肌肉松弛藥物的合理應(yīng)用三

1、肌肉松弛藥物的合理應(yīng)用三肌松藥的分類非去極化肌松藥1如：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、順阿曲庫(kù)銨等去極化肌松藥2如：琥珀膽堿根據(jù)受體結(jié)合方式分類：肌松藥的分類根據(jù)作用時(shí)間分類分類超短時(shí)效類中時(shí)效類長(zhǎng)時(shí)效類作用時(shí)間8min以內(nèi)2030min50min肌松藥琥珀膽堿阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨筒箭毒堿潘庫(kù)溴銨肌松藥的作用機(jī)理神經(jīng)肌肉接頭肌張力下降臨床表現(xiàn) 骨胳肌松弛作用機(jī)理肌松藥終板區(qū)電生理變化臨床應(yīng)用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇： 氣管插管常用的肌松藥劑量是23倍ED95 2倍ED95的起效時(shí)間是： 1min以內(nèi)起效 琥珀膽堿 12min起效 羅庫(kù)溴銨 23min起效 維庫(kù)

2、溴銨 阿曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨 注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加肌松藥劑量及作用時(shí)間藥名ED95（mg/kg）插管劑量（mg/kg）顯效時(shí)間（min）強(qiáng)度恢復(fù)指數(shù)（2575）min5琥珀膽堿0.2510.510231筒箭毒堿0.510.50.635730-601阿曲庫(kù)銨0.250.40.61.52.5410-20順式阿曲庫(kù)銨0.050.150.2341210-150.2潘庫(kù)溴銨0.070.080.135130-600.4維庫(kù)溴銨0.060.10.12230.910-20羅庫(kù)溴銨0.350.61.011.5610-20肌松藥心血管效應(yīng)藥名體血管阻力心排血量血壓心率組胺

3、釋放筒箭毒堿+阿曲庫(kù)銨 0+順式阿曲庫(kù)銨 0潘庫(kù)溴銨0維庫(kù)溴銨 0羅庫(kù)溴銨 0幾種非去極化肌松藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響追加肌松藥的原則肌松藥的使用 手術(shù)種類，時(shí)間的長(zhǎng)短。肌松藥安全劑量范圍很大！危害大！認(rèn)識(shí)肌松藥，合理使用肌松藥！肌松藥的使用肌松藥的使用1靜注誘導(dǎo)藥物12ED95肌松藥2靜注誘導(dǎo)藥物2-3ED95肌松藥全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量置入喉罩氣管插管氣管插管 ： 順阿曲庫(kù)銨可將劑量增加到4-6 ED95肌松藥的使用全麻期間肌松藥維持劑量：1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。2、非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/2-1/3。3、持續(xù)靜脈

4、注射：羅庫(kù)溴銨812ug/kg/min、阿曲庫(kù)銨612ug/kg/min、順阿曲庫(kù)銨12ug/kg/min。注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械對(duì)抗時(shí)才考慮應(yīng)用肌松藥的使用12ICU患者應(yīng)用肌松藥的情況肌松藥的使用ICU患者應(yīng)用肌松藥的注意1、ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注。2、當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大。3、長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性。4、不宜一開(kāi)始采用持續(xù)靜注。5、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后才給藥。肌松藥的使用影響ED95的主要因素女性比男性維庫(kù)溴銨降低3

5、0%左右肌松藥的相互作用去極化與非去極化肌松藥的相互作用肌松藥的相互作用兩種非去極化肌松藥的相互作用肌松藥的相互作用有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。.肌松藥物的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂增強(qiáng)肌松藥的作用。注：上述藥物或病理生理狀況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量。肌松藥的相互使用1有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿。2能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷拮抗肌松藥效應(yīng)注：上述情況應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量。肌松藥特殊病人的使用特殊病人麻醉！應(yīng)用肌松藥！注意事項(xiàng)！肌

