血液透析血管通路的護(hù)理PPT醫(yī)學(xué)課件

1、血液透析血管通路的護(hù)理 1血血管通路意義 血管通路是維持血液透析患者最重要的環(huán)節(jié)，是血液透析患者的生命線。血管通路的好壞直接關(guān)系到血液透析的質(zhì)量以及尿毒癥患者生存期，所以針對不同的血管通路進(jìn)行不同的護(hù)理，是至關(guān)重要的。2血 血管通路的特點(diǎn)易于反復(fù)建立血液循環(huán)血流量充分、穩(wěn)定能長期使用沒有明顯的并發(fā)癥可減少和防止感染不影響和限制患者活動使用安全，能迅速建立3血 血管通路的分類臨床將血管通路分為兩大類： 1.臨時性血管通路 2.長期性血管通路目前臨床常用的血管通路有深靜脈留置導(dǎo)管、動靜脈內(nèi)瘺，人造血管通路等4血深靜脈留置導(dǎo)管分類臨時性深靜脈置管（不帶Cuff靜脈導(dǎo)管）：常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、

2、股靜脈、 鎖骨下靜脈臨時導(dǎo)管5血長期深靜脈置管（帶Cuff靜脈導(dǎo)管）：常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管方法：導(dǎo)管通過皮下隧道潛行一段進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，隧道內(nèi)有1-2個條綸套固定皮下深靜脈留置導(dǎo)管分類帶有條綸套透析長期性導(dǎo)管6血深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理檢查導(dǎo)管縫線是否脫落，置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰。消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊。從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑。作好透析管路的固定。透析結(jié)束后常規(guī)消毒導(dǎo)管口，用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動靜脈端管腔，在注入肝素封管液的同時立即夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊消毒的肝素帽。導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎

3、并妥善固定。嚴(yán)格無菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不宜敞開，以免與空氣長時間接觸。 管道縫線處置管處7血深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理感染：導(dǎo)管感染的如導(dǎo)管保留時間、導(dǎo)管操作頻率、導(dǎo)管血栓形成、糖尿病、插管部位、負(fù)荷過大、免疫缺陷。股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。預(yù)防：加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每日常規(guī)消毒導(dǎo)管周圍皮膚，一般用碘伏由內(nèi)向外消毒留置導(dǎo)管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無菌紗布并妥善固定。 正確封管：根據(jù)管腔容量采用肝素封管，保留時間長，可減少封管次數(shù)，減少感染的機(jī)會8血深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理血栓：留置導(dǎo)管因使用時間長，高凝，護(hù)凝劑的使用量不足封管時肝素

4、用量不足 預(yù)防：每次透析前應(yīng)認(rèn)真評估通路的通暢情況，在抽吸前次封管液時應(yīng)快速抽出，若抽出不暢時，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。 具體方法：5萬15萬U尿激酶加生理鹽水35ml分別注入留置導(dǎo)管動靜脈腔內(nèi)，保留1520分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效可重復(fù)進(jìn)行。局部溶栓治療適用于早期新鮮血栓，如果血栓形成時間比較長，則不宜采用溶栓治療。反復(fù)溶栓無效則予拔管。9血 導(dǎo)管脫落： 臨時性靜脈留置導(dǎo)管因保留時間長，病人活動多，造成固定，導(dǎo)管的縫線斷裂；或人體皮膚對異物（縫線）的排斥作用，使縫線脫離皮膚；或在透析過程中由于導(dǎo)管固定不佳，由于重力

5、牽拉作用等是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。為防止留置導(dǎo)管脫出，應(yīng)適當(dāng)限制病人活動，換藥、封管及透析時注意觀察縫線是否斷裂，一旦縫線脫落或斷裂應(yīng)及時縫合固定好插管。深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理10血深靜脈留置導(dǎo)管拔管的護(hù)理 深靜脈留置導(dǎo)管拔管時先消毒局部皮膚，拆除固定翼縫線，用無菌敷料按壓插管口拔出導(dǎo)管，局部指壓30min后觀察有無出血?；颊甙喂懿扇∨P位，禁取坐位拔管，拔管后當(dāng)天不能沐浴，股靜脈拔管后應(yīng)臥床4h。11血深靜脈留置導(dǎo)管的自我護(hù)理置管術(shù)后避免劇烈活動，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。股

