SGO精粹解讀-手術(shù)篇課件

1、SGO精粹解讀-手術(shù)篇早期宮頸癌早期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)的趨勢：國家癌癥數(shù)據(jù)庫研究從2004年到2014年，宮頸癌根治性子宮切除術(shù)下降了近8%早期宮頸癌的管理因地理區(qū)域和設(shè)施類型而異2018NCCN指南早期宮頸癌手術(shù)手術(shù)選擇腔鏡和開腹均可盡管還缺乏臨床數(shù)據(jù)，但宮頸癌根治性微創(chuàng)手術(shù)在治療中的應(yīng)用，為改善宮頸癌患者的管理及治療費用的節(jié)約提供機會安大略省宮頸癌根治性微創(chuàng)手術(shù)（MIS）的應(yīng)用率隨著時間的推移而增加，但仍存在顯著的區(qū)域差異；鑒于MIS（住院時間短和康復(fù)更快）已知的好處，理想情況下，宮頸癌MIS應(yīng)提供給大部分可用此治療的患者；接下來需要探索宮頸癌根治性 MIS的適應(yīng)癥；這些結(jié)果能夠促進接

2、受MIS治療宮頸癌率低的地區(qū)改變治療方式；總體目標：在安大略省所有婦科腫瘤中心增加宮頸癌根治性MIS的應(yīng)用率回顧性研究：腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的早期宮頸癌患者生存分析比較腔鏡手術(shù)增加早期宮頸癌患者的死亡風(fēng)險腔鏡手術(shù)增加早期宮頸癌患者的死亡風(fēng)險前瞻性研究：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的早期宮頸癌患者OS的比較A1期，LVSI，A2期，B1期鱗狀細胞，腺狀或鱗腺宮頸癌LACC試驗主要目標比較4.5年間行腹腔鏡下/機器人根治性子宮切除術(shù)（TLRH/TRRH） vs 全腹根治性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者（TARH）隨機全腹根治性子宮切除術(shù)N=312腹腔鏡下/機器人根治性子宮切除術(shù)N=319LACC試驗次要目標比較

3、兩組間的復(fù)發(fā)類型比較治療相關(guān)的發(fā)病率（術(shù)后6個月）比較TLRH/TRRH vs TARH的成本評估盆地功能比較兩組間的OS確定淋巴結(jié)定位的可行性兩組間的生活質(zhì)量評分（QoL）開始時間：2008年6月N=631前瞻性研究：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的早期宮頸癌患者OS比較早期宮頸癌腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)有更高的復(fù)發(fā)率，較差的生存期！機器人手術(shù)與開腹手術(shù)的比較機器人根治性子宮切除術(shù)增加陰道殘端裂開風(fēng)險其他并發(fā)癥（術(shù)中并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、泌尿并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥4% vs 8%,p=0.47、肺部并發(fā)癥、瘺管形成、靜脈血栓栓塞和淋巴水腫）之間無差異機器人根治性子宮切除術(shù)對于接受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者而言可接

4、受A1期宮頸癌手術(shù)治療選擇：加拿大的研究A1期宮頸癌陰道受累的可能達到75%需要術(shù)后放療對于這些患者的治療是否可考慮直接同步放化療或者說這些患者在進行手術(shù)治療前應(yīng)進行選擇？根治性手術(shù)后早期宮頸癌輔助化療與同期放化療的隨機對照試驗：中國（CSEM-002）目的：評估有危險因素的早期宮頸癌患者術(shù)后輔助化療的療效及安全性方法：計劃入組345粒FIGO B-A期患者，1:1隨機分配接受術(shù)后化療（CT組）或術(shù)后放化療（CCRT組）。在CT組中，根據(jù)危險因素進行紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP）聯(lián)合治療。在CCRT組中，患者接受放療及順鉑單藥周療，必要時加近距離放療。主要終點是2年無進展生存期（PFS）結(jié)果：7家醫(yī)院

