COPD診治PPT課件(PPT 50頁)

1、COPD2017診治指南個人版制作人：林大爺 第1頁，共50頁。定 義慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）簡稱慢阻肺， 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。第2頁，共50頁。COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。定 義COPD 是一種常見的以持續(xù)性

2、呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。定 義20172016第3頁，共50頁。1COPD診斷2COPD評估3COPD穩(wěn)定期治療4COPD急性加重期治療5目錄 CONTENTS第4頁，共50頁。宿主因素吸煙職業(yè)有害物質(zhì)接觸室內(nèi)、室外污染肺功能檢查 診斷必備C O P D 診 斷呼吸困難慢性咳嗽咳痰癥 狀危險因素結(jié)合診斷路徑圖第5頁，共50頁。C O P D 診 斷年齡大于40歲的個體出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)，應(yīng)考慮為COPD診斷，并進(jìn)行功能檢查。這些指征本身不能確診，但同時出現(xiàn)多個臨床指

3、征可增加COPD診斷可能性。肺功能是確診COPD的必備條件。呼吸困難進(jìn)行性加重活動時癥狀加重持續(xù)存在慢性咳嗽可呈間歇性或干咳復(fù)發(fā)性喘息 （新增）咳痰任何形式的慢性咳痰可提示為COPD復(fù)發(fā)性下呼吸道感染（新增）風(fēng)險因素暴露史宿主因素（如基因因素，先天性異常等） （新增）吸煙取暖燃料和烹飪所產(chǎn)生的煙霧職業(yè)粉塵暴露物，其他有害化學(xué)氣體家族史或兒童時期因素如低體重兒，兒童時期呼吸道感染等 （新增）考慮為COPD的主要指征第6頁，共50頁。C O P D 診 斷肺功能檢查在具有癥狀或危險因素的人群（例如 20包年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），肺功能是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草

4、或其他有害刺激物的無癥狀個體進(jìn)行肺功能篩查；在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進(jìn)行篩查。第7頁，共50頁。1COPD診斷2COPD評估3COPD穩(wěn)定期治療4COPD急性加重期治療5目錄 CONTENTS第8頁，共50頁。C O P D 評 估m(xù)MRC分級呼吸困難癥狀0級劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或緩坡時出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100米左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難COPD氣流受限嚴(yán)重程度的分級（基于支氣管舒張后FEV1）FEV

5、1/FVC0.7的患者GOLD1級輕度FEV180%預(yù)計值GOLD2級中度50%FEV180%預(yù)計值GOLD3級重度30%FEV150%預(yù)計值GOLD4級極重度FEV130%預(yù)計值第9頁，共50頁。C O P D 評 估CAT評分第10頁，共50頁。C O P D 評 估CAT評分第11頁，共50頁。C O P D 評 估例如：有兩個患者 ，均FEV1 3030應(yīng)用輔助呼吸肌群無有有意識狀態(tài)改變無無有低氧血癥能通過鼻導(dǎo)管或文丘里面罩28%35%濃度吸氧而改善能通過文丘里面罩28%35%濃度吸氧而改善低氧血癥不能通過文丘里面罩或40%吸氧濃度而改善高碳酸血癥無有，PaCO2增加到5060mmHg

6、有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（pH7.25）急性加重風(fēng)險評估第14頁，共50頁。1COPD診斷2COPD評估3COPD穩(wěn)定期治療4COPD急性加重期治療5目錄 CONTENTS第15頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療1、減少危險因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露第16頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療支氣管擴(kuò)張劑 是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)病人病情嚴(yán)重程度、用藥后病人的反應(yīng)等因素選用。聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑可增加支氣管擴(kuò)張效果。（1）2腎上腺受體激動劑：短效制劑如沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100200g（12噴），霧化吸入，療效持續(xù)45小時，每24

7、小時不超過812噴。長效制劑如沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等，每日吸入2次，茚達(dá)特羅每日僅吸入1次。（2）抗膽堿藥：短效制劑如異丙托溴銨（ipratropiium）氣霧劑，霧化吸入，持續(xù)68小時，每次4080g，每天吸入1次；噻托溴銨噴霧劑，劑量為5g，每天吸入1次。（3）茶堿類藥：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時1次；氨茶堿，0.1g，每天3次。2、藥 物 治 療第17頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療糖皮質(zhì)激素 對高風(fēng)險病人（C組或D組病人），有研究顯示長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效2腎上腺受體激動劑的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動耐量、減少急性加

