液三級防治方案：適用于一、二級方案控制療效不理想的患者.試用鹽酸米多君.試用補充左旋卡尼丁.改為膜腹透析，適于上述方案均不能有效控制透析中低血壓患者透析中低血壓發(fā)作時的處置方案.特倫德倫伯臥位，但療效可能有限.停止超濾.輸注一定量晶體或膠體液體1)建議首先應(yīng)用高滲葡萄糖溶液或等滲或高滲鹽水2)對于輸注晶體液無效的患者可以考慮輸注膠體液4.上述治療無效的頑固性透析中低血壓，必要時可考慮多巴胺注射液靜脈注射治療導(dǎo)致低血壓的原發(fā)

10、疾病某些透析患者因合并心包積液、淀粉樣變性等疾病，持續(xù)性低血壓。針對該部分患 者，應(yīng)積極查找原發(fā)病因，并給予相應(yīng)治療透析中肌肉痙攣的預(yù)防與治療 透析中肌肉痙攣的預(yù)防與治療 #多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因 是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，包括快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù)）、50嫡

11、萄糖溶液或20%T露醇溶液，對 痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。預(yù)防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（ 1 ）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%；避免透析中超濾速度過快，盡量不超過0.35ml/（kg min）。（ 2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。（ 3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（ 4）鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。 # 透析中發(fā)生惡心和嘔吐的預(yù)防與治療積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常(

12、如高鈉血癥、高鈣血癥)等。處理對 低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。在 針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加 強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。預(yù)防針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。透析中頭痛的預(yù)防與治療 透析中頭痛的預(yù)防與治療 #積極尋找原因常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中血咖啡濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療（ 1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。（ 2 ）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。預(yù)防針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用

13、低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。透析中胸痛和背痛預(yù)防與治療 #透析中胸痛和背痛預(yù)防與治療 積極尋找原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎及透析器過敏等。治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。透析中皮膚瘙癢的預(yù)防與治療 透析中皮膚瘙癢的預(yù)防與治療 #是透析患者常見不適癥狀，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)

14、有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。治療 保障充分透析基礎(chǔ)上可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。也可聯(lián)用血液灌流治療。預(yù)防 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH 于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。透析中失衡綜合征的預(yù)防與治療 #透析中失衡綜合征的預(yù)防與治療 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙

15、甚至昏迷。病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中 ， 但多見于首次透析、 透前血肌酐和血尿素氮高、 快速清除毒素（如高效透析） 等情況。治療（ 1 ）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注4%碳酸氫鈉、10%氯化鈉或50%葡萄糖溶液， 并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（ 2）重者 （出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診 斷 ， 排

16、除腦卒中， 同時 予輸 注20%甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24h 內(nèi)好轉(zhuǎn)。預(yù)防 針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%Z內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速 度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23h內(nèi)）、應(yīng)用膜面積小的透析器等。維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對 預(yù)防有效。透析中透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）的預(yù)防與處理臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（

17、過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下：.A 型透析器反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10 000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取措施處理， 并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。緊 急 處 理） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。明確病因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等發(fā)生

18、變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷） 、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制齊1J （ angiotensin-converting enzyme inhibitor , ACEI） 應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A 型反應(yīng)。預(yù)防措施：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和血路管。2）選用蒸汽或丫射線消毒透析器和血路管。3)復(fù)用透析器。4)對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 ACEI。-2.B型反應(yīng) 常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100 透析例次。其發(fā)作程度

19、常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如 下。(1)明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì) 性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則 應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透 析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。(2)處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可， 常無須終止透析。(3)預(yù)防：復(fù)用透析器及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分 B型透析器反應(yīng)。A B型透析器反應(yīng)的臨床特征對比(表 11-2)。表11-2透析器反應(yīng)的臨床特征A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，5次/10 000透析例次35次/100透析例次發(fā)生時間多于透析

20、開始后5min內(nèi)，首的遲透析開始3060min至 30min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛麻疹、咳嗽、噴虬 流泊涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器原因不清，可能與補體激活有關(guān)復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等處理立即終止透析排除其他引起胸痛原因火閉血路管，丟棄管路和予對癥及支持治療透析器中血液吸氧嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析或腎上腺素藥物治療 需要時予心肺支持治療預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡預(yù)防避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和血路管透析前充分沖洗透析器和常于3060min后緩解換用合成膜透析器（生物相容性好的

