MRI海馬定量測量在海馬硬化評價中的應(yīng)用現(xiàn)狀知識分享

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。MRI海馬定量測量在海馬硬化評價中的應(yīng)用現(xiàn)狀-MRI海馬定量測量在海馬硬化評價中的應(yīng)用現(xiàn)狀海馬硬化（HS）是對抗癲癇藥物不敏感的部分性發(fā)作的最常見原因，但外科手術(shù)卻常常收效。通過前顳葉切除術(shù)，約三分之二的HS可免于發(fā)作。HS的病理基礎(chǔ)主要是海馬內(nèi)神經(jīng)元喪失和膠質(zhì)細(xì)胞增生，其中以CA1、CA3、CA4區(qū)為明顯，而CA2、齒狀回相對較輕，但嚴(yán)重時也可受累，甚至累及海馬周邊的顳葉結(jié)構(gòu)。正由于HS常累及海馬外結(jié)構(gòu)，所以有時也稱為近中顳葉硬化（MTS）。MRI研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，且海馬外結(jié)構(gòu)的萎縮程度與海馬萎縮程

2、度成正比，表明兩者很可能是同一病理基礎(chǔ)的共同結(jié)果1,2。在MRI時代以前，HS幾乎不可能在術(shù)前得到診斷，MRI技術(shù)的發(fā)展，尤其是進(jìn)入20世紀(jì)90年代，HS能較可靠地在術(shù)前得到診斷。HS在MRI上的征象主要是基于兩點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，即海馬萎縮和T2WI上海馬信號增高，其發(fā)生率分別為62%-97%3-6和84%-100%3-5,7,8。但兩種征象就其本身而言都是非特異性的。阿爾茨海默病（Alzheimersdisease,AD）、海馬外癲癇，有時甚至吸毒、酗酒等都可引起一定程度的海馬萎縮。而T2WI上信號增高也可出現(xiàn)于其它情況，如感染性病變、腫瘤等，(3)有些甚至病理檢查無明顯異常。這可能與癲癇發(fā)作所致的臨

3、時海馬水腫或藥物影響等原因有關(guān)。此外還有顳角擴(kuò)大、側(cè)白質(zhì)萎縮、顳葉灰白質(zhì)分界不清等征象，但這些征象并非HS的特異征象，僅能作為輔助征象，可在一定程度上提高對HS的診斷特異性和準(zhǔn)確性3,5。需要強(qiáng)調(diào)的是，為了能可靠、準(zhǔn)確地在MRI上診斷HS，必須應(yīng)用一系列特定的序列進(jìn)行掃描已獲得符合診斷要求的圖像。這些序列包括：軸位（最好與海馬長軸相平行）SE序列T1WI、T2WI，與海馬長軸垂直的斜冠狀位薄層3D-梯度回波序列T1WI及SE序列T2WI，F(xiàn)LAIR序列有時也有幫助。國際神經(jīng)影像學(xué)委員會專門就此作了一個推薦方案9。對常規(guī)序列掃描與特定序列掃描在HS診斷上的比較顯示了兩者有極大的區(qū)別10,11。H

4、S在MRI上的兩個主要征象都能進(jìn)行定量測量，即海馬體積（HCV）測量和海馬T2弛豫時間（HCT2）測量12,13。MRI海馬定量測量必須按照預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)程序一致地進(jìn)行。研究證實(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)程序，由熟悉這些結(jié)構(gòu)的測量者進(jìn)行測量，其結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性是很高的14-21。MRI海馬定量測量時，測量者必須熟悉近中顳葉區(qū)域的結(jié)構(gòu)，這是保證進(jìn)行準(zhǔn)確、可靠測量的基礎(chǔ)。海馬結(jié)構(gòu)是一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，全長約40毫米。前部膨大，稱為海馬頭，其特征是有3-4個趾狀突起。海馬頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)構(gòu)成鉤的后部，當(dāng)其轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)時，海馬及齒狀回位于鉤裂的上方（鉤裂有時也稱為鉤切跡或鉤狀溝，有時也被錯誤地稱為海馬溝），此裂分開上方的鉤和

5、下面海馬旁回。當(dāng)海馬和齒狀回到達(dá)鉤的內(nèi)側(cè)面時，它們轉(zhuǎn)向上并構(gòu)成鉤內(nèi)側(cè)的后三分之一和鉤的內(nèi)上面，此時齒狀回成為一條難以辨認(rèn)的窄帶，嵌在緣內(nèi)回（構(gòu)成鉤的后極，相當(dāng)于海馬CA3區(qū)）和鉤回（相當(dāng)于部分海馬CA1區(qū)及下托）之間。鉤回與環(huán)回之間沒有明確的界限。鉤裂的底由前下托構(gòu)成。海馬體環(huán)繞中腦上部彎曲，凹面向內(nèi)，其解剖結(jié)構(gòu)相對要簡單的多。海馬體向后延伸為海馬尾，海馬尾轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，位于胼胝體壓部的前下方。海馬尾向上轉(zhuǎn)為束狀回，束狀回最后移行為位于胼胝體上表面的灰被。海馬頭、體、尾之間并沒有明確的界限，緣內(nèi)回后緣、后連合常作為三者分界的標(biāo)志。一、兩種海馬定量測量，即HCV測量和HCT2測量之間的關(guān)系：兩者中H

6、CV測量相對來說應(yīng)用較為廣泛，但兩者是相互補(bǔ)充的。兩者的病理基礎(chǔ)也不完全相同22。HCV和HCT2異常在HS中的發(fā)生率各家報道不大相同，在診斷HS中兩者結(jié)合可增加對HS的檢出敏感性7,19,23-25。因?yàn)橛行〩S病人可能HCV正常而有HCT2增高，有些則可能有HCV降低而無明顯HCT2增高。對一組14例HCV測量有海馬萎縮和11例無海馬萎縮的單側(cè)顳葉癲癇（TLE）病例，所作的HCT2測量顯示，所有有海馬萎縮和9例無海馬萎縮有癲癇灶同側(cè)的HCT2增高26。這表明HCT2測量能在HCV測量顯示無明顯海馬萎縮時提供海馬異常的證據(jù)，且能正確定側(cè)癲癇灶。研究顯示AD也常常有單側(cè)或雙側(cè)HCV萎縮，但HC

7、T2的研究顯示其T2弛豫時間僅輕微降低，且與海馬萎縮程度并不相關(guān)，這顯然與HS不同27。一些研究13,19,28發(fā)現(xiàn)使用HCT2測量發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬異常者較多，為20%-44.6%，與PET和MRS發(fā)現(xiàn)的雙側(cè)海馬異常的發(fā)生率類似，但其臨床意義仍需進(jìn)一步研究。另外，當(dāng)使用HCV測量并進(jìn)行兩側(cè)海馬層間面積曲線匹配時，由于正常海馬頭部形態(tài)變化較大，致使海馬頭部的輕微局灶性萎縮難以判斷，這時T2弛豫時間測量可能也很有幫助4。T2WI上信號增高的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為在神經(jīng)元喪失區(qū)域的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，然而在AD的研究中卻發(fā)現(xiàn)在病理顯示海馬膠質(zhì)增生的區(qū)域，其T2弛豫時間并無明顯變化27。故HCT2測量在癲癇

8、的評價中可能有其獨(dú)特的作用。二、MRI海馬定量測量的方法：1、HCV測量的方法：MRI上對HCV準(zhǔn)確的、可重復(fù)性的測量依賴于圖像的采集和圖像的后處理。圖像的采集應(yīng)滿足以下的要求16：最大的空間分辨力，實(shí)際應(yīng)用中意味著采用盡可能薄的層厚以避免層內(nèi)的容積平均效應(yīng)。、能最好顯示海馬的邊界，信噪比應(yīng)足夠高，灰質(zhì)、白質(zhì)、腦脊液間的對比應(yīng)足夠強(qiáng)以允許海馬邊界可靠的識別。、圖像采集時間不應(yīng)過長，如此才能在實(shí)際應(yīng)用時為大多數(shù)患者所接受。上述要求使得HCV測量所使用的采集序列最常用的是3D梯度回波序列16，其擾相梯度可消除大部分腦脊液搏動偽影。掃描獲得T1WI，因?yàn)樵赥1WI上灰白質(zhì)分界清楚，易于識別海馬邊界。

9、另外，必要時為節(jié)省時間可使用矩形FOV。重建層厚最好在2mm以下，這樣產(chǎn)生的圖像不僅可用于HCV測量，也可提供滿足常規(guī)診斷目的的全腦薄層高質(zhì)量圖像。另一種較常用的序列是2D-薄層FSE序列4,7,29，其次，3D-薄層FSE序列也是潛在可能使用的序列，但其需要有高質(zhì)量的梯度線圈支持。在掃描方位上，大多使用垂直于海馬長軸的斜冠狀位，這樣海馬的邊界在大部分區(qū)域較易識別，且HCV測量時的部分容積效應(yīng)最小。也有人使用矢狀位的圖像采集方式30，并直接在矢狀位圖像上測量HCV。在矢狀位上海馬大部分邊界可較易識別，但部分邊界，尤其是下托與海馬旁回的界限、海馬頭部內(nèi)側(cè)與杏仁體-環(huán)回之間的界限較難分清17。斜冠

10、狀位上海馬邊界的確定：、海馬頭：在海馬邊界的確定時，海馬頭部是最困難的。海馬頭前上方為杏仁體。最可靠的區(qū)分海馬頭與杏仁體的標(biāo)志是側(cè)腦室下角，尤其是當(dāng)其向內(nèi)伸形成鉤隱窩是，區(qū)分更明顯。然而鉤隱窩部分經(jīng)常是顯示不清的，尤其在靠內(nèi)側(cè)，這樣海馬趾狀突起就通過潛在的側(cè)腦室腔緊貼杏仁體。如果這樣的話，則需要使用其它的標(biāo)志。其中海馬槽就是一個標(biāo)志，其位于海馬趾狀突起的側(cè)腦室面，呈一薄層，可用以界定海馬與杏仁體的界限。因?yàn)槠涫前踪|(zhì)，比鄰近的灰質(zhì)在T1WI上信號高，一般容易分辨。其次是識別半月回，如果海馬槽顯示不清而可見明顯的半月回，則可使用側(cè)腦室下角與半月回下界的連線作為分界線。假如鉤隱窩、海馬槽、半月回均不

11、明顯時，則使用側(cè)腦室下角與鉤表面之間畫一條水平線作為分界線。下界即以下托與海馬旁回白質(zhì)之間的分界為界限，較容易界定。下托與海馬旁回皮質(zhì)之間的分界則以兩者在內(nèi)側(cè)形成的角度處區(qū)分16,17。外界鄰側(cè)腦室顳角，易界定。內(nèi)側(cè)與環(huán)回的界限多數(shù)可依據(jù)海馬槽及海馬旁回白質(zhì)予以確定，少數(shù)難以確定者需憑經(jīng)驗(yàn)定界。、海馬體：海馬體部定界相對容易。內(nèi)側(cè)鄰腦干周圍腦池，外側(cè)鄰側(cè)腦室顳角。上界為海馬槽。下界為下托與海馬旁回白質(zhì)之間的分界。下托與海馬旁回皮質(zhì)之間的分界同海馬頭部，也以兩者形成的角度處區(qū)分。、海馬尾：海馬尾的外側(cè)鄰側(cè)腦室顳角，上界為胼胝體壓部和背側(cè)丘腦，內(nèi)下界為扣帶回峽部和海馬旁回白質(zhì)。下托與海馬旁回皮質(zhì)之

12、間的分界也同海馬頭部，也以兩者形成的角度處區(qū)分。以穹窿腳與海馬明顯分離的層面作為HCV測量的最尾端層面，這樣尚有小部分海馬尾未納入體積測量范圍。如此確定邊界的海馬結(jié)構(gòu)包括海馬本部（Ammonshorn）、齒狀回、下托、海馬槽、海馬傘，但不包括與海馬結(jié)構(gòu)分離的穹窿腳。僅遺留海馬尾部小部分的區(qū)域未包括，其體積測量范圍應(yīng)占海馬全部體積的90%-95%。MRI上HCV測量通過在工作站上用手工描繪出海馬結(jié)構(gòu)各層的邊界，計(jì)算總面積乘以層厚即得HCV。但由于HCV測量非常耗時，從而限制了它在日常臨床工作中應(yīng)用。近年來有些人嘗試用軟件自動測量HCV，也取得了一些較滿意的效果31-34。其基本原理多是應(yīng)用正常海

13、馬模板，通過適當(dāng)?shù)男Ｐ驮谌S方位與被測量者海馬相匹配，校形后與被測量海馬匹配的海馬模型體積即所測量的HCV。有時在海馬邊界的確定上也通過設(shè)定信號域值由計(jì)算機(jī)自動描繪，但在大多數(shù)情況下，仍需手工幫助確定邊界。其優(yōu)勢除了可節(jié)省一些時間外，作者認(rèn)為可在一定程度上減少主觀誤差，提高體積測量的可重復(fù)性，通過校型匹配還能發(fā)現(xiàn)海馬局灶性的體積萎縮和具體的變形情況31,33。也有作者提倡僅僅測量海馬體部的體積來代替海馬全長體積測量，并認(rèn)為能得到海馬全長測量相同的定側(cè)能力。其優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)楹ｑR體部邊界容易確定，所以測量者間的差異較小，且所化時間少35。但是，盡管絕大多數(shù)HS均累及海馬體部23,35,36，但仍有少數(shù)

14、HS病例僅累及海馬頭、尾部18,23，故僅測量體部的潛在缺陷是對于少數(shù)僅累及海馬頭部、尾部的HS病例可能漏診。2、HCT2測量的方法：JacksonGDetal13最早于93年將T2弛豫時間測量應(yīng)用于海馬，當(dāng)時使用的是一種16回波的SE序列，稱為Carr-Purcell-Meiboom-Gill序列，回波時間為22ms-262ms，對16個不同回波時間的圖像，通過單指數(shù)衰減曲線由計(jì)算機(jī)計(jì)算出T2圖。此方法可得到準(zhǔn)確的HCT2數(shù)據(jù)。但其局限性為掃描很耗時，故僅能測量海馬一個層面（常在HS最常累及的海馬體部）的T2弛豫時間，且還需要其它序列掃描以獲得常規(guī)診斷圖像。近幾年來有人雙回波SE或FSE序列

15、對HCT2進(jìn)行測量21,37,38，通過在健康對照組和手術(shù)海馬標(biāo)本的神經(jīng)病理學(xué)檢查，認(rèn)為雙回波SE或FSE序列對HCT2也能可靠、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)海馬異常，并準(zhǔn)確定側(cè)。在對SE、FSE及傳統(tǒng)的16回波序列的對比研究中，顯示三者所測量的HCT2絕對值有明顯差異21。比較三者對標(biāo)準(zhǔn)測量材料的測量數(shù)據(jù)，顯示16回波序列的準(zhǔn)確性明顯更高，SE序列和FSE序列測量的數(shù)據(jù)偏低，但相互之間有很好的相關(guān)性，而其中SE序列較FSE序列得到的結(jié)果更穩(wěn)定、可重復(fù)性更好21。由于HCT2測量應(yīng)用的目的主要在于其是否能可靠、準(zhǔn)確地區(qū)分異常和正常的海馬，所以是否得到準(zhǔn)確的HCT2就顯得不那么重要了。應(yīng)用SE雙回波序列的優(yōu)點(diǎn)是在

16、測量HCT2的同時，其掃描得到的圖像還可滿足常規(guī)的臨床診斷要求，而無需另外增加序列掃描。另外使用SE雙回波序列可用更薄的掃描層厚，從而減少部分容積效應(yīng)，并可測量海馬全長，以允許與HCV測量進(jìn)行層間比較，可能提高HS檢出率，尤其是局灶性HS21。因?yàn)镠S的海馬異常往往不是沿著海馬全長均一的，而是最常累及海馬體部，其次是尾部和頭部，其中約半數(shù)累及全長23。掃描方位應(yīng)選擇與海馬長軸垂直的斜冠狀位，這樣可最大程度地減少部分容積效應(yīng)的影響。除了掃描序列的應(yīng)用外，設(shè)定T2弛豫時間測量的興趣區(qū)也是非常重要的。一般都將興趣區(qū)設(shè)定為排除海馬邊界的盡可能大的圓形或橢圓形區(qū)域21。興趣區(qū)也應(yīng)排除海馬槽和海馬傘，在海

17、馬頭部，還應(yīng)注意排除鉤狀溝內(nèi)的腦脊液。有人將海馬輪廓通過手工描繪出，仔細(xì)排除海馬邊界和腦溝內(nèi)腦脊液，認(rèn)為可最大限度測量包括整個海馬的T2弛豫時間。但此法很耗時，臨床應(yīng)用并不多。最近還有人應(yīng)用基于體素的HCT239，其方法是通過計(jì)算海馬輪廓內(nèi)所有體素的T2弛豫時間。其優(yōu)點(diǎn)是消除了手工設(shè)定測量區(qū)的主觀偏差，同時其測量區(qū)也較手工設(shè)定的區(qū)域范圍更大。這很可能在以后得到廣泛應(yīng)用。三、對MRI海馬定量測量值的分析：MRI海馬定量測量非常依賴于測量者對此技術(shù)的應(yīng)用情況。從各文獻(xiàn)上報道的數(shù)據(jù)看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常人群HCV數(shù)據(jù)差異較大，其原因主要在于：、使用的掃描序列不同，應(yīng)用的層厚不同，掃描方位不同。、對HC

18、V測量所使用的邊界仍未統(tǒng)一。如有的不包括海馬槽、海馬傘等結(jié)構(gòu)40，有的使用后連合作為HCV測量的后界，即僅測量海馬頭、體部的體積41,42。、在定界的解剖標(biāo)志不明顯時，各機(jī)構(gòu)測量者根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)定界，可出現(xiàn)一定的主觀差異。、各人種之間的差異，或正常健康人群篩選標(biāo)準(zhǔn)的不同也可能會造成測量值的差異。HCT2也一樣，由于各機(jī)構(gòu)所使用的掃描序列和參數(shù)不盡相同，而正如前所述，HCT2絕對值受不同掃描參數(shù)的影響很大，所以對于各機(jī)構(gòu)得到的正常人群數(shù)據(jù)，可比性很小。正由于上述因素的影響，文獻(xiàn)報道的測量值僅能作為參考。若要將MRI海馬定量測量實(shí)際應(yīng)用于臨床時，必須按照標(biāo)準(zhǔn)程序、相同的掃描序列和參數(shù)、一致的定界標(biāo)

19、準(zhǔn)，建立自己機(jī)構(gòu)的正常參考值14-18,42-45。在HS的判斷中，HCV的判斷標(biāo)準(zhǔn)有相對值判斷和絕對值判斷兩種方法。相對值判斷方法的應(yīng)用較廣泛，它是通過比較病人兩側(cè)海馬比率（一般為右/左）或兩側(cè)海馬之間的體積差異來判斷HS存在與否。其優(yōu)點(diǎn)是兩側(cè)海馬比較無需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校正處理，只需要根據(jù)兩側(cè)比率或差異是否超過正常范圍，從而判斷是否有HS，并定側(cè)，較易進(jìn)行。其理論基礎(chǔ)是HS是單側(cè)病變或雙側(cè)不對稱病變（嚴(yán)重側(cè)為癲癇起源側(cè)）。但在實(shí)際中，HS并非全為單側(cè)或雙側(cè)不對稱病變。對于一些海馬雙側(cè)對稱性萎縮的HS病例，相對值判斷方法就難以發(fā)揮作用。正因?yàn)橄鄬χ蹬袛喾椒ǖ倪@種缺陷，絕對值判斷方法被引入用于HS的

20、判斷。絕對值判斷方法要復(fù)雜的多，因?yàn)槌思膊∫蛩兀ò℉S的存在與否及其嚴(yán)重性）外，還有大量其它因素也影響HCV的大小。在正常人，影響HCV的因素有頭顱大小、年齡、性別、何側(cè)半球等42,46,47。對于是否有海馬萎縮的判斷，無法通過直接的數(shù)值作出，而需要通過與經(jīng)適當(dāng)匹配的對照組的數(shù)據(jù)比較才能作出判斷。因此，最理想的情況是，判斷任何個體右或左側(cè)海馬（或兩側(cè)）的萎縮，應(yīng)該通過與其年齡、性別相匹配的對照組比較，在校正了頭顱大小以后的同側(cè)HCV數(shù)值的正常值范圍后作出判斷。但在實(shí)際應(yīng)用中，通常不將年齡、性別作為考慮因素，因?yàn)槟挲g因素對HCV的影響主要發(fā)生在年幼期（由于生長發(fā)育），以及老年期（由于年齡相關(guān)

21、的萎縮）42,47-49。性別因素對HCV的影響遠(yuǎn)較頭顱大小為小，對經(jīng)顱內(nèi)體積校正的HCV基本無影響42,50。而何側(cè)半球因素對HCV的影響各家報道不一。一些研究認(rèn)為正常人群右側(cè)海馬較左側(cè)為大，而另一些研究則認(rèn)為兩側(cè)沒有明顯差異17,18,42-44。不同的結(jié)論可能與正常人群的篩選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。正常人群兩側(cè)HCV之間的差異可能與利手及優(yōu)勢半球有關(guān)。對于利手是否影響兩側(cè)HCV比率，意見也不一致，有作者認(rèn)為利手情況對其沒有明顯影響42,43，但有人通過問卷來判斷利手情況，并與體積測量結(jié)果進(jìn)行分析50，顯示兩側(cè)HCV比率在左、右利手者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中右利手者其右側(cè)HCV常大于左側(cè)，而左利手者兩側(cè)無

22、明顯差異，建議在行HCV測量定側(cè)癲癇灶時，應(yīng)考慮利手的不同。由于顱內(nèi)體積與HCV之間有確定的相關(guān)關(guān)系，所以在應(yīng)用絕對值判斷方法時，必須使用顱內(nèi)體積對HCV進(jìn)行校正。比較簡單實(shí)用的一種校正公式是：V校=V實(shí)*V均/V總（V校為校正后的HCV，V實(shí)為實(shí)際測量的HCV，V均為正常人群平均顱內(nèi)體積，V總為實(shí)際測量的顱內(nèi)體積）51。HCT2測量對HS的判斷相對要方便的多。只要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了自己的正常人群HCT2的參考范圍，就可決定每個病例實(shí)際測量的HCT2是否在正常范圍，從而判斷單側(cè)或雙側(cè)海馬是否異常。年齡、性別及左右半球之間的HCV沒有差異19,27。盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所測量得到的正常人群HCT2差異很

23、大，但其正常范圍均相對較窄19,21，這意味著HCT2可能是潛在比較有用的衡量海馬是否異常的絕對值指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)正常人群的HCT2在前部明顯高于后部19,38，可能是正常人海馬頭部神經(jīng)元相對較少。而在HS者，此梯度更明顯19。但也有研究發(fā)現(xiàn)在HS者，此梯度則消失38。一組部分性癲癇病例及對照組的HCT2測量顯示，HS者其硬化海馬的HCT2明顯增高平均較對照組增高20ms，而未硬化側(cè)海馬其HCT2也輕度增高，平均為3ms，同時還伴有前顳葉的T2弛豫時間增高52。四、MRI海馬定量測量與目測判斷的比較：大部分HS病例都有明顯單側(cè)萎縮的海馬，且有T2WI上海馬信號增高，而對側(cè)的海馬顯示正常。研究已

24、經(jīng)表明HCV測量在確認(rèn)這類HS是很敏感的，但目測判斷也是敏感的方式，尤其是在特定序列掃描獲得的質(zhì)量良好的MR圖像上作出的判斷12,53-56。目測判斷對HS的診斷敏感性可達(dá)80%-90%57。有人在FLAIR序列掃描得到的圖像上，通過目測判斷對HS的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到97%58。另外，目測判斷還可方便地綜合觀察其它征象，如側(cè)白質(zhì)萎縮、顳角擴(kuò)大、顳葉灰白質(zhì)界限不清、海馬趾狀突起消失等。有報道，海馬趾狀突起消失在HS診斷中有92%的敏感性和100%的特異性59。在這種情況下，從臨床目的來看，MRI海馬定量測量并不是必需的。很少一些研究在相同MRI上比較了目測判斷和海馬體積測量對HS的作用，得出的結(jié)果也

25、不盡相同。一般認(rèn)為，海馬體積測量可能會在一定程度上提高HS的檢出率，但其應(yīng)用較目測判斷要繁瑣、耗時的多。在HS的診斷敏感性方面，海馬體積測量與目測判斷分別為76%-100%和56%-93%3,7,12,41,51。一項(xiàng)使用HCT2測量對97例隱原性TLE病例的分析，發(fā)現(xiàn)92%的病例有海馬異常，而目測判斷的發(fā)現(xiàn)率為72%28。但一項(xiàng)較系統(tǒng)比較目測判斷與HCV測量在一組手術(shù)病理證實(shí)的HS診斷中能力，發(fā)現(xiàn)HCV測量并不比目測判斷更敏感，相反還稍差，兩者的敏感性和特異性分別為81%和82%對86%和83%40。另一項(xiàng)目測判斷海馬體部萎縮情況對HS的診斷敏感性是100%（40/40）60。盡管目測判斷能

26、較容易分辨出單側(cè)或兩側(cè)明顯不對稱的HS，但當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)輕微局限性或雙側(cè)對稱性的HS時，目測判斷就顯得困難61。為了準(zhǔn)確評價雙側(cè)海馬萎縮存在與否及其嚴(yán)重性，使用HCV測量的絕對值判斷方法和HCT2測量是必要的。HCT2測量也能在這種情況下提高HS的檢出率。一項(xiàng)研究顯示，在30例難治性TLE中有5例目測判斷為正常海馬的病例，有3例有局灶性HCT2異常。在對一組55例難治性TLE的分析中37，其中1例單側(cè)局灶性HCT2異常的病例在目測判斷中未發(fā)現(xiàn)。另外在HCT2測量顯示雙側(cè)海馬異常的15例病例，目測判斷僅發(fā)現(xiàn)6例，還有6例目測判斷為單側(cè)異常，另3例為可疑異常。HCT2測量還可在目測判斷模棱兩可時，提供

27、客觀的數(shù)據(jù)37。另外，有關(guān)雙側(cè)HS存在與否及其嚴(yán)重性的定量數(shù)據(jù)有助于術(shù)后發(fā)作控制和記憶功能改變情況的預(yù)測62-68。目前，仍有必要對雙側(cè)HS的程度與手術(shù)預(yù)后之間的準(zhǔn)確關(guān)系進(jìn)行研究，MRI海馬定量測量是這一重要臨床研究的一項(xiàng)理想手段。有研究在比較了目測判斷與MRI海馬定量測量后，認(rèn)為MRI海馬定量測量的優(yōu)勢主要有41：、能提供客觀的判斷數(shù)據(jù)。、目測判斷的定側(cè)準(zhǔn)確性在兩側(cè)有明顯不同，而定量測量則不會。、如果病人體位不對稱時，定量測量肯定比目測判斷容易獲得正確的診斷。、對雙側(cè)對稱性HS的判斷40。MRI海馬定量測量最大的用處可能是在臨床研究領(lǐng)域16,41。定量測量得到定量數(shù)據(jù)，允許各不同亞組TLE病

28、人之間海馬萎縮程度的更好比較。這些數(shù)據(jù)也能與其它的臨床測量數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上做相關(guān)分析，從而對HS有更好的理解?？傊诔Ｒ?guī)臨床應(yīng)用中，MRI海馬定量測量是否能提高對HS的診斷仍然不清楚，盡管其在某些情況下有較肯定的作用。這可能也就是其沒有在臨床得到廣泛應(yīng)用的原因之一。實(shí)際應(yīng)用中，在質(zhì)量良好的MRI上的目測判斷是HS診斷的基礎(chǔ)。HCV、HCT2測量所得到的結(jié)果都應(yīng)在目測判斷的基礎(chǔ)上作出解釋。如此才可能從定量測量中獲得對海馬的準(zhǔn)確評價。五、MRI海馬定量測量在HS評價中的特異性：已經(jīng)有幾項(xiàng)研究考察了起源于海馬外TLE和顳葉外癲癇的HCV測量情況，以了解是否源于海馬外的癲癇發(fā)作會引起海馬神經(jīng)元的喪失，

29、從而海馬的萎縮和體積明顯下降18,30,69-71。一些研究顯示，在顳葉外結(jié)構(gòu)病變所致的慢性癲癇病人中沒有任何海馬萎縮18,71，有研究對比HS與海馬外TLE、顳葉外癲癇的神經(jīng)病理學(xué)結(jié)果，顯示源于海馬外的癲癇很少引起神經(jīng)元喪失和膠質(zhì)細(xì)胞增生，僅HS的嚴(yán)重程度與HCV萎縮密切相關(guān)71。故認(rèn)為對于非海馬起源的癲癇，HCV測量對癲癇灶的定位、定側(cè)既不敏感也不特異。但也有研究認(rèn)為，盡管海馬萎縮在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作最常見，但也時常出現(xiàn)于其它類型的癲癇發(fā)作，甚至沒有癲癇的病人72。在非癲癇病人中，如AD、酗酒等也常有海馬萎縮73。但隨機(jī)抽取一組大樣本非癲癇病人的MRI進(jìn)行海馬的回顧性分析，僅發(fā)現(xiàn)2例有HS

30、征象，即海馬萎縮和T2WI上信號增高，而追問病史2例均有先前的癲癇發(fā)作史74。HCT2在不同類型癲癇也明顯不同。對一組96例部分性癲癇（分為MTS所致TLE組、病損性TLE組及顳葉外癲癇組）和23例對照組的HCT2分析結(jié)果顯示，MTS-TLE組硬化海馬的HCT2比對照組平均增高19ms，而MTS-TLE組非硬化海馬、病損性TLE組海馬及顳葉外癲癇組海馬的HCT2比對照組分別增高3.3ms、4.3ms、3.7ms，三者接近，這提示非癲癇發(fā)作灶的HCT2輕度增高可能是發(fā)作活動所致75。但全面性強(qiáng)直性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起臨時性的T2WI上信號增高，反應(yīng)了發(fā)作導(dǎo)致的暫時的細(xì)胞毒性和血管源性水腫76

31、。AD也可出現(xiàn)明顯的HCV下降，但HCT2并不平行增高。在對一組AD和TLE病例所進(jìn)行的分析表明，TLE組發(fā)作灶同側(cè)HCV明顯下降與HCT2明顯延長，且兩者呈負(fù)相關(guān)，而在AD組，HCV也明顯下降，但僅右側(cè)海馬頭、尾部T2弛豫時間輕度延長，且兩者見無明顯相關(guān)77。這提示HCT2增高可能是HS較特異的征象。有人對一組103例臨床診斷癲癇和50例正常人的HCT2測量也顯示78，HCT2增高是癲癇的特異征象，正常組無一例有HCT2異常，且HCT2異常常與難治性癲癇相聯(lián)系，這很正常，因?yàn)镠CT2異常常出現(xiàn)在TLE病例，而TLE是最常見的難治性癲癇類型。但在總共27例HCT2異常者中，有5例為非顳葉起源癲

32、癇。但一項(xiàng)隨機(jī)抽取204例無癲癇發(fā)作病人的MRI所作的回顧性分析79，發(fā)現(xiàn)29例有近中顳葉異常，其中19例僅僅有海馬萎縮，2例僅僅有T2WI上信號增高，8例有兩者表現(xiàn)。研究認(rèn)為，當(dāng)有海馬萎縮和/或T2WI上信號增高，只有臨床和其它征象支持癲癇時，才可作出HS的診斷79,80。在有些較大樣本的研究中顯示69,81,82，海馬外癲癇發(fā)作也可能出現(xiàn)HS的征象，也稱雙重病變，即病人有潛在的癲癇源性結(jié)構(gòu)病變和HS兩者的MRI征象。在一項(xiàng)多中心研究中，對167例海馬外TLE和顳葉外癲癇的分析，發(fā)現(xiàn)有25例雙重病變70。總的來說，雙重病變在結(jié)構(gòu)病變癲癇中的發(fā)生率約為10%-15%。然而，視不同的結(jié)構(gòu)病變，雙

33、重病變的發(fā)生率不同。如皮質(zhì)發(fā)育異常與HS共存的發(fā)生率有25%-30%70。這可能是不同研究得出不同雙重病變發(fā)生率的一個原因83。雙重病變的機(jī)制仍然不清楚，且MRI無法判斷病變是否癲癇源灶82，這時常需用深部侵入性EEG來作出判斷。雙重病變的最佳治療手段仍然不清楚，盡管如果可能的話，手術(shù)切除硬化的海馬和結(jié)構(gòu)病變兩者，似乎是最慎重的方式84。需要對此類病人進(jìn)行大樣本的手術(shù)預(yù)后相關(guān)性研究，以考察最佳的手術(shù)治療方法?？傊?，MRI顯示的HS征象，其中包括HCV下降及HCT2增高，是否HS所致癲癇的特異征象仍有爭議。在有臨床癥狀支持，且HCV、HCT2明顯改變時，則HS所致癲癇的診斷可靠性還是很高的。而如

34、果HCV和HCT2輕度異常，那么在考慮異常海馬為癲癇灶時應(yīng)慎重，應(yīng)尋求其它手段的支持，如PET、MRS，甚至深部EEG等。六、MRI海馬定量測量與EEG的關(guān)系：自從HCV測量在1990年應(yīng)用于TLE以來12，很多研究已經(jīng)顯示EEG在TLE的定側(cè)上與HCV明顯降低之間有正相關(guān)關(guān)系12,45,85-88。這些研究顯示的HCV測量的敏感性和特異性根據(jù)研究的不同而不同，但所有研究均發(fā)現(xiàn)此兩種技術(shù)是相互補(bǔ)充的。在一項(xiàng)研究中45，有人發(fā)現(xiàn)以顱外和顱內(nèi)EEG確定的癲癇灶的定側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，HCV測量獲得87%的一致率，如與杏仁體體積測量一起考慮時，可提高到93%，研究顯示海馬和杏仁體體積測量在定側(cè)癲癇灶時是非常敏

35、感的。還有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作期頻率的放電常與較嚴(yán)重的海馬萎縮相聯(lián)系，而頻率的放電則與較輕的海馬萎縮相聯(lián)系89。發(fā)作期平均放電頻率與海馬萎縮程度呈正相關(guān)，與兩側(cè)HCV比率呈負(fù)相關(guān)。因?yàn)镠CV測量在定側(cè)癲癇灶時的準(zhǔn)確性很高，現(xiàn)在深部侵入性EEG的應(yīng)用已經(jīng)大大減少。如果MRI海馬定量測量結(jié)果與臨床及頭皮EEG表現(xiàn)一致，基本上就無需在術(shù)前進(jìn)行深部侵入性EEG評價81,90。由于MRI顯示的是海馬結(jié)構(gòu)性異常，有時確定其發(fā)現(xiàn)是否為癲癇灶仍需EEG，甚至深部EEG的幫助。七、MRI海馬定量測量與病理發(fā)現(xiàn)的關(guān)系：幾項(xiàng)研究已經(jīng)顯示MRI海馬定量測量與顳葉切除標(biāo)本的病理發(fā)現(xiàn)之間的相關(guān)關(guān)系4,29,36,18,71,91

36、,92。無論是使用定性、半定量、還是定量神經(jīng)病理學(xué)技術(shù)，都發(fā)現(xiàn)HCV下降、HCT2增高與HS的嚴(yán)重性之間密切相關(guān)。HCV和HCT2兩者之間也密切相關(guān)93,94。在HS病人，組織學(xué)顯示的膠質(zhì)細(xì)胞密度/神經(jīng)元密度比率是一項(xiàng)重要的海馬定量MRI改變的病理基礎(chǔ)22。對HS的神經(jīng)病理學(xué)分析結(jié)果與定量MRI測量比較，發(fā)現(xiàn)海馬萎縮與CA1、CA2、CA3、CA4及門區(qū)的神經(jīng)元喪失和膠細(xì)胞增生有關(guān)，而HCT2增高則與CA1和門區(qū)的損害有關(guān)部門，兩者的病理基礎(chǔ)可能并不完全相同22。神經(jīng)元喪失引起HCV下降，可能也引起HCT2增高。膠質(zhì)細(xì)胞增生也可引起HCT2增高，因?yàn)楦荒z質(zhì)細(xì)胞的白質(zhì)的T2弛豫時間要比富神經(jīng)元的

37、灰質(zhì)來得長。有研究分析了病理結(jié)果與HCV、HCT2的關(guān)系，也證實(shí)HCV與神經(jīng)元喪失密切相關(guān)，而HCT2增高與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生密切相關(guān)。對HS病例HCT2和彌散系數(shù)（ADC）的研究表明，繼發(fā)于神經(jīng)元喪失而引起的細(xì)胞外間隙擴(kuò)張、自由水增加也是HCT2增高的原因95,96。這些研究發(fā)現(xiàn)表明HS的嚴(yán)重性能在術(shù)前通過MRI海馬定量測量來預(yù)測。MRI海馬定量測量在HS引起的難治性TLE的診斷、治療、預(yù)后、研究等方面都是有用的。八、MRI海馬定量測量與顳葉切除手術(shù)預(yù)后的關(guān)系：TLE病人的HCV測量與顳葉切除手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)64-67。MRI應(yīng)用于癲癇檢查以前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，TLE病人顳葉切除術(shù)后的標(biāo)本

38、如果病理顯示有HS，那么其術(shù)后發(fā)作得到控制的可能性要比病理顯示沒有海馬異常的病人大的多，但當(dāng)時HS的確認(rèn)只能在術(shù)后才能得到。早期的研究顯示64，EEG定側(cè)與HCV測量提示海馬萎縮相一致的病例，97%在顳葉切除術(shù)后可獲得良好的預(yù)后（即免于發(fā)作或極少發(fā)作），而HCV測量無法定側(cè)的病例，其術(shù)后獲得良好的預(yù)后的比例僅僅為42%。一組研究分析了FDG-PET、1H-MRS、EEG、以及HCV測量與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)只有HCV測量顯示的海馬萎縮與手術(shù)預(yù)后相關(guān)97。HCT2測量研究也顯示單側(cè)HCT2延長者手術(shù)預(yù)后好，而雙側(cè)HCT2延長者手術(shù)預(yù)后較差38。在MRI顯示HS者，手術(shù)?？色@得良好的預(yù)后，而即使臨

39、床和其它影像學(xué)高度懷疑HS，但MRI顯示正常海馬者手術(shù)預(yù)后就明顯差的多7,35，所以對臨床和其它影像學(xué)提示為HS，有必要進(jìn)行詳盡的MRI檢查，而MRI未顯示異常海馬者，在考慮手術(shù)治療時應(yīng)謹(jǐn)慎。在臨床實(shí)踐中，HS最常見的放射學(xué)征象是單側(cè)萎縮的海馬，而對側(cè)的海馬正常。顳葉切除術(shù)也是基于HS是單側(cè)病變這樣的思想。然而尸檢研究，以及一些定量MRI研究顯示，HS在相當(dāng)一部分TLE病人是雙側(cè)病變68。實(shí)際上，根據(jù)HCV測量結(jié)果，可將所有HS病例分為四類68：、單側(cè)海馬萎縮。即HS出現(xiàn)在單側(cè)，而對側(cè)海馬完全正常。、雙側(cè)海馬不對稱萎縮。HS出現(xiàn)在雙側(cè)，但在其中一側(cè)更嚴(yán)重。、雙側(cè)海馬對稱性萎縮。即HS在雙側(cè)程度

40、基本相同。、HCV測量顯示兩側(cè)對稱性的正常海馬。即兩側(cè)海馬均沒有HCV測量可顯示的HS征象。將HS分為四類代表了單側(cè)或雙側(cè)海馬損害的連續(xù)分布情況，從嚴(yán)重的HS到MRI顯示正常的海馬。MRI研究顯示，使用HCV測量的絕對值判斷方法，單側(cè)HS以及雙側(cè)不對稱HS病例兩者相似，均有較好的手術(shù)預(yù)后。而雙側(cè)對稱性HS和對稱性正常HS的病例手術(shù)預(yù)后明顯更差64,68，但仍有可能免于發(fā)作。Arrudaletal對一組74例TLE術(shù)后跟蹤觀察了至少一年以上，并與術(shù)前的海馬、杏仁體體積測量結(jié)果進(jìn)行比較分析，手術(shù)預(yù)后按Engels分類法分類。發(fā)現(xiàn)單側(cè)近中顳葉萎縮組比雙側(cè)萎縮組及無明顯萎縮組預(yù)后明顯更好。在單側(cè)萎縮組

41、，93.6%獲得良好的預(yù)后（I類或II類）。而在雙側(cè)萎縮組和無明顯萎縮組，分別為61.7%和50%。（67）另外還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后預(yù)后良好的病例比預(yù)后差的病例有明顯更小的同側(cè)/對側(cè)的海馬比率64-66,68。這表明，單側(cè)萎縮或雙側(cè)萎縮病例的近中顳葉結(jié)構(gòu)不對稱程度可能也是影響手術(shù)預(yù)后的一個重要因素?？傊?，MRI海馬定量測量不僅有助于非病損性TLE的發(fā)作灶定側(cè)，也是一項(xiàng)重要的預(yù)測預(yù)后的工具。對于單側(cè)海馬萎縮的TLE，93%-97%的病例能期望在顳葉切除術(shù)后獲得良好的預(yù)后。而雙側(cè)海馬對稱性萎縮及無明顯萎縮者顯然預(yù)后要差的多，但并不排斥手術(shù)治療。在一些沒有明顯海馬萎縮的TLE病例，可能存在顳葉新皮質(zhì)病變，這

