冠心病的識別和一級預(yù)防課件

1、冠心病的識別和心血管病的一級預(yù)防我國心血管病現(xiàn)狀心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識我國心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因 2008年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報：心血管 疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27， 3554歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛1998年WHO全球健康報告顯示，如果不加以控制， 到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍我國心血管病死亡率2006年為183.7/10萬，2008年為 241.0/10萬,分別占當(dāng)年死亡構(gòu)成比的34.8和40.3% 目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人， 現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)

2、患心肌梗死200萬人； 下肢動脈硬化癥患病率為2.122.5每年全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，每死亡3人 就有1人是死于心血管疾病 控制心血管疾病是我國21世紀(jì)提高人民 健康水平的重中之重！兩組數(shù)據(jù)的對比標(biāo)化死亡率 1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國慢性病報告 (2006)年年死亡率 1/10萬NHLBI Chartbook 2007冠心病拐點(diǎn)!400300200019501955196019651970197519801985199019952000200540030020001950195519

3、60196519701975198019851990199520002005 美國中國經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中國心血管病報告2005中美心血管病發(fā)展趨勢如何看待“升”與“降” ？ 美國冠心病死亡率下降，一級預(yù)防貢獻(xiàn)巨大WHO-Prevention of

4、Cardiovascular-Disease中國合并心血管危險因素者劇增，是心腦 血管病的龐大“后備軍”心腦血管病的主要病理機(jī)制是動脈粥樣硬化 我們目前對AS的干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠“降”“升”動脈粥樣硬化是潛在的殺手冠狀動脈頭臂干動脈下肢動脈冠心病的事件鏈Hypertensiondyslipidemia, smokingdiabetesAtherosclerosisMIHeart failureLVDRemodelingEndothelialDysfunction MortalityPlaque rupture冠心病的基本病變和自然轉(zhuǎn)歸 冠脈AS斑塊（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）閉塞 狹窄 痙攣 急性冠脈供血減少

5、 冠脈儲備下降，供求矛盾 急性冠脈綜合癥 慢性穩(wěn)定性冠心病 急性心肌梗死 慢性穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全急性冠脈綜合癥(ACS)的識別(Acute Coronary Syndrome)ACS的冠脈病變基礎(chǔ)-閉塞ACS的冠脈病變基礎(chǔ)-嚴(yán)重狹窄ACS的冠脈病變基礎(chǔ)-痙攣急性心肌梗死(AMI)的新概念2007年，ESC、 ACC、 AHA、WHF聯(lián)合頒布 “心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”，新版中國指南推薦 使用該定義；AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：11模式 心臟生物標(biāo)記物（最好是cTn）增高或增高后降低， 至少有1次超過正常上限，至少有以下1項(xiàng)缺血證據(jù)： （1）心肌缺血臨床

6、癥狀 （2）ECG出現(xiàn)新的ST改變或LBBB （3）ECG出現(xiàn)新的病理Q波 （4）影像學(xué)出現(xiàn)心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常 臨床表現(xiàn) AMI的臨床表現(xiàn)多種多樣,從無癥狀(約25%)到嚴(yán)重的 撕裂樣胸痛可表現(xiàn)為上背部、頸部、下巴、牙齒、上肢、腕部或 上腹部不適可表現(xiàn)氣短、出汗、惡心、嘔吐、暈厥癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時,舌下含服硝酸甘油可緩解 老年人、糖尿病人和婦女可應(yīng)癥狀不典型使診斷困難心電圖改變ST elevation New ST elevation at the J point in two contiguous leads 0.2 mV in leads V2V3 (men) 0.15

7、 mV in leads V2V3 (women) 0.1 mV in other leadsST depression and T-wave changes New horizontal or down-sloping ST depression 0.05 mV in two contiguous leads; and/or T inversion 0.1 mV in two contiguous leads with prominent R wave or R/S ratio 1Anterolateral ST-elevation MIInferoposterior ST-elevated

8、 MIInferolateral ST-elevated MIST depression and T-wave changesTypical cardiac biomarkers with STEMI急性冠脈閉塞的超聲心動圖識別急性冠心病的關(guān)鍵點(diǎn) 突發(fā)胸痛、上腹痛、氣促、暈厥或其他不典型癥狀, 想到心血管急癥：ACS、肺動脈栓塞、主動脈夾層 心電圖 心內(nèi)/其他科會診 血化驗(yàn)：心肌酶三項(xiàng) 凝血像+D-二聚體 問病查體，相應(yīng)檢查 其他 診斷和鑒別診斷 心電圖機(jī) 心臟按壓 除顫儀慢性冠心病的識別冠心病的基本病變和自然轉(zhuǎn)歸 冠脈AS斑塊（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）閉塞 狹窄 痙攣 急性冠脈供血減少 冠脈儲備下降，