21、透析器）復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用血路管 停用ACEI藥物換用其他類型透析器透析中心律失常的預(yù)防與處理 透析中心律失常的預(yù)防與處理 心律失常是血液透析患者常見并發(fā)癥，可以在透析間期或透析過程中發(fā)生，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一。透析患者常見心律失常類型包括房顫、室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯等。需要緊急處理的心律失常包括：快速型心律 失常：室上性心動過速、快速房顫、室性心動過速，室顫等；緩慢型心律 失常：二度II型以及三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩或頻發(fā)竇性停搏導(dǎo) 致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或阿-斯綜合征的患者。一、處理原則（一）透析間期心律失常明確心臟基礎(chǔ)疾病缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病

22、、心肌淀粉樣變及心臟瓣膜病等。查找病因與誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥。新發(fā)冠脈事件，尤其是心肌梗死。其他原因：包括頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入右心房過深；服用引起QT 間期延長的相關(guān)藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥物（伊曲康唑、氟康唑） 、西那卡塞、他克莫司、苯二氮zaozi 001 類藥物、米多君及抗抑郁藥物等。藥物治療對導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，應(yīng)立即處理病 因與誘因，盡快給予相應(yīng)藥物治療。 特殊治療電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常，應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)緊急血液透析治療?？焖傩穆墒С？赡軐?dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡快電復(fù)律，并

23、在心臟?？漆t(yī)師協(xié)助下開展其他治療。房室傳導(dǎo)阻滯二度II型以上、嚴(yán)重竇性心動過緩以及竇性停搏大于 3s 的患者可考慮安置心臟起搏器；頻發(fā)室性期前收縮藥物治療無效者可行射頻消融；多發(fā)短陣室性心動過速、心室顫動在藥物治療基礎(chǔ)上安置埋藏式心臟除顫儀等。（二）透析中心律失常盡 快明確心律失常類型及原因立即進(jìn)行心電圖檢查明確心律失常類型，給予心電血壓監(jiān)護(hù)。急檢血電解質(zhì)，血氣分析；疑似心肌梗死的患者，應(yīng)急檢肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物。常 見誘因及緊急處理高鉀血癥或伴有酸中毒患者，應(yīng)避免糾正酸中毒、降鉀過快，引發(fā)或加重心律失常。低鉀血癥或伴有低鈣血癥患者，應(yīng)避免使用低鉀、低鈣透析液以減少房顫或長Q-T 間期引發(fā)

24、室性心律失常和心搏驟停風(fēng)險。如已出現(xiàn)心律失常，首先通過透析管路或靜脈補充氯化鉀、氯化鈣或葡萄糖酸鈣。透前體重增長過多或容量超負(fù)荷的心衰患者，超濾速度不宜超過15ml/min ，可延長透析時間完成設(shè)定的超濾目標(biāo)。新發(fā)冠脈綜合征患者，根據(jù)患者血壓狀態(tài)給予口服或靜脈滴注硝酸甘油、口服抗血小板藥物，盡快停止透析或者改連續(xù)性腎替代治療， 轉(zhuǎn)?？浦委?。出現(xiàn)心搏驟停，立即終止透析，啟動心肺復(fù)蘇?？?心律失常藥物治療 經(jīng)上述處理后，心律失常未完全控制，可以 根據(jù)心律失常類型給予藥物處理。透析中溶血的預(yù)防與處理 透析中溶血的預(yù)防與處理 #表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原

25、因，并采取措施予以處置。明 確病因血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。透析液相關(guān)因素：如透析液鈉濃度過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。透析中錯誤輸血。處 理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍。嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 3. 預(yù)防透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因， 并及時處理。避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染等。透析中發(fā)熱的預(yù)防

26、與處理 透析中發(fā)熱的預(yù)防與處理 #透析中空氣栓塞 的預(yù)防與處理 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管等。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。明確原因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、血路管接口松開或脫落等，另有部分與血路管或透析器破損開裂等有關(guān)。預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血液透析操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。上機(jī)前嚴(yán)格檢查血路管和透析器有無破損。做好內(nèi)瘺穿刺針或深靜脈插管的固定，以及透析血路管之

27、間、血路管與透析器之間的連接。透析過程中密切觀察內(nèi)瘺穿刺針或中心靜脈導(dǎo)管、透析血路管連接 等有無松動或脫落。透析結(jié)束時嚴(yán)禁空氣回血。注意透析機(jī)空氣報警裝置的維護(hù)。透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12h內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。原因多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析血路管和透析器預(yù)沖不規(guī)范、透析液受污染等。透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液；或原有感染因透析而擴(kuò)散，引起發(fā)熱。其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。處理1)對于出現(xiàn)高熱患者，首

28、先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。2) 考慮細(xì)菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱原引起者 24h 內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)，并采用抗生素治療。( 3)考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防在透析操作、透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染。建議使用一次性使用透析器。 透析中體外循環(huán)凝血的預(yù)防與處理 透析前應(yīng)充分沖洗透析血路管和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。透析中透析器破膜的預(yù)防與處理緊 急處理一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析血路管的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán) 中血液。更

