腸梗阻的診療

1、腸梗阻的診療定義： 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時(shí) 稱之腸梗阻，是外科常見的急腹癥之一。腸道的功能病因與分類 一按原因分： 1.機(jī)械性腸梗阻-最常見腸管本身病變 先天性（閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）炎癥性（crohn病、細(xì)菌性或放射性小腸炎）腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)、良性及惡性腫瘤） 腸套疊 創(chuàng)傷腸管內(nèi)異物阻塞 膽石 糞便 或 腸內(nèi)異物 寄生蟲腸管外病變 疝 粘連 扭轉(zhuǎn) 腫塊壓迫 2.動(dòng)力性腸梗阻 麻痹性 痙攣性 腸段神經(jīng)缺（巨結(jié)腸病） 3.血運(yùn)性腸梗阻 動(dòng)脈或靜脈栓塞 二按腸壁血運(yùn)有無障礙分： 單純性腸梗阻：只有梗阻，無血運(yùn)障礙 絞窄性腸梗阻: 梗阻伴有腸管血運(yùn)障礙三按發(fā)生的部位分： 高位腸梗阻 空

2、腸 低位腸梗阻 回腸 結(jié)腸四按梗阻的程度分： 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 五. 按發(fā)展過程的快慢分: 急性腸梗阻 慢性腸梗阻 粘連帶壓迫嵌頓疝機(jī) 械 性 腸 梗 阻炎癥腸壁腫瘤蛔蟲阻塞腸套疊腸套疊臨床上有三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部包塊。X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈 簧”狀腸扭轉(zhuǎn)鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，尖端呈“鳥嘴”形。腹部平片可見極度擴(kuò)張的“馬蹄鐵”狀乙狀結(jié)腸腸袢。動(dòng)力性腸梗阻凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行麻痹性痙攣性腸段神經(jīng)缺如(先天性巨結(jié)腸病)麻痹性腸梗阻 亦稱無動(dòng)力性腸麻痹，是因各種原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡、腸道局部

3、神經(jīng)傳導(dǎo)、腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動(dòng)消失不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。與機(jī)械性腸梗阻進(jìn)行區(qū)別麻痹性腸梗阻是由于神經(jīng)、體液、或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹機(jī)械性腸梗阻是腸道由于腫瘤、異物、干燥的糞便、息肉、腸套疊、手術(shù)后粘連等等原因引起的腸道阻塞不能正常收縮，致使腸道不能正常蠕動(dòng)、腸腔擴(kuò)大，腸內(nèi)容物不能排出，腸道菌群失調(diào)、腸道氣體和液體淤滯，進(jìn)而引起身體水電解質(zhì)平衡紊亂，產(chǎn)生一系列病理癥狀先天性巨結(jié)腸病由于腸壁肌層及黏膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全缺如或減少使病變腸段失去蠕動(dòng)功能經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，形成一種功能性腸梗阻天長(zhǎng)日久，梗阻部位的上段結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁增厚巨結(jié)腸大腦萎縮、脊髓損傷、帕金森病 、習(xí)

4、慣性便秘病理生理 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腸腔積氣積液、擴(kuò)張 腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙 腸管壁壞死 穿孔 急性腹膜炎 全身性病理生理變化 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 感染和毒血癥 呼吸、循環(huán)功能障礙 休克臨床表現(xiàn)癥狀 （痛、吐、脹、閉） 腹痛 嘔吐：常為反射性 腹脹 停止排氣排便體征 表現(xiàn)為腹部及全身兩方面腹痛單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時(shí)腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛麻痹性腸梗阻腹痛不明顯結(jié)腸梗阻一般為脹痛嘔吐嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物

5、為食物或胃液高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁低位小腸梗阻，靜止期可維持12天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物結(jié)腸梗阻，嘔吐少見（回盲瓣關(guān)閉的作用） 腹脹腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著，但不伴有腸型結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且不對(duì)稱排氣、排便停止在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體

6、或果醬樣便 。診斷依據(jù)影像學(xué)檢查處理原則解除梗阻、糾正全身性生理紊亂基礎(chǔ)治療 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 防治感染和中毒 解除梗阻 非手術(shù)治療：液體療法、灌腸療法 手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）單純性粘連性腸梗阻。（2）動(dòng)力性腸梗阻。（3）蛔蟲團(tuán)、糞便堵塞所致的腸梗阻。（4）腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、 腸套疊早期。（5）在治療期間，需嚴(yán)密觀察，如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或反有加重，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸中醫(yī)中藥：針灸療法 、生油療法 、中藥治療 手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）絞窄性腸梗阻。（2）有腹膜刺激征或彌漫性腹膜

7、炎征象的各型腸梗阻。（3）應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)68小時(shí)觀察，病情不見好轉(zhuǎn)，或腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者。（4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。手術(shù)時(shí)機(jī)把握適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。若手術(shù)過早常使本來應(yīng)當(dāng)采用保守療法即可治愈的病人遭受不必要的手術(shù)打擊；手術(shù)過晚則造成腸血運(yùn)障礙，甚至腸壞死，令行腸切除術(shù)的機(jī)會(huì)明顯增加。因此，要求臨床醫(yī)師要抓住適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，在腸管絞窄壞死前予以手術(shù)。對(duì)于絞窄性或絞窄性可能性很大的腸梗阻，一般經(jīng)短期術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)足血容量后盡早手術(shù)；但若伴有休克，則需待休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)比較安全，而休克一時(shí)難以糾正，則一

