臨床常見(jiàn)耐藥菌特性及其感染的藥物治療-共61頁(yè)課件

1、臨床常見(jiàn)耐藥菌特性及其感染的藥物治療大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金葡菌主要內(nèi)容分類(lèi)常見(jiàn)的革蘭陰性菌生物學(xué)特性流行病學(xué)致病性耐藥性藥物治療丹麥細(xì)菌學(xué)家革蘭Hans Christian Gram于1884年創(chuàng)建細(xì)菌的分類(lèi)鑒別染色法，將細(xì)菌分為兩大類(lèi)：革蘭氏陽(yáng)性菌 染色后不被乙醇脫色仍保留紫色革蘭氏陰性菌 染色后被乙醇脫色后復(fù)染為紅色 革蘭陰性菌的分類(lèi)表型分類(lèi)法 傳統(tǒng)分類(lèi)法：形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理、生化、血清反應(yīng) 數(shù)值分類(lèi)法：用計(jì)算機(jī)計(jì)算菌株間相似度，完全相 似者歸為一群 API Vitek ATB 20E分子生物學(xué)技術(shù)分類(lèi)法 即基因分類(lèi)法，通過(guò)分析DNA的堿基

2、組成、基因組 大小、DNA的同源性來(lái)分析細(xì)菌DNA的親緣關(guān)系，可以 鑒定至種以下水平分類(lèi)方法根據(jù)其形態(tài) 球菌桿菌: 需氧/微需氧 兼性厭氧 厭氧螺形/類(lèi)弧形菌需氧/微需氧革蘭陰性桿菌 不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 軍團(tuán)菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌 莫拉菌屬 卡他莫拉菌 鮑特菌屬 百日咳鮑特菌 產(chǎn)堿桿菌屬 糞產(chǎn)堿桿菌 金黃桿菌屬 產(chǎn)吲哚金黃桿菌 阿菲菌屬 克利夫蘭阿菲菌 伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌 蒼白桿菌屬 人蒼白桿菌 金氏菌屬 金氏菌 布魯氏菌屬 布魯氏菌菌屬代表種兼性厭氧革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 弧菌科 巴斯德菌科 其他 腸桿菌屬埃希菌屬克雷伯

3、菌屬變形桿菌屬志賀菌屬.沙門(mén)菌屬摩根菌屬巴斯德菌屬嗜血桿菌屬放線(xiàn)桿菌屬弧菌屬鄰單胞菌屬氣單胞菌屬腸桿菌科常見(jiàn)菌腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾志賀菌沙門(mén)菌屬 傷寒沙門(mén)菌克雷伯菌屬 肺炎克雷伯菌 變形桿菌屬 普通變形桿菌 耶爾森菌屬 鼠疫耶爾森菌枸櫞酸菌屬 佛勞第枸櫞酸菌 哈夫尼亞菌屬 蜂窩哈夫尼亞菌 沙雷菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 摩根菌屬 摩氏摩根菌屬 普羅威登斯菌屬 雷氏普羅威登斯菌愛(ài)德華菌屬 遲鈍愛(ài)德華菌菌屬代表種需氧/微需氧革蘭陽(yáng)性球菌 葡萄球菌屬 金葡菌、表葡菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌 微球菌屬 四聯(lián)球菌 氣球菌屬 草綠色氣球菌 孿生菌屬

4、溶血雙球菌 乳球菌屬 凝聚乳球菌 片球菌屬 乳酸片球菌 明串珠菌屬 乳鏈球菌 口腔球菌屬 黏滑口腔球菌 菌屬代表種1885年德國(guó)的埃舍利 Theodor Escherich 能發(fā)酵多種糖類(lèi)：葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇，產(chǎn)酸產(chǎn)氣對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜生長(zhǎng)溫度：37有菌毛無(wú)芽孢有周身鞭毛抗原：O H K大腸埃希菌E.coil生物學(xué)特性大腸埃希菌的生理結(jié)構(gòu)腸道中正常菌群,新生兒出生后數(shù)小時(shí)即進(jìn)入，并終生存在多為條件致病菌隨糞便排出體外，污染環(huán)境、水源、食物，是衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)指標(biāo)腸道外感染：泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、敗血癥腸道內(nèi)感染：引起腹瀉（某些特殊血清型）流行病學(xué)及致病性周?chē)蟀准?xì)