29、換新的透析器和透析血路管進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。尋 找原因透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。預(yù) 防透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。透析機(jī)漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗。原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：血流

30、速度過慢。（2）外周血Hb過高。超濾率過高。透析中輸注血液、血制品或脂肪乳劑。透析血管通路再循環(huán)過大。各種原因引起動靜脈壺氣泡增多、液面過高。處理輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體外循環(huán)凝血情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和血路管。重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)血路管和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。預(yù)防透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防 關(guān)鍵。加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降

31、低） 、血路管和透析器血液顏色變暗、透析器中空纖維凝血、血路管的動脈壺或靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)小凝血塊等。避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。避免透析時血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。（3）是否存在微炎癥狀態(tài)。 血液透析心腦血管并發(fā)癥 的防治與管理是透析患者死亡的首要因素。包括左室肥厚、缺血性心臟病、心力衰竭、外周血管病變、腦卒中等。發(fā)病危險因素 除傳統(tǒng)危險因素如高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥等外， 還包括貧血、 容量過負(fù)荷、 高同型半胱氨酸血癥、 骨礦物質(zhì)代謝紊亂、 氧化 應(yīng)激、 慢性炎癥、營養(yǎng)不良等尿毒癥

32、特有危險因素。防治 關(guān)鍵在于充分透析、控制發(fā)病危險因素及定期心血管疾病評估， 做到早發(fā)現(xiàn)早治療。其中充分透析、有效管理透析間期患者體重增長和血壓、糾正貧血和高磷血癥尤其關(guān)鍵。管理 定期評估心血管并發(fā)癥危險因素 包括至少每24周評估1次 干體重、容量控制和血壓控制情況，每月1次評估血Hbh血鈣和血磷、血 白蛋白水平，每13個月評估1次血脂和血同型半胱氨酸水平，每 3 個月評估1次血iPTH、hsCR麗Kt/V或UR噂。發(fā)現(xiàn)問題，及時干預(yù)。 定期心血管并發(fā)癥評估每612個月應(yīng)進(jìn)行心臟和重要血管等影像學(xué)評估，包括心臟和血管彩超、X線或CT等檢查。貧血的預(yù)防與治療貧血是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，

33、顯著增加心血管事件及死亡風(fēng)險，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生存。血液透析患者合并貧血的病因多樣，包括：內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素（erythropoietin , EPO缺乏；鐵缺乏；微炎癥狀態(tài)；尿毒癥毒素；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；透析不充分；血液透析失血；合并其他疾病引起的貧血。正確診斷血液透析患者貧血的病因，規(guī)范評估與監(jiān)測，合理使用抗貧血藥物治療，是血液透析患者貧血治療的重要內(nèi)容。一、血液透析患者貧血診斷、監(jiān)測與治療靶目標(biāo)（一）貧血診斷流程明確貧血是否存在海平面地區(qū)，年齡15 歲非妊娠女性血紅蛋白 （Hb）120g/L、妊娠女性Hb110g/L、男性Hb130g/L可診斷貧血。應(yīng)考慮患者年齡、

34、種族、居住地的海拔高度對Hb的影響。0.55歲兒童Hb 110g/L, 512 歲JL3g Hb 115g/L, 1215 歲兒童Hb200wg/L且TSAT 30%二、血液透析患者貧血的治療（ 一 ）ESAs 的應(yīng)用1. ESAs 治療方案 0 ESAs低反應(yīng)性的定義：皮下注射ESAs劑量達(dá)到每周 1）血液透析患者血紅蛋白應(yīng)在90100g/L時開始ESASB療，以避免其血紅蛋白降至90g/L 以下。2）血紅蛋白100g/L的部分血液透析患者應(yīng)個體化ESAs治療，以 改善其生活質(zhì)量。ESAs初始劑量：根據(jù)血紅蛋白濃度、體重和臨床情況 決定 ESAs 初始治療的劑量。目 前 國 內(nèi) ESAs 制

35、 劑 主要 為 重組 人紅 細(xì) 胞生 成素 （recombinant human erythropoietin , rHuEPO）, 以下 ESAs 均指rHuEPQ 通常情況下ESAs初始劑量應(yīng)為50100IU/kg , 每周 3 次； 或 10 000IU 每周1 次給藥，皮下或靜脈注射。ESAs 劑量調(diào)整根據(jù)血紅蛋白水平和血紅蛋白變化速度及血紅蛋白監(jiān)測頻率調(diào)整ESAs 劑量：D初始治療時血紅蛋白增長速度應(yīng)控制在每月1020g/L ,避免每月增長超過20g/L ;若每月血紅蛋白增長速度 10g/L , 應(yīng)將ESAs的劑J量每次增力口 20IU/kg，每周3次；或10 000IU ,每 2周

