慢性阻塞性肺疾病COPD分級(jí)和規(guī)范化治療

1、 .wd. .wd. .wd.慢性阻塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)一COPD嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)表1。表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分 級(jí)臨床特征級(jí)輕度 FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 伴或不伴有慢性病癥咳嗽，咳痰 級(jí)中度 FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 常伴有慢性病癥咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難級(jí)重度 FEV1/FVC70% 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 多伴有慢性病癥咳嗽，咳痰，呼吸困難，反復(fù)出現(xiàn)急性加重級(jí)極重度 FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值 伴慢性

2、呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭二COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥較輕。2.急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日常基礎(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療一穩(wěn)定期治療。1.教育與管理。 教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并防止暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)展性下降。 囑患者盡量防止或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)

3、院就診。2.藥物治療。1支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD病癥的重要治療藥物，主要包括2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級(jí)COPD患者，按需使用，以緩解病癥；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和減輕病癥，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反響。12受體沖動(dòng)劑：短效2受體沖動(dòng)劑SABA主要有沙丁胺醇Salbutamol、特布他林 Terbutaline等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每次100-200g1-2噴，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8-12噴；長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑LABA

4、主要有沙美特羅Salmeterol、福莫特羅Arformoterol等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。2抗膽堿藥：短效抗膽堿藥SAMA主要有異丙托溴銨Ipratropium bromide定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80g，每日3-4次；長(zhǎng)效抗膽堿藥LAMA主要有噻托溴銨Tiotropium bromide，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18g，每日1次。3甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿Aminophylline，常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿Theophylline SR，常用劑量為每次

5、200-300mg，每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。2糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈

6、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。3其他藥物。1祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，防止流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年齡超過(guò)65歲及雖低于此年齡但FEV140預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥物治療。1氧療。長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善

7、患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療LTOT。1氧療指征具有以下任何一項(xiàng)：靜息時(shí)，PaO255mmHg或SaO288%，有或無(wú)高碳酸血癥。56mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞壓積55%；肺動(dòng)脈高壓平均肺動(dòng)脈壓25mmHg；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，到達(dá)PaO260mmHg和或使SaO2升至90%以上。2康復(fù)治療。康復(fù)治療適用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌

8、鍛煉，如步行、踏車(chē)、腹式呼吸鍛煉等；科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持與加強(qiáng)安康教育亦為康復(fù)治療的重要方面。3外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見(jiàn)相關(guān)指南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療見(jiàn)表2。表2穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案I級(jí)輕度 II級(jí)中度 III級(jí)重度 IV級(jí)極重度防止危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體沖動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管舒張劑指長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入

9、型支氣管舒張劑治療。二急性加重期治療。1.確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。局部患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以防止、去除或控制。2.COPD急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。與患者急性加重前病史、病癥、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)展比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。1肺功能測(cè)定：FEV11L提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。2動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并

10、給予呼吸支持治療。假設(shè)有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房MICU或RICU。3胸部影像學(xué)、心電圖ECG檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似病癥的疾病。假設(shè)出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情況，要警覺(jué)肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動(dòng)脈造影CTPA等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和或肥厚的診斷。4其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。3.COPD急性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意

11、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。1支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門(mén)診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。假設(shè)未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。2糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV150預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。3抗菌藥物：COPD病癥加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情

12、嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物見(jiàn)表3。4.COPD急性加重的住院治療。1住院治療的指征：1病癥明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3新近發(fā)生的心律失常；4有嚴(yán)重的伴隨疾?。?初始治療方案失?。?高齡；7診斷不明確；8院外治療效果欠佳。2收住ICU的指征：1嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反響不佳；2出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥PaO270mmHg和或嚴(yán)重呼吸性酸中毒PH60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO290。應(yīng)予控制性低濃度氧療，防止PaO2驟

13、然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時(shí)，除上述常見(jiàn)致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌別離或定植等。根據(jù)

14、可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞?jiàn)表3。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表3 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病 情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林克拉維酸等、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等、第1代或第2代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢克洛等、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素頭

15、孢呋辛等、氟喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等、第三代頭孢菌素頭孢曲松、頭孢噻肟等重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類環(huán)丙沙星等4支氣管舒張劑。短效2受體沖動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。假設(shè)效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物異丙托溴銨，噻托溴銨等。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警覺(jué)心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重

16、住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以防止血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD 患者長(zhǎng)

17、期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反響，引起心律失常。8血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱，假設(shè)無(wú)條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及

18、蘇醒狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米可拉明、山梗菜堿洛貝林和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。11機(jī)械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以到達(dá)滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證至少符合下述中的2項(xiàng)為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾

19、運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒pH7.30-7.35和高碳酸血癥PaCO2 45-60mmHg；呼吸頻率25次/min。禁忌證符合下述條件之一為呼吸抑制或停頓；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者；易誤吸者吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)展性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸頻率35次/min；危及生命的低氧血癥PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒pH