住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)word版

1、住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）一、住院病案首頁填報完整率定義：住院病案首頁填報完 整率是指首頁必填項目完整填 報的病案份數(shù)占同期出院病案總 數(shù)的比例。住院病案首頁項目填報完整率是指n份病案首頁填報的必 填項目之和占n份病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例。計算公式：病案首頁填報完整率=首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)x100%檢查出院病案總數(shù)病案首頁項目填報完整率100%份病案首頁全部必填項目總數(shù)意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報住院病案首頁的總體情況，是衡量 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)指標(biāo)，是應(yīng)用首頁數(shù)據(jù)客觀評價 醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。二、主要診斷選擇正確率定義：主要診斷選擇正確

2、的病案數(shù) 占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式：主要診斷選擇正確率=病案首頁主要診斷選擇正確的病案數(shù)x100% 檢查出院病案總數(shù)意義：主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基 礎(chǔ)，也是應(yīng)用DRGs這一評價工具對醫(yī)院進(jìn)行績效評估的重要學(xué)習(xí).參考依據(jù)。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重1要指標(biāo)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。三、主要手術(shù)及操作選擇正確率定義：主要手術(shù)及操作選 擇正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及 操作的出院病案總數(shù)的比例。計算公式：主要手術(shù)及操作選擇正確率=主要手術(shù)及操作選擇正確的病案數(shù)X 100%檢查有手術(shù)及操作的出院病案總數(shù)意義：主要手術(shù)及操作信息是病種質(zhì)量管理、

3、臨床路徑管 理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是對醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)能力及績效評價的重要依 據(jù)。四、其他診斷填寫完整正確率定義：其他診斷填寫完整正確 的病案數(shù)占同期出院病案總 數(shù)的比例。計算公式：其他診斷填寫完整正確率=其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)X 100%檢查出院病案總數(shù)意義：其他診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）體現(xiàn)患者疾病的危重及復(fù)雜程度，是保障診斷相關(guān)分組（DRG） s客觀準(zhǔn)確的重 要數(shù)據(jù)。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。五、主要診斷編碼正確率定義：主要診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式：主要診斷編碼正確率=主要診斷編碼正確的病案數(shù)Xl%檢查出院病案

4、總數(shù)意 義：主要診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要 指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。六、其他診斷編碼正確率定義：其他診斷編碼正確的病案 數(shù)占同期出院病案總數(shù)的 比例。計算公式：其他診斷編碼正確率=其他診斷編碼正確的病案數(shù)xi%檢查出院病案總數(shù)意義：其他診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì)量 的重要指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。七、手術(shù)及操作編碼正確率定義：手術(shù)及操作編碼正確的病案數(shù)占同期有手術(shù)及操作記錄的出院病案總數(shù)的比例。計算公式：手術(shù)及操作編碼正確率=手術(shù)及操作編碼正

5、確的病案數(shù)xi%檢查有手術(shù)及操作記錄 的出院病案總數(shù)意義：手術(shù)及操作編碼正確率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼質(zhì) 量的重要指標(biāo)，對重要病種質(zhì)量評價、臨床路徑質(zhì)量分析具有重要意義。編碼員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國際疾病分類規(guī)則對臨床實施的手 術(shù)操作準(zhǔn)確編寫ICD-9-CM-3手術(shù)操作代碼。Jk、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率定義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率=病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)Xl%檢查出院病案總數(shù)意義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率是全面反映病案首頁數(shù)據(jù) 填報質(zhì)量的主要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量 進(jìn)行全面管理，使首頁內(nèi)容填報全面、準(zhǔn)確。九、醫(yī)療費用信息準(zhǔn)

6、確率定義：醫(yī)療費用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的 比例。計算公式：醫(yī)療費用信息準(zhǔn)確率=醫(yī)療費用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)Xl%檢查出院病案總數(shù)意義：醫(yī)療費用信息準(zhǔn)確率是醫(yī)療費用分析的重要指標(biāo)，用于評價醫(yī)院是否啟用標(biāo)準(zhǔn)收費字典庫及按照收費分類要求進(jìn)行信息 系統(tǒng)改造，并對照接口標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確上傳住院醫(yī)療費用信息十、病案首頁數(shù) 據(jù)上傳率 定義：上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例 計 算公式：病案首頁信息上傳率=上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)X100%同期出院病案總數(shù)意義：病案首頁 數(shù)據(jù)上傳率是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)出及信息上傳的完整性，是 利用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務(wù) 能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。附件：1.住院

7、病案首頁必填項目列表2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)附件1住院病案首頁必填項目列表序- 號項目信息分類-序 號項目信息分類1醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院信息39ABO血型診療信息2組織機(jī)構(gòu)代碼診療信息40Rh血型診療信息3弟次住院住院信息41（主要手術(shù)）名稱診療信息4入院途彳仝住院信息42（主要手術(shù)）級別診療信息5入院時間住院信息43（主要手術(shù)）切口愈合等級診療信息6入院科別住院信息44（主要手術(shù)）麻醉方式診療信息7（入院）病房住院信息45（入院前）顱腦損傷時間診療信息8轉(zhuǎn)科科力別住院信息46（入院后）顱腦損傷時間診療信息9出院時間住院信息47（重癥監(jiān)護(hù)室）名稱診療信息10出院科別住院信息48（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)

8、入時間診療信息11（出院）病房住院信息49（重癥監(jiān)護(hù)室）轉(zhuǎn)出時間診療信息12實際住院天數(shù)住院信息50醫(yī)療付費方式患者信息13- 科主任住院信息51病案號患者信息14主任（副主任）醫(yī)師住院信息52姓名患者信息15主治醫(yī)師住院信息53性力患者信息16住院醫(yī)師住院信息54出生日期患者信息17責(zé)任護(hù)士住院信息55年齡患者信息18編碼員住院信息56國籍患者信息19（主要手術(shù)）日期住院信息57出生地（省、市、縣）患者信息20（主要手術(shù)）術(shù)者住院信息58籍貫患者信息21（主要手術(shù)）1助住院信息59民族患者信息22（主要手術(shù)）11助住院信息60身份證號患者信息23（主要手術(shù)）麻醉醫(yī)師住院信息61職業(yè)患者信息2

9、4離院方式住院信息62婚姻患者信息25是否有31天內(nèi)再次入院計 劃廣勺*ml”手a曰八住院信息63現(xiàn)住址（省、市、縣、街道）TS、A 1、工患者信息26日常生活能力評定量表得分（入院）住院信息64現(xiàn)住址電話患者信息27日常生活能力評定量表得分（出院）住院信息65現(xiàn)任址郵編患者信息28門急診診斷診療信息66戶口地址（省、市、縣、街 道）患者信息29門急診診斷編碼診療信息67戶口地址郵編患者信息30（主要出院診斷）名稱診療信息68作單位及地址患者信息31（主要出院診斷）入院病情診療信息69一作單位電話患者信息32（主要出院診斷）療效診療信息70一匚作單位郵編患者信息33（主要出院診斷）編碼診療信息

10、71聯(lián)系人姓名患者信息34損傷中毒的外部原因診療信息72聯(lián)系人關(guān)系患者信息35損傷中毒的外部原因編碼診療信息73聯(lián)系人地址患者信息36病理號（有次住院多個標(biāo)本 的可能）診療信息74聯(lián)系人電話患者信息37病理診斷診療信息75住院總費用費用信息38有無藥物過敏診療信息76自付費用費用信息注：必填欄不能為空項，沒有可填寫內(nèi)容時填寫附件2醫(yī)院名稱患者姓名病案號檢查項目類別項目數(shù)新生兒入院體重評分項分值減分新生兒出生體重病案號性別患者基本信息（18 分）出生日期年齡醫(yī)療付費方式20健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、 身份 證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號 碼、郵 編、戶口地址及郵編、工作單位及地 址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地 離院方式號碼。0.5分/項，減至4分為止 SI 5. = 1入院時間出院時間住院過程信息（26 分）實際住院天數(shù)出院科別是否有31天內(nèi)再住院計劃入院途徑入院科別轉(zhuǎn)科科別出院主要診斷主要診斷編碼診療信息（50 分）其他診斷其他診斷編碼41分/項，減至1 4分分為止，減至主要手術(shù)或操作名稱主要手術(shù)或操作編碼|入院病情病理診斷病理診斷編碼切口愈合等級顱腦損傷患者昏迷時間其他手術(shù)或操作名稱其他手術(shù)或操作編碼手術(shù)及操作日期門（急）診診斷門（急）診診斷疾病編碼麻醉方式12費用信息（6分）總分100分減分檢查人員:損傷（中