36、3次；若每月血紅蛋白增長速度）20g/L,應(yīng)減少ESAs劑量的25%50%2當(dāng)血紅蛋白達(dá)到115g/L時，應(yīng)將ESAs劑量減少25%當(dāng)血紅蛋白升高且接近130g/L 時， 應(yīng)暫停 ESAs 治療，每月監(jiān)測血紅蛋白，當(dāng)血紅蛋白開始下降時，應(yīng)將ESAs 劑量降低約 25%后重新給藥；當(dāng)血紅蛋白超過130g/L 時， 應(yīng)暫停 ESAs 治療。4） 用藥途徑：接受血液濾過或血液透析治療的患者，應(yīng)靜 脈或皮下注射給藥。2 ESAs低反應(yīng)性300IU/kg 或靜脈注射劑量達(dá)每周 500IU/kg 時，血紅蛋白仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值，稱為ESAs低反應(yīng)性。ESAs低反應(yīng)性的病因：鐵缺乏、感染和微炎癥是ES

37、As低反應(yīng)性常見原因，其他原因包括透析不充分、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性失血、溶血、維生素B12和葉酸缺乏、實體或血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓增生不良綜合征、血紅蛋白病、鋁中毒、甲狀腺功能減退、使用ACEI/ARB、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等。ESAs低反應(yīng)性的處理D針又t ESAs低反應(yīng)性的病因進(jìn)行治療。2治療ESAs低反應(yīng)的病因后，仍為ESAs低反應(yīng)性，應(yīng)個體化增加 ESAs 劑量，但 ESAs 最大劑量不應(yīng)超過初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計算）的 2 倍。. 紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（ pure red cell aplasia ， PRCA）0

38、PRCA勺診斷：當(dāng)ESAs治療超過8周并出現(xiàn)下述情況時，則應(yīng)懷疑PRCA但確診必須存在紅細(xì)胞生成素抗體陽性，且骨髓象提示紅系增生低下。1）血紅蛋白以510g/L/周的速度快速下降，或需要以12周的速度輸紅細(xì)胞以維持血紅蛋白水平。2）血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)小于10000/11。2 PRCA勺治療D疑似或確診PRCA的患者應(yīng)停止ESAs治療。2） 可嘗試免疫抑制劑治療。使用 ESAs 的注意事項5在ESAs治療前應(yīng)糾正引起貧血的可逆因素，如鐵缺乏、感染、微炎 癥狀態(tài)等。應(yīng)權(quán)衡 ESAs 治療的利弊風(fēng)險（ ESAs 治療減少輸血，糾正貧血癥狀 , 但增加卒中、血管通路失功、高血

39、壓等風(fēng)險）。既往患有惡性腫瘤或腦卒中的患者，尤其以治愈腫瘤為治療目標(biāo)的活動性腫瘤患者，應(yīng)用 ESAs 治療時需謹(jǐn)慎。 注意ESAs的不良反應(yīng)：高血壓、頭痛、皮膚瘙癢及皮疹、惡心嘔吐、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、血液透析血管通路血栓、眩暈及血栓栓塞性疾病等。（二）鐵劑的應(yīng)用鐵 劑的種類與給藥途徑鐵 劑 種 類 ： 常 用 鐵 劑 包 括 蔗 糖 鐵 （ ferric saccharate ）、葡萄糖醛酸鐵（ ferric gluconate ）、右旋糖 酐鐵（ ferric dextran ）等，蔗糖鐵最為安全，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。2） 給藥途徑：血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑；鐵狀態(tài)評估結(jié)果顯示缺

40、鐵不顯著的患者，也可口服補充鐵劑，包括硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵、富馬酸亞鐵等。鐵 劑治療方案鐵劑治療的適應(yīng)證：鐵劑治療時，首先需要權(quán)衡利弊（鐵劑可避免或減少輸血，減少ESAs 使用劑量和改善貧血癥狀，但可能會引起嚴(yán)重急性反應(yīng)等風(fēng)險）。 （2） 急性活動性感染時避免輸注靜脈鐵劑。 D對于未接受鐵劑或ESAs治療的患者，若TSATW 30方口 SF 500止g/L ,則可嘗試使用靜脈鐵劑治療。對于已接受 ESAs 治療但尚未接受鐵劑治療的患者，為了提高血紅蛋白水平或減少ESAs劑量，若TSAK 30%口 SF30彼SF 500 g/L時不應(yīng)常規(guī)靜脈補鐵，但 對于使用高劑量ESAs血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)者，可嘗

41、試靜脈鐵劑治 療。鐵劑治療方案D 口服補鐵：200mg/d, 13個月評估鐵狀態(tài)，未達(dá)目標(biāo) 值或口服不能耐受的患者，改用靜脈補鐵。2靜脈補鐵：周期性靜脈鐵劑治療：采用單次大劑量或 多次小劑量靜脈鐵劑的補充方式，每療程補充靜脈鐵劑總量為1000mg治療后若TSAT 30噴口 SF 50%口或SF 800止g/L ,應(yīng)停止靜脈鐵劑治療；3個月后重新評估鐵狀態(tài)， 若TSATK 50殂SF60kg體重）口服給藥，每周3次。羅沙司他劑量調(diào)整： 在起始治療階段，建議每2 周監(jiān)測 1 次 Hb 水平，隨后每4 周監(jiān)測1次Hb應(yīng)根據(jù)Hb水平對羅沙司他的劑量進(jìn)行調(diào)整。HIF-PHI 使用期間的監(jiān)測 初始治療時應(yīng)

42、每2 周監(jiān)測 1 次血紅蛋白，至其達(dá)到穩(wěn)定后，每4 周監(jiān)測 1 次血紅蛋白。并監(jiān)測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等鐵代謝參數(shù)。不良反應(yīng)與注意事項 目前 HIF-PHI 尚未在臨床廣泛應(yīng)用，HIF-PHI 長期應(yīng)用的安全性尚有待進(jìn)一步觀察和研究?；谀壳芭R床研究結(jié)果：羅沙司他常見的不良反應(yīng)包括：高血壓、高鉀血癥、上呼吸道感染、惡心、乏力、轉(zhuǎn)氨酶異常、頭暈、低血壓、肌肉痙攣等。妊娠期和哺乳期女性以及已知對羅沙司他活性成分或任何輔料過敏的患者禁用。對于重度肝功能受損的患者需權(quán)衡利弊使用羅沙司他。羅沙司他不應(yīng)與ESAs 同時使用。（四）輸血治療輸 血治療原則在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸

43、血反應(yīng)的風(fēng)險。2） 擬行器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險。輸 血適應(yīng)證急性貧血輸血指征合并急性出血時：難以控制的急性快速失血；預(yù)計失血量占血容量的25%- 30%寸，伴有低血容量癥狀；預(yù)計失血量占血容量的30%- 40% 伴有嚴(yán)重失血癥狀。伴有急性冠脈綜合征或心力衰竭時：急性冠脈綜合征和心力衰竭患者應(yīng)根據(jù)其癥狀決定是否需要輸血。(2)慢性貧血輸血指征：ESAs使用相對禁忌或ESAs治療 無效的患者出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀和體征時。(3)血液透析患者手術(shù)前：血紅蛋白 70g/L時；對貧血 耐受性差的高危患者(年齡65歲，合并心血管或呼吸道疾病患 者)，血紅蛋白

44、 80g/L時；當(dāng)血紅蛋白在70100g/L時應(yīng)根據(jù) 患者具體情況決定是否輸血。輸血的相關(guān)風(fēng)險包括發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)的急性肺損傷、枸櫞酸鹽中毒和高鉀血癥、移植物抗宿主病、病毒傳播等。骨礦物質(zhì)代謝紊亂的預(yù)防與治療慢性 腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 的 防治 ( chronic kidney disease-mineral and bone disorder , CKD-MBD是 CKD 弓I起的 系統(tǒng)性礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括： 鈣、磷、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone , PTF-I和維生素D等代謝異常；骨容量、骨轉(zhuǎn)化、礦物質(zhì)化、骨線性增長和強(qiáng)度異常；血管或其

45、他軟組織等異位鈣化。CKD-MB要透析患者最常見的并發(fā)癥之一， 幾乎所有的透析患者均并發(fā)不同程度的CKD-MBD) CKD-MBD&是 透析患者致殘和死亡的主要病因。一、血液透析患者慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的防治總則(一) 通過綜合評估血鈣、血磷和血PT- 水平?jīng)Q定透析患者CKD-MBD臺療.血液透析患者應(yīng)常規(guī)檢測血清25羥維生素D25 (OH D。對于合 并維生素D缺乏25 (OH D水平 50nmol/L。2.使用磷結(jié)合劑控制血磷在正?；蚪咏?水平，伴有高鈣血癥患者使用非含鈣磷結(jié)合劑。血鈣和血磷水平已經(jīng)控制正常或接近正常的患者，如出現(xiàn)全段甲狀旁腺激素（ iPTH） 水平持續(xù)升高或高水平