5、胞總數(shù)增高、正常或減少，中性粒細(xì)胞增多慢性疾病者有不同程度貧血標(biāo)本：血、尿、膿液、腦脊液、痰等腹瀉流行時(shí)從多數(shù)患者中可分離出同一血清型細(xì)菌，且與可疑食物分離結(jié)果一致鑒別不同型別需采用分子生物學(xué)技術(shù)：PCR DNA探針?lè)▽?shí)驗(yàn)室檢查致病物質(zhì)主要毒力因子：內(nèi)毒素外毒素（ST、LT、 Stx ）膜結(jié)合毒素（溶血素）輔助毒力因子：黏附素鞭毛莢膜引起胃腸炎的大腸埃希菌 腸產(chǎn)毒素大腸埃希菌 ETEC 腸侵襲性大腸埃希菌 EIEC 腸致病性大腸埃希菌 EPEC 腸出血性大腸埃希菌 EHEC 腸集聚性大腸埃希菌 EAEC 血清型、致病機(jī)理、作用部位、及疾病癥狀不同 引起腸內(nèi)感染的大腸埃希菌鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP腹

6、瀉腹瀉腹瀉水電解質(zhì)平衡率亂 ST致病機(jī)理ST腸毒素：（外毒素）不耐熱腸毒素(LT) 耐熱腸毒素(ST)激活腺苷酸環(huán)化酶 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cAMP濃度升高 cGMP濃度升高 小腸液增多 腹瀉產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶?；饔茫汉z氨酸活性中心的-內(nèi)酰胺酶水解作用：含鋅活性中心-內(nèi)酰胺酶細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的改變和主動(dòng)外排孔蛋白丟失或降低表達(dá)，外膜對(duì)藥物通透性下降Mar外排泵：MFS、RND、SMR、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變耐藥性抗菌藥物治療：以?xún)?nèi)酰胺類(lèi)為主要治療藥物嚴(yán)重者聯(lián)合用藥，必要時(shí)選用碳青霉烯類(lèi)藥物合并感染根據(jù)合并菌群聯(lián)合用藥菌株之間對(duì)抗菌藥物敏感性差異大，常需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥品對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥者多

7、見(jiàn)感染抗菌藥物備注首選可選膀胱炎呋喃妥因、磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類(lèi) 重要誘因：尿路梗阻 腎盂腎炎氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素致?。耗蚵分虏⌒源竽c埃希菌UPEC腹腔感染哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)常合并厭氧菌感染，膿液有臭味腦膜炎頭孢噻肟,頭孢曲松美羅培南新生兒發(fā)病率高（妊娠期婦女的胃腸道內(nèi)Ki大腸埃希菌定植率增高社區(qū)獲得性肺炎第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者易感染醫(yī)院獲得性肺炎第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺

8、類(lèi)+酶抑制劑，碳青霉烯類(lèi)多于社區(qū)，部分膿胸、敗血癥，死亡率高膿胸第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑，+氨基糖苷類(lèi)前列腺炎氟喹諾酮類(lèi)，復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸敗血癥氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)，+氨基糖苷類(lèi)尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染引起，社區(qū)多于醫(yī)院傷口感染氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(lèi)，第二代或第三代頭孢菌素德國(guó)微生物學(xué)家艾德溫.克雷伯Edwin Klebs 能發(fā)酵乳糖對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜生長(zhǎng)溫度：37多數(shù)有菌毛有較厚的莢膜無(wú)芽孢無(wú)鞭毛抗原：O K , 三個(gè)