9、供求矛盾 急性冠脈綜合癥 慢性穩(wěn)定性冠心病 急性心肌梗死 慢性穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全冠脈血流儲備 正常冠脈血流可以滿足任何情況下心肌對氧的需求， 如在運(yùn)動、 神經(jīng)內(nèi)分泌激活或藥物引起充血刺激下 冠脈血流可自動地由休息時的水平增加到最高水平 這種由基礎(chǔ)到最大血流的增加稱為冠脈血流儲備 ( coronary flow reserve CFR ) CFR減少是穩(wěn)定冠心病基本病理生理改變 LAD : 60-100 ml.min-1 (rest) IMR : 1 ml.min-1.g-1 (rest) 300-500 ml.min（max) 4-6 ml

10、.min-1.g-1 (max) CFR (Coronary Flow Reserve) 4 to 6Bernard De Bruyne氧的供應(yīng)和氧的需求不匹配 臨床評估 胸痛的臨床評估典型心絞痛:是由體力負(fù)荷或情緒激動引起胸部、 嚼肌、背部或上肢的疼痛，休息或含服硝酸甘油 可緩解不典型的心絞痛其他病因的心絞痛:左室肥厚、心肌病、主動脈 狹窄等也可因冠脈儲備減少出現(xiàn)心絞痛非心源性胸痛 冠脈循環(huán)儲備功能的評估 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動， 靜息心電圖無明顯異常的患者，(2)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層(3)血管重建治療后的復(fù)查 心

11、電圖運(yùn)動符合試驗(yàn)禁忌癥急性心肌梗死早期未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、 主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度 主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、 活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。核素心肌負(fù)荷顯像 (Single Photon Emission Tomography SPECT)Before PCIAfter PCI負(fù)荷超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室運(yùn)動試驗(yàn)試驗(yàn)室多層CT或電子束CT可檢出冠脈鈣化和積分，與冠脈病變相聯(lián)系， 但與狹窄程度不相關(guān)，不推薦用于診斷評價；CT造影有較高陰性預(yù)測價值，陰性者一般可

12、 不進(jìn)行有創(chuàng)檢查；但CT對狹窄病變和程度的 判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會影響 狹窄程度的判斷，而鈣化在冠脈病變時相當(dāng) 普遍，因此只能作為參考中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007）ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT2010 Expert Consensus Document onCoronary Computed Tomographic Angiography機(jī)器進(jìn)展到64排后，診斷的準(zhǔn)確性有了明顯的改善 有3個多中心研究對比了64排CCTA與常規(guī)的冠脈造影；在多數(shù)情況，陰性結(jié)果排除阻塞性冠脈病變的可信度很高； 陽性結(jié)果的可變性很大，有高估病變的趨

13、勢，特別是較小 的，遠(yuǎn)段的血管，或管壁鈣化的血管；目前64排或較高排儀器CCTA對評估預(yù)后的價值十分有限 也缺乏與常規(guī)冠脈造影的長期結(jié)果比較。和有創(chuàng)冠脈造影一樣，CCTA的結(jié)果常與SPECT的結(jié)果 不一致，當(dāng)給病人做處理決策時應(yīng)考慮這種解剖和功能 的差別；正常的MPI不除外存在冠脈AS，雖然它的確表明在短期 或中期內(nèi)發(fā)生事件的可能性很低；相反，CCTA發(fā)現(xiàn)的AS 斑塊可無血流動力學(xué)的意義，如何處理這種情況尚不確定；任何方法都不能預(yù)測非阻塞性的冠脈斑塊將來會破裂導(dǎo)致 急性冠脈事件（AMI）能非常準(zhǔn)確地提供橋血管狀態(tài)，但不能精確提供本身 冠脈血管的狀態(tài)，這是臨床應(yīng)用CCTA的重要限制；CCTA對支

14、架的評估具有重要的技術(shù)挑戰(zhàn)，因?yàn)橹Ъ?的金屬會造成圖像的一些偽像，目前已有一些減少 偽像的方法常規(guī)應(yīng)用到CCTA；對于大的支架，圖像質(zhì)量好，臨床表現(xiàn)提示低-中度 再狹窄的可能性時，64排CCTA可用于排除嚴(yán)重的 支架內(nèi)狹窄；目前尚無直接比較應(yīng)用CCTA和冠脈造影對支架病人 進(jìn)行處理策略的資料。冠脈CTA有兩個重要的安全問題： 1）身體對X線的吸收量； 2）含碘造影劑引起的過敏或急性腎臟損害2007年報道：50個橫截面的CCTA的放射劑量 為12 mSv；目前正在研究減少劑量的方法慢性冠心病診斷程序 典型心絞痛 不典型心絞痛 (癥狀+ECG) 冠心病篩查 負(fù)荷試驗(yàn) 冠脈CTA 輕度 嚴(yán)重病變 陽

15、性 陰性 冠脈造影 隨訪及藥物治療 根據(jù)冠脈病變進(jìn)一步危險分層，選擇治療策略心血管疾病的一級預(yù)防檢出心血管病的危險因素1. 年齡 6. 血清TC增高2. 家族史 7. 血清LDL-C增高3. 男性 8. 血清HDL-C增高4. 高血壓 9. 糖尿病5. 吸煙 10. 腎功能受損 中國心血管病預(yù)防指南中華心血管病雜志2011；Vol.39 No.1一級預(yù)防對象心血管疾病的一級預(yù)防針對具有心血管病危險因素，尚未發(fā)生冠心病及腦卒中的病人確定危險因素預(yù)測未來10年發(fā)生心血管病(CVD)的危險超過20%者為高危病人JBS 2 risk calculator the modified Framingham