46、，給予活性維生素D及其類似物治療，控制PTH在較理想的范圍。經(jīng)活性維生素D 及其類似物治療， iPTH 水平仍難以控制的患者，可換用或聯(lián)合擬鈣劑治療。對于高鈣血癥、高磷血癥和高 iPTH 血癥三者并存的患者，首先給予擬鈣劑治療，同時控制鈣攝入，并用非含鈣的磷結(jié)合劑。6經(jīng)規(guī)范藥物治療后，血清iPTH 600pg/ml或已經(jīng)形成直徑1cm的甲狀旁腺結(jié)節(jié)或腺瘤的患者，或者血清 iPTH 50nmol/L。血鈣 8.4 10.0mg/dl (2.1 2.5mmol/L血磷水平控制在正常值范圍或接近正常值。i PTH水平控制在150300pg/ml。堿性磷酸酶80120IU/L。骨 密度正常或接近正常水

47、平。血 管鈣化總評分無明顯進(jìn)展。二、血液透析患者的血磷管理根據(jù)血磷水平?jīng)Q定治療方案：1血磷1.131.78mmol/L的患者，控制飲食磷的攝入，出現(xiàn)血磷持 續(xù)、進(jìn)行性升高時口服磷結(jié)合劑，盡可能控制血磷1.45mmol/L。2血磷1.78mmol/L的患者，控制飲食磷的攝入，口服磷結(jié)合劑，增加透析磷的清除。血液透析對磷的清除Kt/V 是評價血液透析對磷清除的重要指標(biāo)，充分透析是治療高磷血癥的基礎(chǔ)。血液透析清除磷的效果，取決于透析時間、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面積所決定） 以及透析頻次等。高通量透析與低通量透析清除磷的效果無明顯差別。 每次4h的血液透析約清除8001000mg磷，常規(guī)

48、透析 （每周3次、每次4h）難以有效控制高磷血癥時，采用每日透析或 者夜間長時透析，能增加磷的清除。磷結(jié)合劑的選擇原則優(yōu)選不含鈣且不含鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合劑需要隨餐服用，合并低鈣血癥患者選擇含鈣制劑，根據(jù)血磷水平?jīng)Q定使 用劑量，并定期復(fù)查。使用含鈣磷結(jié)合劑應(yīng)首先評估患者血鈣水平及鈣化情況，若患者合并高鈣血癥、動脈鈣化、異位鈣化、無動力性骨病或血清 iPTH 水平持續(xù)過低，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。使用含鈣磷結(jié)合劑的過程中嚴(yán)密監(jiān)測上述指標(biāo)變化， 每日攝入元素鈣總量不超過1500mg。含鋁磷結(jié)合劑使用不能超過4 周，兒童禁用。磷結(jié)合劑種類：含鈣磷結(jié)合劑主要包括：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡

49、萄糖酸鈣和酮酸鈣等；非含鈣磷結(jié)合劑主要包括：含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁和碳酸鋁） 、金屬磷結(jié)合劑（包括碳酸鑭、聚苯乙烯磺酸鑭、羥基氧化蔗糖鐵、枸櫞酸鐵和鎂鹽等） 、 和 不含金屬磷結(jié)合劑（包括司維拉姆和考來替蘭等） 。三、血液透析患者的維生素 D 及其類似物的選擇與應(yīng)用（一）透析患者維生素 D 應(yīng)用1維生素D缺乏選擇維生素D2或維生素D3,首選維生素D3,維持血清 25（OH D 50 nmol/L。2. 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（ secondary hyperparathyroidism ，SHPT治療 在控制血鈣和血磷水平正常的基礎(chǔ)上，對輕度 SHPK且iPTH水平處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，選擇無需

50、腎臟活化的活化維生素D阿法骨化醇、 骨化三醇、帕立骨化醇等）治療，選擇口服給藥方式治療。（2） 對 iPTH 水平進(jìn)行性上升，或持續(xù)高于 300pg/ml 的患者，建議選擇活性維生素 D 及其類似物間歇靜脈給藥治療；也可先使用間歇口服沖擊治療，療效欠佳時改用靜脈給藥。對于血鈣水平偏高或存在高鈣血癥風(fēng)險，或合并血管鈣化的患者，建議采用選擇性維生素受體激動劑治療。（二）活性維生素D 及其類似物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)1小劑量持續(xù)口服治療適用于輕度SHPK且iPTH水平處于穩(wěn)定控制狀態(tài)、或?qū)χ委熡辛己梅磻?yīng)患者，常規(guī)劑量：阿法骨化醇0.250.5區(qū)g/d ,骨化三醇0.250.5 g/d ,帕立骨化