42、可能幫助解釋這組病人較差的手術(shù)預(yù)后。目前仍有必要對四類HS的術(shù)前海馬定量MRI（HCV、HCT2）測量與手術(shù)預(yù)后之間進(jìn)行大樣本的相關(guān)性研究，以證實(shí)四類HS的手術(shù)預(yù)后是否確實(shí)不同。如果的確不同，那么還需要建立雙側(cè)海馬病變程度連續(xù)分布情況的定量域值，以區(qū)分手術(shù)后可能獲得良好預(yù)后和較差預(yù)后的不同病人組20。九、MRI海馬定量測量與記憶功能的關(guān)系：因?yàn)榻酗D葉結(jié)構(gòu)，如內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬等在記憶功能中起著關(guān)鍵作用，因此多項(xiàng)研究表明36,62,63,98-101，HCV測量顯示的海馬萎縮嚴(yán)重性與術(shù)前通過不同神經(jīng)心理學(xué)測試手段顯示的記憶功能之間的關(guān)系，就不足為奇了?？偟膩碚f，左側(cè)HCV與術(shù)前記憶功能之間的明確相

43、關(guān)關(guān)系已在很多研究中得到證實(shí)36,62,63,99。幾項(xiàng)研究也顯示HCV測量確認(rèn)的海馬萎縮與頸內(nèi)動脈異戊巴比妥測試（IAP）中差的記憶功能相關(guān)98,100,101。有研究也顯示非詞匯記憶功能的損害與右側(cè)HCV下降有關(guān)99。盡管術(shù)后發(fā)作控制是TLE病人顳葉切除術(shù)后最主要的評價因素，但術(shù)后最常見的認(rèn)知并發(fā)癥是優(yōu)勢半球切除后的詞匯介導(dǎo)的記憶功能下降。功能與解剖完整性之間明確的聯(lián)系已經(jīng)使HCV測量成為預(yù)測術(shù)后記憶功能的手段20,62,63。這些研究表明HCV、病人的性別、何側(cè)半球手術(shù)等均是影響術(shù)后記憶功能下降的獨(dú)立風(fēng)險因素。左側(cè)優(yōu)勢半球側(cè)顳葉切除后，面臨最大詞匯記憶功能下降風(fēng)險的病人是這些有左右兩側(cè)海

44、馬對稱性萎縮的病例，其次是兩側(cè)HCV正常的病例，其中又以男性病人的風(fēng)險為大。詞匯記憶功能下降風(fēng)險最小的是有左側(cè)海馬單側(cè)萎縮的病例，這組中男性的風(fēng)險稍大于女性。研究顯示HCT2也是獨(dú)立于HCV的術(shù)后記憶功能變化的相關(guān)因素102。此研究分析了一組近中顳葉癲癇（MTLE）病例手術(shù)前后的記憶功能變化情況，并與術(shù)前HCV及HCT2進(jìn)行分析。研究顯示在左側(cè)TLE病例，左側(cè)HCT2高，則術(shù)后記憶功能越好，左側(cè)HCT2較右側(cè)高的越多，則術(shù)后術(shù)后記憶功能相對越好。而對于右側(cè)TLE病例，如果左側(cè)HCT2越高，則預(yù)示術(shù)后記憶功能相對越差。多元回歸顯示，如果左側(cè)TLE病例，其術(shù)前記憶功能越好，且左側(cè)HCT2越高，則術(shù)

45、后記憶功能越好102。一項(xiàng)研究分析了MTLE病例記憶能力與MRS分析NAA/（Cho+Cr）比率和HCT2的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NAA/（Cho+Cr）比率或HCT2單獨(dú)與記憶能力并不相關(guān)，但如果兩者均異常，則與記憶能力相關(guān)。其中左側(cè)海馬與詞匯記憶相關(guān)，而右側(cè)海馬與視覺記憶相關(guān)103。對一組擬進(jìn)行手術(shù)的難治性TLE病例進(jìn)行HCV、HCT2與IAP的比較分析，顯示單側(cè)TLE的相應(yīng)HCV或HCT2與同側(cè)IAP得分并不相關(guān)，但兩側(cè)HCV和HCT2的不對稱性與IAP得分的不對稱性有明顯相關(guān)性104。研究中所有單側(cè)HCV和HCT2異常且有一致的EEG表現(xiàn)者均通過IAP試驗(yàn)，2例失敗者都為HCV和HCT2顯示雙側(cè)海

46、馬異常者104。仍需要進(jìn)一步的研究確這些發(fā)現(xiàn)，并確定是否MRI海馬定量測量提供的預(yù)后信息是IAP所提供信息的補(bǔ)充或者可部分替代其作用。十、MRI海馬定量測量在揭示HS病因及其進(jìn)展方面的應(yīng)用：小兒期熱性驚厥，尤其是復(fù)雜性熱性驚厥與HS之間有明確的聯(lián)系，但其中的因果關(guān)系仍然不清楚。幾項(xiàng)研究已經(jīng)表明，海馬定量MRI分析顯示的海馬萎縮與T2弛豫時間延長與小兒期的熱性驚厥史有關(guān)105,109。即使是對一組同為MTS病例的分析，也顯示有小兒期熱性驚厥史者其同側(cè)HCV更小，HCT2更長，兩側(cè)的HCV和HCT2不對稱性更明顯110-112。對這一現(xiàn)象的解釋仍有爭議。一種解釋為小兒期的熱性驚厥損害了海馬，因此是HS的一個原因。另一種解釋是小兒期的熱性驚厥是因?yàn)橄惹坝泻ｑR損害（產(chǎn)前或圍產(chǎn)期的損害）才發(fā)生的。對一組17例熱性驚厥在首次驚厥發(fā)作后14天以內(nèi)作HCV和HCT2測量，顯示9例有兩側(cè)HCV不對稱，而HCT2未顯示任何發(fā)作后水腫征象，正常對照組則沒有表現(xiàn)為兩側(cè)HCV不對稱者，提示至少有部分海馬異常者是熱性驚厥發(fā)作前即已存在的113。一個相關(guān)的問題是，HS是癲癇反復(fù)發(fā)作的原因還是結(jié)果。幾項(xiàng)研究顯示，HCV、HCT2與癲癇發(fā)作的病程和頻率沒有明顯的相關(guān)