6、靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動，盡量避免屈髖90頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動，以防過度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診。留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時需特別注意，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對襟上衣。深靜脈留置導(dǎo)管是一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等。12血動靜脈內(nèi)瘺 指患者自體動靜脈血管在皮下吻合建立的血管通路。常選擇非慣用側(cè)上肢（一般為左側(cè)）做內(nèi)瘺，盡量減少對患者生活和工作的影響。最理想和首選的部位是：前臂近腕部的橈動脈和頭靜脈吻合內(nèi)瘺口AA側(cè)B端側(cè)C側(cè)端 D端端13血動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理內(nèi)瘺術(shù)后患者需將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平30 度利

7、于減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹保持內(nèi)瘺側(cè)手臂，敷料的清潔、干燥、防止敷料潮濕引起傷口感染。傷口處有滲血、疼痛難忍、明顯腫脹等，立即報(bào)告醫(yī)生14血促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的方法拆線后開始進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)手和肢體的運(yùn)動，以增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：每天用內(nèi)瘺側(cè)手捏、握橡皮球3-4次，每次10分鐘用止血帶阻斷近心端淺表靜脈，約20-30秒后放松，反復(fù)進(jìn)行，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2-3次，每次5-10分鐘。注意：內(nèi)瘺肢體有血腫者不宜鍛煉15血內(nèi)瘺的自我保護(hù)-自我判斷內(nèi)瘺是否通暢方法用非手術(shù)側(cè)手指觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處能觸及血管震顫特別提醒每天檢查3-4次，如不能觸及血管震顫及聞及血管雜音請及時就診將聽診器放置在術(shù)側(cè)的靜脈上方聽到血

8、管雜音16血動靜脈內(nèi)瘺的使用穿刺前評估： 穿刺先檢查內(nèi)瘺皮膚有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染等，手臂是否清潔。仔細(xì)摸清血管走向，感覺震顫的強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失應(yīng)及時通知醫(yī)生。選擇好合適的體位同時也讓病人感覺舒適。工作人員作好穿刺前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物品。17血動靜脈內(nèi)瘺的使用選擇穿刺點(diǎn)動脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；如靜脈與動脈在同一血管上穿刺至少相距815cm，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量；穿刺部位要輪換穿刺，切忌定點(diǎn)穿刺。沿著內(nèi)瘺血管走向由上而下或由下而上交替進(jìn)行穿刺，每個穿刺點(diǎn)相距1cm左右。進(jìn)針角度穿刺針針尖與皮膚成3040角

9、度、針尖斜面朝左或右側(cè)進(jìn)針，此方法穿刺病人疼痛較輕，針與皮膚切割面較小，傷口愈合快，穿刺易成功。在實(shí)際工作中，傳統(tǒng)針尖與皮膚呈20角針尖斜面向上進(jìn)針，病人疼痛感明顯，很難進(jìn)入皮膚，而且針眼也大影響創(chuàng)口愈合。18血動靜脈內(nèi)瘺透析后的護(hù)理一般情況用5cm寬彈力繃帶纏繞，松緊適宜，以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜血透結(jié)束15分鐘后開始放松，一般1小時后除去壓迫棉球，2-3小時酌情去掉彈力繃帶19血動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理血栓： 早期栓塞原因：患者血管條件較差，術(shù)中血管內(nèi)膜損傷，吻 合時動靜脈對位不良 患者因素：靜脈纖維化，靜脈狹窄，血液粘稠度高，高血脂， 大劑量促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 其他原因：內(nèi)

10、瘺過早使用，反復(fù)的定點(diǎn)穿刺，壓迫止血時間過長 及各種原因引起低血壓臨床表現(xiàn)：患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動、震顫及雜音減弱，透析引血時血流量不足，抽出血為暗紅色，完全阻塞時搏動震顫及雜音完全消失。20血動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理血栓預(yù)防和護(hù)理： 嚴(yán)格無菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護(hù)理；避免過早使用內(nèi)瘺； 計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，切忌定點(diǎn)穿刺，避免反復(fù)穿刺引起血腫形成； 指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)按壓力度和時間，彈力繃帶不可包扎過緊； 避免超濾過多引起血容量不足、低血壓； 做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時尤其要注意； 高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥； 穿刺或止血時發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消

11、腫，血腫處涂喜療妥并按摩。21血動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理內(nèi)瘺出血： 技術(shù)原因：內(nèi)瘺穿刺失敗，拔除穿刺針時為準(zhǔn)確壓到止血點(diǎn)，長期區(qū)域定點(diǎn)穿刺 治療原因：抗凝劑應(yīng)用后，患者凝血功能障礙 其他原因：動脈瘤破裂，內(nèi)瘺感染22血動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理內(nèi)瘺出血預(yù)防及護(hù)理：1.新瘺應(yīng)高年資護(hù)士穿刺，提高穿刺水平，避免定點(diǎn)穿刺2.透析過程中應(yīng)密切觀察穿刺處有無滲血，穿刺針固定有無松動3.透析結(jié)束穿刺針拔除后，用無菌紗布按壓10-30分鐘4.如皮下血腫應(yīng)充分止血，局部冷敷，24小時后熱敷或50%硫酸鎂濕敷23血動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理動脈瘤： 1.內(nèi)瘺手術(shù)后沒有經(jīng)過系統(tǒng)鍛煉，過早使用，靜脈壁太薄 2.穿刺點(diǎn)離吻合口

12、過近，血流沖力過大 3.反復(fù)在同一部位定點(diǎn)穿刺，局部皮膚變薄，血管瘤變大血管過度擴(kuò)張 呈瘤狀預(yù)防及護(hù)理：透析前避開動脈瘤處穿刺，結(jié)束時給予護(hù)腕壓迫保護(hù)，佑破裂危險(xiǎn)時，手術(shù)治療24血動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理（1）提高患者主觀能動性，讓其了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者主動配合。（2）保持內(nèi)瘺皮膚清潔，每次透析前徹底清洗手臂。（3）透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位不能接觸水，保持局部干燥清潔，用無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋12h以上，以防感染。提醒病人如發(fā)生穿刺處血腫或出血，立即按壓止血，出現(xiàn)血腫在24h內(nèi)先用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并涂洗療妥消腫，如有硬結(jié)，可每日用洗療妥涂并按摩，每日2次，每次15min。（4）造瘺肢衣

13、袖要寬松，不佩帶過緊飾物；夜間睡覺不將造瘺肢手臂壓墊于枕后，盡量避免臥于造瘺側(cè)，不可提重物。（5）教會患者自我斷動靜脈內(nèi)瘺通暢的方法。（6）適當(dāng)活動造瘺手臂，可進(jìn)行手握橡皮健身球25血人造血管通路 由于患者自身血管條件差和多次直接動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，自身血管無法再利用的患者，可選用自身，異體及人造血管搭橋造瘺26血人造血管護(hù)理指導(dǎo)患者判斷瘺管是否通暢的方法，如有異常表現(xiàn)、血管雜音偏低或消失，應(yīng)立即到醫(yī)院處理。術(shù)肢避免提重物，睡眠時減少術(shù)肢側(cè)側(cè)臥,以免肢體長時間受壓，血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。保持手臂清潔，透析當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，血透后2h可松開壓迫止血紗布，止血貼覆蓋12h，保持干凈，防止感染。根據(jù)醫(yī)囑服用華法令、雙密達(dá)莫或腸溶阿斯匹林等抗凝藥。定期監(jiān)測凝血指標(biāo)（凝血酶原時間、APTT）和血常規(guī)。指導(dǎo)患者定時監(jiān)