6、松藥特殊病人的使用1肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過(guò)胎盤(pán)屏障2應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥3建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫(kù)銨維持剖宮產(chǎn)病人：特殊病人的肌松藥選擇肌松藥特殊病人的使用脊髓損傷、脊髓型肌萎縮等神經(jīng)肌肉疾?。禾厥獠∪说募∷伤庍x擇琥珀膽堿致死性高血鉀癥神經(jīng)肌肉疾病：神經(jīng)原性疾病和肌源性疾病主要病理改變多發(fā)生于神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)危及生命肌松藥特殊病人的使用肝腎功能衰竭：特殊病人的肌松藥選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨消除半衰期腎功能障礙水鈉儲(chǔ)留細(xì)胞外液 分布容積 起效慢超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇

7、順式阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除肌松藥特殊病人的使用特殊病人的肌松藥選擇強(qiáng)制性肌肉不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥。急性感染性神經(jīng)炎對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增加。重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10-1/2。肌松藥的殘余作用1234舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無(wú)力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降低血氧癥高碳酸血癥咳嗽無(wú)力，氣道分泌物無(wú)法排出 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)低氧性通氣反應(yīng)的

8、代償能力肌松藥作用消褪殘余阻滯作用的危害肌松藥的殘余作用發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因1 長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)2 個(gè)體差異3 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡4 同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物5 肝腎功能減退6 神經(jīng)肌肉疾病肌松藥的殘余使用臨床征象和其他評(píng)估指標(biāo)肌松藥殘余阻滯作用的評(píng)估-20cmH2O VC減少66 握力0-25cmH2O 氣道功能未恢 復(fù)常態(tài) 呼吸肌嚴(yán)重乏 力 必須進(jìn)行呼吸 支持 -43cmH2O 恢復(fù)吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增強(qiáng)TV（潮氣量）為67ml/kgVC（肺活量）為基礎(chǔ)值的50%70%臨床能接受的最低限度不能保證患者安全呼 吸 狀

9、 態(tài)最大吸氣負(fù)壓（MIP）肌松藥的殘余使用可靠臨床指標(biāo)有力咬住壓舌板頭持續(xù)抬起5s最大吸氣負(fù)壓-43cmH2O握力達(dá)基礎(chǔ)值80 以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松殘余消除肌松藥的拮抗術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見(jiàn)肌松藥效應(yīng)拮抗重要性使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率肌松藥作用拮抗方法必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效；反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。改善患者全身情況；必要時(shí)可輸注新鮮血漿。去極化肌松藥效應(yīng)終止方法123非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸恢復(fù)但微弱

10、TOF：T1恢復(fù)基礎(chǔ)值的20或T3、T4出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈0.040.07mg/kg，最大劑量5mg,起效時(shí)間7min,達(dá)峰時(shí)間710min阿托品的用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時(shí)間2min,達(dá)峰時(shí)間5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效應(yīng)阿托品禁忌嬰幼兒/老年人腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄阿托品使用禁忌潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大新斯的明禁忌禁忌孕婦、心律失常心肌缺血，瓣膜狹窄，心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘，機(jī)械性腸梗阻，尿路感染，尿道梗阻肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)注意預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥不良反應(yīng)充分了解肌松藥藥理作用及影響因素以及藥理相互

11、作用的影響術(shù)畢行呼吸支持直至肌松藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人禁止應(yīng)用肌松藥嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用術(shù)畢常規(guī)對(duì)肌松藥作用拮抗順阿曲庫(kù)銨(Cisatracurium)1 化學(xué)名稱: (1R,2R)-2-2五亞甲雙(氧碳基乙烯)- (1,2,3,4-四氫 6,7-二甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽2 分子式: C65H82N2O18S23 分子量: 1243.494 阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體之一(約占15%)5 中時(shí)效非去極化芐異喹啉類肌松藥順阿曲庫(kù)銨特點(diǎn)藥代學(xué)特征-Hofmann消除消除速率與劑量無(wú)關(guān)沒(méi)有組胺釋放作用消除速率為非器官依賴性在不同