8、重頻率、提高生活治療。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。祛痰藥 對痰不易咳出者可應(yīng)用，常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次；N-乙酰半胱氨酸，0.6g，每日2次；或羧甲司坦，0.5g，每日3次。后兩種藥物可以降低部分病人劑型加重的風(fēng)險。其他藥物 磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特用于具有COPD頻繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重風(fēng)險。有研究表明大環(huán)內(nèi)脂類藥物（紅霉素或阿奇霉素）應(yīng)用1年可以減少某些頻繁急性加重的慢阻肺病人的急性重頻率，但有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥級聽力受損。第18頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療中文名英文縮寫代表藥物短效2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺

9、醇（萬托林）短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）吸入糖皮質(zhì)激素ICS布地奈德，氟替卡松長效2受體激動劑LABA（茚達(dá)/福莫/沙美）特羅LABA+ICS信必可（布地奈德福莫特羅），舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質(zhì)激素潑尼松，甲強(qiáng)龍2、藥 物 治 療第19頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療病人綜合評估分組特征上一年急性加重次數(shù)mMRC分級或CAT評分首選治療藥物A組低風(fēng)險，癥狀少1次01級或10SAMA或SABA，必要時B組低風(fēng)險，癥狀多1次2級或10LAMA或(和)LABAC組高風(fēng)險，癥狀少2次01級或10LAMA,或L

10、AMA加LABA或ICS加LABAD組高風(fēng)險，癥狀多2次2級或10LAMA加LABA，或加ICS穩(wěn)定期COPD病人病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物2、藥 物 治 療第20頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療繼續(xù)、停用或更換支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑評價效果A組A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑第21頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療LAMA+LABA長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）癥狀持續(xù)B組B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于

11、按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；第22頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療LAMA+LABALAMA持續(xù)加重C組LAMA+ICSC組患者：C組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對頭研究中， LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患

12、者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。第23頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療羅氟司特（FEV1%預(yù)計值50%，有慢性支氣管炎）LAMA+LABA+ICS持續(xù)加重D組大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（既往吸煙史）LAMA+LABALAMA+ICSLAMA持續(xù)加重持續(xù)加重對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎

13、風(fēng)險更高第24頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療2、藥 物 治 療D組某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)

14、計值50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。第25頁，共50頁。COPD穩(wěn)定期治療3、其 他 治 療 長期氧療（LTOT）：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后 無創(chuàng)呼吸機(jī)+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后 肺康復(fù)及營養(yǎng)治療 肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對部分患者有效 對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。 吸入管理地位進(jìn)一步提高LTOT的使用指征為：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血

15、癥。PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.02.0L/min，吸氧時間15h/d。目的是使病人在海平面、靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。第26頁，共50頁。1COPD診斷2COPD評估3COPD穩(wěn)定期治療4COPD急性加重期治療5目錄 CONTENTS第27頁，共50頁。COPD急性加重期治療住院治療指征及分級治療藥物治療機(jī)械通氣第28頁，共50頁。COPD急性加重期治療普通病房住院治療指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻

16、肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（5）初始藥物治療急性加重失??；（6）高齡患者；（7）診斷不明確；（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。住 院 治 療 指 征第29頁，共50頁。COPD急性加重期治療住 院 治 療 指 征入住ICU 的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；（2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。病情嚴(yán)重（FEV130%）。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)

17、激素（近2周服用潑尼松10mg/d）第38頁，共50頁。COPD急性加重期治療A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。B組：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥?？?菌 藥 物第39頁，共50頁。COPD急性加重期治療初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療失敗的原因 初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋引起感染病原微生物,如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌 (包括

18、 MRSA )、鮑曼不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染。 引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌。 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染?？?菌 藥 物第40頁，共50頁。COPD急性加重期治療抗 菌 藥 物初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的處理措施: 尋找治療無效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等; 重新評價可能的病原體; 更換抗菌藥物,使之能覆蓋銅綠假單胞菌,耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌,或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。第41頁，共50頁。COPD急性加重期治療其 他 治 療 措 施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。第42頁，共50頁。COPD急性加重期治療 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的：糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加 PaO2 ,使 SaO 2 90% ,改善重要臟器的氧供應(yīng); 治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù) PaCO 2 至正常范圍; 緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改