51、醇1止g/d。如iPTH水平穩(wěn)定控制于目標(biāo)范圍內(nèi)，則以持續(xù)治療和定期監(jiān)測為主；如 iPTH 水平進(jìn)行性升高、或持續(xù)高于目標(biāo)范圍上限，則考慮轉(zhuǎn)為骨化三醇或帕立骨化醇等間歇靜脈給藥治療。間歇口服沖擊治療 小劑量持續(xù)口服治療無效或PTH 中重度升高的患者，也可采用間歇口服沖擊治療。骨化三醇12區(qū)g/次或阿法骨化醇24g/次，每周2次；帕立骨化醇24區(qū)g/次，每周3次。并依據(jù)PTH水平的變化調(diào)整活性維生素D的劑量。并建議使用大劑量規(guī)格制劑（帕立骨化醇2 g或4g、阿法骨 化醇1 w g規(guī)格），提高患者的依從性。間歇靜脈給藥治療 與口服制劑相比，活性維生素 D 靜脈給藥對鈣磷在胃腸道的吸收影響較小，可在

52、極短的時間內(nèi)達(dá)到藥物的峰濃度，與維生素 D 受體的結(jié)合效率更高。靜脈給藥治療的起始劑量：iPTH 3001000pg/ml,骨化三醇1 wg/次，每周3次；帕 立骨化醇5聞次,每周3次。iPTH 10001500pg/ml,骨化三012區(qū)g/次，每W3次；帕立骨化酉110wg/次，每周3次。iPTH 1500pg/ml,骨化三醇3 g/次，每周3次；帕立骨化 醇15/次，每周3次。在應(yīng)用過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、血磷和 iPTH 水平以及患者的不良反應(yīng)。劑量調(diào)整維生素 D 治療后，如 iPTH 水平不變或上升，或降幅小于基線水平的30%可增加阿法骨化醇 26g/周、骨化三醇13 wg/周，或帕立

53、 骨化醇515區(qū)g/周如iPTH水平降低至接近目標(biāo)范圍，則每12周減少阿法骨 化醇2區(qū)g、骨化三醇1區(qū)g,或帕立骨化醇5區(qū)g,以最小劑量維持 iPTH 在目標(biāo)范圍內(nèi)。間歇靜脈給藥治療：靜脈注射骨化三醇每周最大劑量不超過9區(qū)g；經(jīng)過6個月增加劑量治療后或治療劑量已達(dá)至2止g/周,如 iPTH水平仍A 600pg/ml , 或者iPTH水平較基線降低70%則考慮診斷為骨化三醇抵抗，建議更改為帕立骨化醇等選擇性維生素 D受體激動劑或擬鈣劑 （如西那卡塞） 治療，或聯(lián)合西那卡塞治療，如仍無明顯療效，考慮實施甲狀旁腺手術(shù)切除治療。帕立骨化醇單次最大劑量不超過15 wg,起始劑量治療6個月后，如iPTH水

54、平仍A600pg/ml ， 建議換用或聯(lián)合西那卡塞治療，如仍無顯著療效，考慮實施甲狀旁腺手術(shù)切除治 療。甲狀旁腺切除術(shù)后活性維生素 D 治療方案1）術(shù)后24周內(nèi)給骨化三醇24g/d 口服，糾正骨饑餓 所致的低鈣血癥和低磷血癥。2）術(shù)后患者血鈣水平A 2.1mmol/L,可逐漸減量骨化三醇和鈣劑；當(dāng)血鈣水平 2.6mmol/L,鈣劑/骨化三醇減半量或停 用。3）術(shù)后患者iPTH60pg/ml時，選擇先減量骨化三醇，再減量鈣 劑。（三）血液透析患者使用維生素 D 的主要不良反應(yīng)與處理主要不良反應(yīng)包括血鈣升高、血磷升高以及過度抑制iPTH 導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)運骨病、甚至無動力骨病的發(fā)生。血鈣水平持續(xù)升高、或

55、連續(xù)兩次檢測超過目標(biāo)范圍上限 啟動低 鈣飲食（食物中磷含量見附一表26-1 、附二表 26-2 、附三表 26-3 ） ，停用鈣劑及其他補鈣措施，控制透析患者的鈣攝入量1000mg/d;調(diào)整透析液車濃度，使用1.25 mmol/L的鈣濃度透析液，延長透析時間，提高透析充分性；停用含鈣磷結(jié)合劑，如血磷水平升高換用非含鈣磷結(jié)合劑；暫時停用活性維生素 D 及其類似物，換用西那卡塞；高鈣血癥糾正后，可考慮換用帕立骨化醇等選擇性維生素 D 受體激動劑。血磷持續(xù)升高、或發(fā)生高磷血癥 啟動低磷飲食，控制透析患者的磷攝入量為500800mg/d,盡量減少無機(jī)磷的攝入，包括食物添加劑、富含無機(jī)磷輔料的藥物，使用