9、亞種生物學(xué)特性肺炎克雷伯菌K.peneumoniae 存在于人類(lèi)的腸道，交叉感染導(dǎo)致在咽部寄殖致病誘因：長(zhǎng)期住院、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管以及原發(fā)疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能減退 是重要的院內(nèi)感染病原菌，分離率僅次于大腸埃希菌，痰標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌社區(qū)型感染也在逐漸增加傳播途徑：患者間、人工呼吸器、醫(yī)護(hù)人員手傳播引發(fā)感染：尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎、傷口感染、敗血癥流行病學(xué)及致病性致病物質(zhì)目前對(duì)其致病機(jī)理尚不明確主要毒力因子：多糖莢膜抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用 輔助毒力因子：菌毛粘附于宿主細(xì)胞與大腸埃希菌的耐藥機(jī)制相似產(chǎn)酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖

10、苷鈍化酶生物被膜改變外膜孔蛋白缺失gryA和parC基因突變主動(dòng)外排機(jī)制耐藥性感染抗菌藥物備注首選可選尿路感染第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)大多數(shù)患者有原發(fā)疾病:膀胱癌、前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱無(wú)尿常見(jiàn)誘因：導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管、尿路器械檢查慢性支氣管炎急性發(fā)作第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)支氣管擴(kuò)張合并感染第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，第四代頭孢菌素醫(yī)院獲得性肺炎第二代或第三代頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑，碳青霉烯類(lèi)起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、痰液粘稠呈磚紅色或深棕色，部分患者呼吸困難及發(fā)紺，有肺膿腫形成患者預(yù)后較差，病死率高腦膜炎頭孢噻肟,頭孢曲松美羅培南醫(yī)院獲得性常見(jiàn)，多

11、為腦外傷及腦術(shù)后，新生兒也有發(fā)生敗血癥第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑，氨基糖苷類(lèi)，下呼吸道感染，腹腔，膽道感染引發(fā)，醫(yī)院感染多于社區(qū)，耐藥程度較高常見(jiàn)誘因：手術(shù)腹腔感染第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)， 內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑，氨基糖苷類(lèi)，心內(nèi)膜炎哌拉西林氨基糖苷類(lèi)第三代頭孢菌素， 內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑，氨基糖苷類(lèi)傷口感染氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(lèi)，第二代或第三代頭孢菌素骨、關(guān)節(jié)感染氟喹諾酮類(lèi)，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類(lèi)治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌藥物藥物類(lèi)別或名稱(chēng)注釋碳青霉烯類(lèi)在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇使用

12、，對(duì)可能產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌的感染如ICU的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可經(jīng)驗(yàn)性使用-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑與克拉維酸、舒巴坦及他唑巴坦的聯(lián)合都可能有效，可首選用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致的輕至中度感染，不用于重度感染，但當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量酶或伴有外膜蛋白丟失時(shí)，活性降低頭霉素可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致感染的次選藥物，可以氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合使用，但易誘導(dǎo)產(chǎn)生AmpC酶而耐藥，外膜蛋白丟失也可耐藥氨基糖苷類(lèi)常用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致嚴(yán)重感染的聯(lián)合用藥喹諾酮類(lèi)可用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致輕、中度泌尿系統(tǒng)感染，但其耐藥率較高替加環(huán)素研究顯示對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染有較好療效，臨床使用尚無(wú)此適應(yīng)癥磷霉素用于產(chǎn)ESBLs大腸埃

13、希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染呋喃坦啶用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、變形桿菌引起的急性尿路感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的藥物選擇產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌抗菌藥物選擇方案感染情況首選備選次選腸桿菌科輕至中度感染-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類(lèi)+頭霉素碳青霉烯類(lèi)嚴(yán)重感染或醫(yī)院獲得性感染碳青霉烯類(lèi)或聯(lián)合治療方案銅綠假單胞菌多為醫(yī)院獲得性感染抗銅綠-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑；氨基糖苷類(lèi)+頭霉素；碳青霉烯類(lèi)不動(dòng)桿菌屬多為醫(yī)院獲得性感染碳青霉烯類(lèi)具抗不動(dòng)桿菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑Pseudo（虛假的） monas（單元） Aeruginosa（銅銹） 非發(fā)酵菌，專(zhuān)性需氧，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高多數(shù)產(chǎn)