8、邊抗休克，一邊手術(shù)，只有將壞死腸段切除，休克才會(huì)好轉(zhuǎn)。對(duì)于單純性機(jī)械性腸梗阻，若其梗阻原因不能為非手術(shù)解除者，亦宜經(jīng)短時(shí)期準(zhǔn)備后盡早手術(shù)。（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科 陳正煊）手術(shù)方法1.解決引起梗阻的原因：如粘連松解術(shù)、腸切開 取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。 2.腸切除腸吻合術(shù)： 如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。3.短路手術(shù)： 當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡(jiǎn)單解除，又不能切除時(shí)，如晚期腫瘤已浸潤(rùn)固定，或腸粘連成團(tuán)與周圍組織愈著，則可作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢的短路吻合術(shù)。 4.腸造口或腸外置術(shù)： 如病人情況極嚴(yán)重，或局部病變所限，不能耐受和進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)，

9、可用這類術(shù)式解除梗阻。5、外固定術(shù)1937年Noble創(chuàng)用小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術(shù)（漿膜固定排列術(shù)，Noble縫合排列術(shù)）。1960年Child 在分離粘連、排列腸曲后, 在小腸漿肌層及小腸系膜經(jīng)外縫合固定（系膜固定排列術(shù)，Child縫合排列術(shù)）,此法優(yōu)于Noble 的小腸排列縫合腸漿肌層之外固定術(shù), 使腸梗阻復(fù)發(fā)率低。6.小腸內(nèi)置管排列術(shù) White于1956 年提出了小腸內(nèi)置管排列術(shù)(intestinal Intubation plicaton , IIP)的概念1968年由Baker將其改良和完善。該手術(shù)原是利用M-A管作為腸內(nèi)支撐管，經(jīng)順行或逆行法插入小腸內(nèi)，并將腸袢作盤狀排列。

10、由于支撐管橡膠的彈力作用，其轉(zhuǎn)角處可形成較大的半弧狀，避免了銳角的形成。 （1）順行置管法（Baker內(nèi)固定術(shù)） （2）逆行置管法 （3）順行逆行雙管同時(shí)置管法腫瘤性腸梗阻患者一般情況較好，符合一期手術(shù)條件者，可行一期根治性切除、近遠(yuǎn)端腸管吻合術(shù)，但術(shù)中必須進(jìn)行有效減壓和腸道清潔灌洗，保證吻合口血供良好，無張力；若經(jīng)一期根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠(yuǎn)端腸腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉遠(yuǎn)端腸管，結(jié)腸近端造口，待患者身體恢復(fù)后再行二期手術(shù)恢復(fù)腸道的連續(xù)性；若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉(zhuǎn)移無根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或短路手術(shù)。粘連性腸梗阻特別是

11、腹腔手術(shù)后早期炎癥性腸梗阻成為術(shù)后常見并發(fā)癥之一，應(yīng)引起重視。術(shù)后炎癥性腸梗阻臨床上常具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后1個(gè)月內(nèi))，大多為腹腔內(nèi)炎癥粘連所引起；癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕，梗阻癥狀、體征雖十分典型但較少發(fā)生絞窄；x線攝片可見多個(gè)液氣平面，腹部cT掃描可見腸壁增厚，腸袢成團(tuán)，腸腔內(nèi)無顯影劑等；非手術(shù)療法大多有效，但時(shí)間往往較長(zhǎng)。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻多為單純性梗阻，若無腸絞窄表現(xiàn)，首先應(yīng)采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療時(shí)，可每日加用奧曲肽(善寧)06 mg持續(xù)靜脈滴注，以減少消化液分泌，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，該藥還可通過抑制血少板激活因子的活性而減輕毛細(xì)血管外滲和全身內(nèi)毒素

12、血癥，并可改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)。手術(shù)多能解除梗阻，但較保守治療并發(fā)癥多，術(shù)后可能會(huì)再度出現(xiàn)粘連性腸梗阻，少數(shù)患者可因并發(fā)癥死亡。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)治療方法也在不斷地豐富和改進(jìn)，即可在腹腔鏡下離斷造成梗阻的粘連帶，但有廣泛粘連與腹脹的患者不宜使用。假性腸梗阻假性腸梗阻是一種腸道動(dòng)力障礙所引起的腸梗阻，它具有機(jī)械性腸梗阻的癥狀和體征，但無機(jī)械性腸梗阻的原因，病變可發(fā)生在一段小腸或結(jié)腸，也可累及全部腸道。結(jié)腸的急性假性腸梗阻又稱Ogilvie綜合征。假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中(如肺炎、糖尿病、尿毒癥、急性胰腺炎、腸道手術(shù)后和創(chuàng)傷后恢復(fù)期等)，這些疾病可能影響空腔臟器的平滑肌運(yùn)動(dòng)，從而繼發(fā)假性腸梗阻臨床上假性腸梗阻往往具有以下兩個(gè)特點(diǎn)：有腸梗阻的癥狀和體征，一般腹脹比腹痛嚴(yán)重；腹部平片證實(shí)有腸梗阻存在，但與機(jī)械性腸梗阻鑒別困難，經(jīng)胃管小腸低張?jiān)煊坝需b別診斷價(jià)值。機(jī)械性腸梗阻時(shí)低張?jiān)煊皠┑竭_(dá)梗阻近端的時(shí)間不超過1 h，但假性腸梗阻一般在4 h以上。假性腸梗阻假性腸梗阻的治療，原則上以非手術(shù)治療為主，急性痙攣性假性腸梗阻經(jīng)胃腸