5、的324名患者參加了試驗，兩組患者的PFS和OS相似。雖然在輔助CCRT組中遠處失敗率較高，但兩組之間的復(fù)發(fā)模式?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異。亞組分析、治療想干不良事件分析、卵巢功能分析和生活質(zhì)量分析正在進行中結(jié)論：對于伴有手術(shù)證實危險因素的FIGO分期B-A宮頸癌患者術(shù)后輔助化療并不遜于輔助CCRT，提出這種治療可作為術(shù)后治療的選擇早期宮頸癌術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜病變是預(yù)后不良的危險因素觀察指標：中位隨訪43個月，觀察DFS根治術(shù)B1-A2期患者N=1320有內(nèi)膜病變無內(nèi)膜病變早期宮頸癌術(shù)后的病理提示子宮內(nèi)膜病變是預(yù)后不良危險因素2009年1月-2014年11月連續(xù)手機1320例患者，79例（5.98%）存

6、在內(nèi)膜轉(zhuǎn)移總共22例復(fù)發(fā)，其中內(nèi)膜轉(zhuǎn)移組復(fù)發(fā)率20.3%（16/79）,非轉(zhuǎn)移組7.6%（6/79）單因素分析：SCC，NACT，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁侵犯，LVSI（+），深間質(zhì)浸潤，陰道浸潤，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移是影響DFS的重要因素多因素分析：子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響DFS的獨立預(yù)后因素術(shù)后主要的并發(fā)癥是泌尿系感染和下肢淋巴水腫保留神經(jīng)是改善早期宮頸癌患者術(shù)后功能的關(guān)鍵早期宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素術(shù)后主要的并發(fā)癥是泌尿系感染和下肢淋巴水腫保留神經(jīng)是改善早期宮頸癌患者術(shù)后功能的關(guān)鍵GOG 244研究報告因婦科惡性腫瘤而接受含淋巴結(jié)切除手術(shù)治療的女性，下肢淋巴水腫風(fēng)險增加，表現(xiàn)為肢體容積增加，術(shù)后

7、24個月內(nèi)均存在下肢淋巴水腫的風(fēng)險，影響生活質(zhì)量對早期宮頸癌是否應(yīng)該系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除提出討論多中心研究：近年來，45歲A和B1（腫瘤大小2厘米）的女性，大約30名中就有一個宮頸癌患者接受子宮頸切除術(shù)這些宮頸該患者匯總，子宮頸切除術(shù)與子宮切除生存率和總生存率沒有差異結(jié)論：45歲A和B1宮頸癌可以做宮頸切除局部晚期宮頸癌年輕的局部晚期宮頸癌患者經(jīng)新輔助化療/型子宮切除術(shù)后的生存率分析華西二院：B2期和A2期LACC的年輕患者接受1-3次新輔助化療后行型根治性手術(shù)（鱗癌保留單側(cè)或雙重卵巢）。術(shù)后病理顯示共103例患者中有中危因素（間質(zhì)1/2或淋巴管浸潤）。NACT后所有腫瘤均減少，其中11例完全緩解

8、，占10.7（11/103）。臨床反應(yīng)為（94.2%）（97/103）。術(shù)后病理檢查顯示完全緩解8例，輕度浸潤5例，均無復(fù)發(fā)，2例失訪。隨訪時間為7個月至9年；術(shù)后化療82例，其中2例復(fù)發(fā)，21例選擇定期復(fù)查，1例復(fù)發(fā)（治療前中心病灶8cm以上）。68例鱗癌患者術(shù)后化療后卵巢功能正常。結(jié)論：經(jīng)過充分的溝通和知情同意后， B2期和A2期中?；颊呖蛇x擇化療或定期復(fù)查，可減少術(shù)后放療或者放化療的可能性，避免放療不良反應(yīng)，保護其卵巢和陰道功能一項期隨機對照試驗，B2，A，B期宮頸鱗癌NACT后根治術(shù) vs 同步放化療FIGO分期（1994）：B2- BN=633NACT3+RHN=316CTRTN=3

9、17放化療組血小板降低、直腸、膀胱、陰道副反應(yīng)均高于NACT組 同步放化療5年DFS優(yōu)于新輔助化療；同步放化療5年 OS與NACT無明顯差異。NACT并不能提高總生存率NACT可混淆手術(shù)切除標本的病理學(xué)因素NCCN專家組不推薦宮頸癌NACT子宮頸癌的盆腔臟器切除術(shù)：瀕臨滅絕的技巧？盆腔臟器切除術(shù)是一種罕見的手術(shù)，并未隨時間推移而改變；90天死亡率高達7%以上；30天死亡率，90天死亡率，和總體生存率在不同醫(yī)院類型之間是相同的SGO速遞子宮內(nèi)膜癌進展之手術(shù)篇聯(lián)合運用吲哚箐綠和納米活性炭進行宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌前掃淋巴結(jié)聯(lián)合標記，檢出率最高。 檢測率和定位區(qū)域在子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之間是相似的，主要

10、在髂外和閉孔區(qū)域被識別。該方法的SLN檢測靈敏度和陰性預(yù)測值高，特別是當SLN是雙染的時候。 針對部分早期患者行SLN活檢較系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是更為安全有效的策略I/II期子宮內(nèi)膜癌伴前哨淋巴結(jié)（SLN）孤立腫瘤細胞（ITCs）：治療還是不治療？I-II期EC伴SLNs ITCs時無論是否行輔助治療，發(fā)生后腹膜和/遠處復(fù)發(fā)的風(fēng)險低（4.6%）。這項研究的前期數(shù)據(jù)提示輔助治療并不影響RFS，然而究竟是否推薦輔助治療需要更多患者和更長時間隨訪來證實。University of Ulsan College of Medicine, South Korea比較前哨淋巴結(jié)標記（SLNM）與MRI，P

11、ET / CT比較在早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌中的診斷效果使用ICG的SLNM是在早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)前評估淋巴結(jié)狀態(tài)的方法最佳。McGill University, Canada高級別子宮內(nèi)膜癌患者行前哨淋巴結(jié)（SLN）生存預(yù)后分析SLN可能有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險（包括總體和盆腔局部），外科醫(yī)生能夠有效檢測轉(zhuǎn)移風(fēng)險最高的淋巴結(jié)，從而有助于指導(dǎo)輔助治療。 SLN也可能會提高OS。子宮內(nèi)膜癌中的前哨淋巴結(jié)標記（SLNM）：它在現(xiàn)實中有用嗎？使用ICG的SLNM的有效性非常高（95）。 對于TD 50 mm，MI 33和1-2級的EEC患者，SLNM可能是一種可行的手術(shù)分期方案。Univ

12、ersity of Toronto, Canada吲哚菁綠（ICG）熒光顯像對高危子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢的前瞻性驗證通過ICG熒光成像的SLNB具有優(yōu)質(zhì)的顯像特征，并且在高風(fēng)險型EC中可能優(yōu)于常規(guī)示蹤劑。 高風(fēng)險型EC的SLNB很可能取代盆腔和腹主動脈旁LND。Brigham and Womens Hospital/Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital前哨淋巴結(jié)活檢與淋巴結(jié)清掃術(shù)在高級別子宮內(nèi)膜癌分期中的比較當用于檢測高級別子宮內(nèi)膜癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，SLNB具有很高的陰性預(yù)測值，可能成為取代常規(guī)淋巴結(jié)清掃的新

13、標準。Medical College of Wisconsin外科醫(yī)生/患者因素與子宮內(nèi)膜癌患者使用吲哚菁綠（ICG）標記前哨淋巴結(jié)（SLN）假陽性（FP）相關(guān)性SLN假陽性可能導(dǎo)致不必要的淋巴結(jié)清掃術(shù)。 可在SLN檢測時對淋巴結(jié)組織進行術(shù)中確認。 然而，經(jīng)驗有限使得外科醫(yī)生判斷假陽性SLN標本的準確率不足。注射后患者對示蹤劑延遲或中斷攝取可能干擾醫(yī)生的判斷而導(dǎo)致假陽性。New York University School of Medicine, University of Chicago子宮內(nèi)膜癌患者在腹腔鏡全子宮術(shù)中行SLN/LND，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接受LND子宮內(nèi)膜癌患者的住院時間更長，POC率更高。 沒有觀察到接受SLN的患者與未接受淋巴結(jié)評估的患者的住院時間或POC率增加。 SLN可用于子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)評估，同時降低住院時間和POC率。Mayo Clinic子宮內(nèi)膜癌患者行SLNM與LND相比，術(shù)后下肢淋巴水腫率比較 這是第一項評估子宮內(nèi)膜癌SLN定位后患者下肢淋巴水腫的研究。 與LND相比，SLN患者下肢淋巴水腫率顯降低。體重指數(shù)的增加以及輔助放療的使用也與患者下肢淋巴水腫率增加有關(guān)。單孔腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌：研究設(shè)計目的：對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌患者使用單孔 vs 多孔腹腔鏡