14、多種色素：綠膿素、熒光素（即青膿素）、紅膿素 、黑膿素最適溫度35，抵抗力強(qiáng)，喜潮濕耐干燥，42生長(zhǎng)4不生長(zhǎng)（生長(zhǎng)溫度范圍2542 ） 培養(yǎng)物有生姜?dú)馕丁⒌湫途浠揖G色，有金屬光澤無(wú)芽孢，單鞭毛抗原：O H銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA生物學(xué)特性流行病學(xué)及致病性存在于正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境標(biāo)本：血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等 致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤 、術(shù)后 、燒傷、HIV感染 院內(nèi)感染常見(jiàn)傳播途徑：患者間、器械-患者引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼科感染、耳及鼻竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染致病物質(zhì)

15、：多種毒力因子粘附素：菌毛的神經(jīng)氨酸酶分解上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸促進(jìn)細(xì)菌侵入莢膜：多糖類(lèi)物質(zhì)抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用；使細(xì)菌錨泊在細(xì)胞表面，與呼吸道感染有關(guān)綠膿菌素：綠色色素，由銅綠假單胞菌的RpoS基因編碼產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，具有氧化還原活性的化合物，能催化超氧化物和過(guò)氧化氫產(chǎn)生有毒氧基團(tuán)，引起組織損傷。在致病中起重要作用彈性蛋白酶：降解彈性蛋白，引起肺實(shí)質(zhì)損傷和出血；降解補(bǔ)體和白細(xì)胞蛋白酶抑制物；可與相應(yīng)抗體形成復(fù)合物，沉積于感染組織中磷脂酶C ：能分解脂質(zhì)、卵磷脂，損傷組織細(xì)胞外毒素：進(jìn)入敏感細(xì)胞-活化-哺乳動(dòng)物蛋白合成受阻-組織壞死內(nèi)毒素產(chǎn)酶頭孢菌素酶AmpC: 可誘導(dǎo)、不被酶抑制劑抑制超廣譜

16、-內(nèi)酰胺酶ESBLs：對(duì)酶抑制劑敏感金屬酶MBL：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制氨基糖苷類(lèi)鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)抗菌藥物作用靶位的改變生物膜的形成及外膜通透性下降外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失耐藥性抗菌藥物治療：常用具抗銅綠活性的半合成青霉素酶抑制劑，抗銅綠三代頭孢酶抑制劑，氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)合用藥：氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)一旦細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)即進(jìn)行藥敏測(cè)定，以供選藥時(shí)參考 使用藥物應(yīng)足量，以防突變具抗PA活性的抗菌藥物類(lèi)別藥物青霉素類(lèi)哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 呋布西林 磺芐西林 羧芐西林 替卡西林 舒他西林頭孢菌素類(lèi)頭孢他啶、頭孢哌酮/、頭孢吡肟、頭孢匹羅碳青霉烯類(lèi)美羅培南、

17、亞胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南單環(huán)酰胺類(lèi)氨曲南氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素類(lèi)多黏菌素B、多黏菌素E其他磷霉素感染抗菌藥物其他首選可選尿路感染氟喹諾酮類(lèi)、哌拉西林氨基糖苷類(lèi)頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類(lèi)誘因：留置導(dǎo)尿管支氣管擴(kuò)張合并感染氟喹諾酮類(lèi) 哌拉西林氨基糖苷類(lèi)，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素氨基糖苷類(lèi)繼發(fā)于免疫功能受損后敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，氟喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、腫瘤、靜脈導(dǎo)管、氣管切開(kāi)