56、磷結(jié)合劑，延長透析時間，提升透析充分性。如出現(xiàn) iPTH 水平大幅下降、或持續(xù)低于目標(biāo)范圍低限，應(yīng)減少甚至停止各種降低iPTH 的治療藥物，避免或減少低轉(zhuǎn)運骨病、甚至無動力骨病發(fā)生的風(fēng)險。四、血液透析患者擬鈣劑應(yīng)用多項臨床研究結(jié)果顯示，擬鈣劑 （西那卡塞）能顯著降低透析患者 iPTH 、 血鈣和血磷水平，提高 iPTH 、血鈣和血磷的控制達(dá)標(biāo)率，可使增生的甲狀旁腺體積縮小，減少甲狀旁腺切除手術(shù), 此外，擬鈣劑能抑制血管鈣化和減輕鈣化防御， 對鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的骨病、心力衰竭、心血管死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，起到抑制或延緩作用。（一）適應(yīng)證是治療慢性腎衰竭SHPT 的一線用藥，尤其適合伴發(fā)高鈣血癥、合并

57、明顯血管鈣化，或使用活性維生素 D 治療效果不佳的患者。（二）禁忌證對本藥成分有過敏史的患者、嚴(yán)重低鈣血癥等。（三）治療方案.確定患者無低血鈣，通常血鈣 9.0mg/dL （2.2mmol/L）才開始使 用。.初始治療 西那卡塞25mg,每日1次，隨餐或餐后立即口服。藥品需整片吞服，不建議切分后服用。建議每天同一時間段服用，為減輕胃腸道反應(yīng)推薦下午或夜間服藥。. 臨 床監(jiān)測給藥初期及劑量調(diào)整階段約 3 個月，在此階段應(yīng)密切觀察患者的癥狀和反應(yīng)，一般每周檢測1次血鈣，每14周檢SU 1次iPTH。進(jìn)入維持治療期后，每2周檢SM次血滯丐，每M檢測1次iPTH。血清白蛋白40g/L時，采用校正血清鈣

58、作為觀察指標(biāo)。 4. 劑量調(diào)量（1）西那卡塞治療期間應(yīng)維持校正血清鈣在2.1 2.5mmol/L,血清 鈣濃度2.1mmol/L時，需補充鈣劑或使用維生素D制劑，或酌情減少西那卡塞劑量； 血清鈣濃度 1.9mmol/L時，暫停止使用西那卡塞，補充鈣劑或使用維生素 D 制劑治療，并且至少每周檢測 1 次血鈣，直至血清鈣濃度恢復(fù)正常。血清鈣濃度恢復(fù) 正常后可考慮重新西那卡塞治療，給藥劑量應(yīng)從停藥前劑量或減少25m洲臺 如患者血清iPTH水平未才5制在150300pg/ml,則在密切監(jiān)測 iPTH 和血清 鈣、磷 水平 的基 礎(chǔ)上 ，逐漸 遞增 西那 卡塞 劑量至75mg/a增量調(diào)整間期不少于3周，

59、每次增量25mg如果西那卡塞治療后iPTH未明顯下降，且血磷1.78 mmol/L和血鈣2.5mmol/L ，可以聯(lián)合活性維生素 D 及其類似物治療。西那卡塞最大劑量為 100mg/d。 最大劑量使用 2 個月 iPTH 仍無顯著下降，考慮 治療無效。（四）西那卡塞使用注意事項低鈣血癥患者應(yīng)在補充鈣劑和維生素D制劑治療后，血鈣9.0mg/dL2.2mmol/L ）再開始使用。具 有癲癇發(fā)作風(fēng)險或癲癇既往史、肝功能異常、消化道出血或消化道潰瘍既往史的患者謹(jǐn)慎使用。西 那卡塞使用過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鈣和血清iPTH ，避免低鈣血癥發(fā)生以及血清iPTH 的過度降低。高血壓的預(yù)防與治療一、血液透析患者

60、高血壓的分類與定義高血壓是血液透析患者最常見的重要并發(fā)癥。血液透析患者高血壓包括： 透析高血壓：透析過程中平均動脈壓較透析前升高15mmHg以上；透析間期高血壓：非透析日血壓符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（居家自測 血壓連續(xù)6個非透析日早 晨和夜間平均 B2135/85mmHg動態(tài)監(jiān)測血 壓非透析日24h平均 B2130/80mmHg,非透析 日診室BP 140/90mmH g二、血液透析患者高血壓的主要病因和危險因素殘 腎功能喪失和鈉鹽攝入過多等引起的水鈉潴留，導(dǎo)致容量負(fù)荷 過重。腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。交 感神經(jīng)興奮。氧 化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)。甲 狀旁腺功能亢進(jìn)。睡 眠障礙。藥 物影響