18、、心瓣膜置換術(shù)、嚴(yán)重慢性疾病，病死率高骨、關(guān)節(jié)感染氟喹諾酮類(lèi)、抗銅綠內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)抗銅綠內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)常見(jiàn)源于其他病灶頜面部感染抗銅綠頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)腦膜炎、腦膿腫頭孢他啶+氨基糖苷類(lèi)美羅培南+氨基糖苷類(lèi)病死率高心內(nèi)膜炎藥物治愈率低，推薦手術(shù)切除不發(fā)酵糖類(lèi)、氧化酶陰性，專(zhuān)性需氧球狀或球桿狀，成對(duì)排列為主革蘭氏染色時(shí)，常不易脫色有英膜，有菌毛無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛鮑曼不動(dòng)桿菌Bauman Acinetobacter生物學(xué)特性分布于外界環(huán)境：水體、土壤，易生存于潮濕環(huán)境， 5-8月份為高發(fā)期還存在于健康人皮膚、咽部，也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中 粘

19、附力極強(qiáng)，易在各類(lèi)醫(yī)用材料上粘附有些菌株可以通過(guò)外排機(jī)制對(duì)抗消毒劑存活力強(qiáng)，在物體表面可存活25天耐堿性強(qiáng)酸和乙醇作用較強(qiáng)存活力及抵抗力傳播途徑：接觸（器械、手），空氣對(duì)于其毒力因子的研究目前還處于初級(jí)階段黏附能力強(qiáng)，定植能力強(qiáng)對(duì)健康個(gè)體不致病，但可使虛弱個(gè)體感染引發(fā)感染：呼吸道感染、傷口及皮膚感染 、泌尿生殖系統(tǒng)感染 、菌血癥 、腦膜炎對(duì)危重患者和ICU中的患者威脅很大 傳播途徑及致病性實(shí)施大手術(shù)后病情嚴(yán)重機(jī)體抵抗力下降免疫力缺損大面積燒傷應(yīng)用免疫抑制劑機(jī)械通氣和介入治療長(zhǎng)期使用廣譜抗生素易感因素多重耐藥MDR-AB ，泛耐藥XDR-AB ，全耐藥 PDR-AB產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶：對(duì)酶的Bush分

20、類(lèi)：1-4組，A-D類(lèi)，其中D類(lèi)僅見(jiàn)于不動(dòng)桿菌A類(lèi)：TEM-1廣譜-內(nèi)酰胺酶B類(lèi)：金屬-內(nèi)酰胺酶IMPC類(lèi)：頭孢菌素AmpC型-內(nèi)酰胺酶D類(lèi)：碳青霉烯類(lèi)水解酶OXA鈍化酶：氨基糖苷類(lèi)外排機(jī)制：四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)基因突變：喹諾酮類(lèi)對(duì)一種藥品的耐藥往往是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果耐藥性根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥：特別是對(duì)于XDR-AB，PDR-AB感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量療程常需較長(zhǎng) 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌 常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理 治療原則治療AB的抗菌藥

21、物藥物名稱(chēng)用法用量注釋舒巴坦一般感染：日極量4g AB感染：國(guó)外推薦6-8g/日 分3-4次給藥需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦3g q6-8h 靜脈滴注嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥氨芐西林/舒巴坦3g q6h 靜脈滴注嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥亞胺培南1g q6-8h 靜脈滴注對(duì)XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染美羅培南1g q6-8h 靜脈滴注對(duì)XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)可加大劑量至2g/次比阿培南0.3g q12h 靜脈滴注 對(duì)XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；日極量1.2g多粘菌素E2.5-5mg/(kgd) 分2-4次靜脈滴注存在異質(zhì)性耐藥

22、，常需聯(lián)合用藥；注意腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)損害替加環(huán)素首劑100mg 此后50mg q12h 靜脈滴注藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用；血液及腦脊液中濃度較低，常需聯(lián)合用藥米諾環(huán)素靜脈滴注:100mg q12h 口服：首次200mg 以后100mg q12-24h 國(guó)內(nèi)尚無(wú)注射制劑，口服制劑需聯(lián)合用藥多西環(huán)素100mg q12h 靜脈滴注需聯(lián)合用藥阿米卡星15mg/(kgd) 分1-2次靜脈滴注需聯(lián)合用藥異帕米星400mg/d 分1-2次 靜脈滴注需聯(lián)合用藥妥布霉素1-1.7mg/(kg次) q8h 靜脈滴注需聯(lián)合用藥其他：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、利

23、福平具抗AB活性，但耐藥率高，不推薦常規(guī)使用內(nèi)酰胺類(lèi)+舒巴坦：氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)：或與其他藥物聯(lián)用治療XDR-AB ，PDR-AB 多粘菌素類(lèi)：腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用四環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素 米諾環(huán)素 多西環(huán)素氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物不同耐藥層次AB感染治療的用藥選擇 感染類(lèi)型抗菌藥物選擇方案非多重耐藥AB內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物MDRAB頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)XDRAB舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合以

24、下一種：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)多粘菌素E為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：舒巴坦、含舒巴坦的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：舒巴坦、含舒巴坦的復(fù)合制劑、碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素E、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)+利福平+多粘菌素E或氨基糖苷類(lèi)PDRAB多粘菌素E為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑或替加環(huán)素，根據(jù)PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案嗜麥芽窄食單胞菌S. maltophilia最早發(fā)現(xiàn)于1958 年,初名為嗜麥芽假單胞

25、菌( Pseudomonas maltophilia) 1983 年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌( Xanthomonas maltophilia) 1993 年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia) 也稱(chēng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 專(zhuān)性需氧，不發(fā)酵糖類(lèi)，多數(shù)氧化酶陰性在多數(shù)培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，有氨味對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35， 42 生長(zhǎng)，4不生長(zhǎng)一端有叢鞭毛無(wú)芽胞 無(wú)莢膜生物學(xué)特性廣泛分布于自然界可通過(guò)交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖為條件致病菌，多引起院內(nèi)感染潮濕環(huán)境中易于生長(zhǎng)繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面?zhèn)鞑ネ緩剑夯颊唛g、呼吸裝置、醫(yī)療器械、

26、醫(yī)務(wù)人員手傳播引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感染、創(chuàng)面感染流行病學(xué)及致病性其致病機(jī)制仍在研究階段，目前認(rèn)為在發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用的是其產(chǎn)生的多種胞外酶蛋白酶彈性蛋白酶酯酶透明質(zhì)酸酶致病機(jī)制基因組復(fù)雜：2019年Crossman公布其全基因組序列，揭 示其具有多重耐藥基因內(nèi)酰胺酶： L1型(不能被酶抑制劑抑制） 耐碳青霉烯類(lèi)L2型（可被酶抑制劑抑制） 耐青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但其臨床意義尚未證實(shí)氨基糖苷類(lèi)耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶固有的耐藥機(jī)制尚處在研究階段獲得性二氫

27、葉酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑獲得性二氫葉酸還原酶： 耐甲氧芐啶整合子-基因盒： 外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定）插入序列： 高度可移動(dòng)性轉(zhuǎn)座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)之一）獲得性耐藥機(jī)制充分參照藥敏結(jié)果后可選用或聯(lián)用：復(fù)方磺胺甲噁唑替卡西林/克拉維酸鉀氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗菌治療需及時(shí)且需及時(shí)清除導(dǎo)管等感染因素藥物治療治療SMA感染的抗菌藥物藥物用法用量注釋復(fù)方磺胺甲噁唑口服，按TMP計(jì)15mg/kg.d tid治療過(guò)程中易發(fā)生耐藥，應(yīng)定期評(píng)估耐藥水平；大劑量應(yīng)用時(shí)需警惕骨髓抑制，替卡西林/克拉維酸鉀3.2g q4-6h 靜脈滴注近年耐藥率增長(zhǎng)快，需充分參考藥敏結(jié)果頭孢

28、哌酮/舒巴坦按頭孢哌酮2g q6-8h 靜脈滴注 舒巴坦極量4g/日在體外藥敏結(jié)果顯示敏感時(shí)可選用環(huán)丙沙星口服0.5-1.5g/d bid或tid；靜滴0.4-1.2g/d bid或tid大劑量應(yīng)用易引起不良反應(yīng)左氧氟沙星0.5g/d qd 靜脈滴注或口服充分參考藥敏結(jié)果莫西沙星400mg qd 靜脈滴注或口服充分參考藥敏結(jié)果替加環(huán)素首劑100mg 維持量50mg q12h體外抗菌活性良好，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限米諾環(huán)素、多西環(huán)素100mg q12h靜脈滴注或口服體外抗菌活性良好，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限多粘菌素E2.5-5mg/kgd 分2-4次靜脈滴注抗菌活性變異大，需充分參考藥敏結(jié)果抗銅綠頭孢菌素：頭孢他

29、啶、頭孢吡肟體外具一定抗菌活性，因其固有耐藥性，不作為治療的常用藥物，可用于聯(lián)合治療常見(jiàn)抗SMA感染治療方案基礎(chǔ)用藥聯(lián)合用藥注釋復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、妥布霉素、氟喹諾酮類(lèi)、替卡西林克拉維酸、氨曲南充分參考藥敏結(jié)果，調(diào)整聯(lián)合用藥方案替卡西林/克拉維酸鉀TMP/SMZ，氟喹諾酮類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦氟喹諾酮類(lèi)，TMP/SMZ耐甲氧西林金葡菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA 可分解葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、甘露醇普通培養(yǎng)基即可良好生長(zhǎng)，適宜生長(zhǎng)溫度30-37，PH7.4-7.5無(wú)鞭毛、無(wú)動(dòng)力、無(wú)芽孢耐鹽性強(qiáng)，10-

30、15%氯化鈉培養(yǎng)基仍可生長(zhǎng)典型排列為葡萄串狀致病菌株可產(chǎn)生溶血素金黃的葡萄球菌S.aureus生物學(xué)特性致病性強(qiáng)毒素：溶血毒素殺白細(xì)胞素腸毒素：嘔吐、腹瀉表皮剝脫素：皮膚表皮淺層分裂脫落中毒性休克綜合征型毒素：低血壓、結(jié)膜粘膜充血、發(fā)熱產(chǎn)紅疹毒素：猩紅熱樣皮疹其他：酶：血漿凝固酶、凝集因子細(xì)胞抗原：莢膜抗原產(chǎn)滅活酶和修飾酶：青霉素酶：青霉素類(lèi) （高量）苯唑西林氨基糖苷鈍化酶：氨基糖苷類(lèi)乙酰轉(zhuǎn)移酶：氯霉素靶位改變：產(chǎn)生新的PBPPBP2a (MRSA MRSE)外排：四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可酰胺類(lèi)耐受：MIC與MBC分離 高可達(dá)1:2000耐藥性藥品名稱(chēng)給藥說(shuō)明用量注釋萬(wàn)古霉素可單獨(dú)給藥常規(guī)：

31、15-20mg/(kg次) q8h-q12h；危重：給予25-30mg/kg負(fù)荷劑量4-5次；單次最大劑量不超過(guò)2g不作為金葡菌感染的一線(xiàn)藥物；藥量加大時(shí)輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)；MIC2g/ml的分離株應(yīng)換用其他藥物去甲萬(wàn)古霉素可單獨(dú)給藥常規(guī)：0.8-1.6g/日 分2-4次給藥；較大劑量的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究作用及不良反應(yīng)與萬(wàn)古霉素相近替考拉寧可單獨(dú)給藥頭三劑：6mg/(kg次) q12h 后續(xù)：6mg/(kg次) q24h 口服不吸收；呈雙相分布，最終清除半衰期長(zhǎng)特拉萬(wàn)星可單獨(dú)給藥10mg/kg qd；需檢測(cè)肌酐水平并據(jù)此調(diào)整藥量我國(guó)尚未批準(zhǔn)上市利奈唑胺可口服，可單獨(dú)給藥600mg/kg bid 生物利用度近100%替加環(huán)素需聯(lián)合用藥首劑100mg,以后50mg q12h難以達(dá)到治療MRSA血流感染的有效濃度，需慎用夫西地酸局部用藥，嚴(yán)重感