16、 1991 10-year risk equations QRISK2 Cardiovascular Risk Score. 心血管病風(fēng)險簡易評估方法缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估量化表（男）缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估量化表（女）血管疾病相對危險評估量表注：mg/dl總膽固醇=0.026 mmolL總膽固醇我國心血管疾病危險因素的控制任重而道遠(yuǎn)我國高血壓患者1.6億人，吸煙者3.5億人，被動吸煙者 5.4億人，血脂異?；颊?.6億人，糖尿病患者4000萬人， 肥胖患者6000萬人，超重者2億人目前每年新增高血壓或血脂異常人數(shù)1000萬人，2002 年報告，高血壓控制率為6.1%；200

17、6年調(diào)查：血脂控 制率僅為50；糖尿病糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)(110to 120120to 130130to 140140to 150150to 160160130to 140120to 130140to 150150to 160160to 170170to 18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adlustcd HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE(High risk pts)TNT(CAD pts)INVEST(CAD

18、pts)ONTARCET(high risk pts, mainly with CAD)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗時隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似：卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析2009年薈萃分析Collins and Peto, 1994BMJ 2009; 338:b1665-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20-100-60-50-40-30-20

19、-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件風(fēng)險降低(%)SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg-60-50-40-30-20-10010-41%-22%卒中CHD事件收縮壓降低10mmHg或舒張壓降低5mmHg風(fēng)險降低(%)2010年有關(guān)高血壓最關(guān)鍵性的進(jìn)展處于心血管高危的2型高血壓病人，降壓目標(biāo) 120mmHg者與140mmHg者比較，并不 減少重大心血管事件 -不是SBP越低越好SBP的變異性增加（同一病人不同次測量）是 腦卒中的強(qiáng)力預(yù)告指標(biāo)-與平均SBP無關(guān)抗高血壓藥物對腦卒中危險的作用不同可能是 不同類藥物對BP壓變異影響不同，與平均SBP無關(guān)

20、 CCB減少SBP浮動優(yōu)于其他類降壓藥物 利尿劑減少SBP浮動優(yōu)于RAS阻滯劑及阻滯劑高血壓的干預(yù)1. 160/100mmHg以上，立即應(yīng)用降壓藥物；2. 160/100-140/90mmHg 有靶器官損害（LVH、蛋白尿等）：降壓藥物 無靶器官損害及RF：生活方式降壓藥物3. 降壓藥物：五大類（噻嗪類利尿劑、阻滯劑、 CCB、ACEI、ARB）單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用；4. 目標(biāo)血壓：140/90mmHg； T2D：130/80mmHg5. 長期、長效、劑量調(diào)整、個體差異血壓監(jiān)測與控制18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測血壓1次，35歲 以上成人至少每1年監(jiān)測血壓1次，心血管門診患者 應(yīng)常規(guī)接受血壓測量；

21、3次非同日140/90mmHg；高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測血壓至少2次， 血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次；鼓勵家庭自測血壓高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總體心血管風(fēng)險 的評估中國專家共識（2010）治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至正常水平，冠心病風(fēng)險仍高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無高血壓患者P=0.0001流行

22、病學(xué)-高血壓患者中AS普遍存在王薇, 等. 中華心血管病雜志. 2004;32(11):1017-20.Prevention and Control (2005) 1:315PBDAY研究：尸檢CMCS研究：IMT作為檢測指標(biāo)高血壓血壓正常P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主動脈腹主動脈右冠狀動脈動脈粥樣硬化發(fā)生率（%）394954比例(%)010203040506070頸動脈斑塊頸動脈IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P=3個心血管危險因素患者2：無CHD和MI史。Different Time Course for Preventio

23、n of Coronary and StrokeEvents by Atorvastatin in the Anglo-Scandinavian CardiacOutcomes TrialLipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA)Sever et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39FAnglo-Scandinavian cardiac outcomes trial，ASCOT-LLASever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托

24、伐他汀，進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%降壓基礎(chǔ)上加阿托伐他汀，因心血管獲益顯著，研究提前2年余結(jié)束。主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 (%)降壓藥阿托伐他汀降壓藥安慰劑36%P=0.00051.9012343.0ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀， 腦卒中也進(jìn)一步顯著下降27%Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58腦卒中累積發(fā)生率 (%)降壓藥阿托伐他汀降壓藥安慰劑27%P=0.02361.7降壓基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀，進(jìn)一步提高了腦卒中的獲益。012342.4基于ASCOT研究指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極Guidelines Comm

25、ittee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007ESH-ESC高血壓指南(2003) 無心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險20%（高危）當(dāng)總膽固3.5mmol/L(135mg/dl)時應(yīng)接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南(2007) 高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高危患者，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療大血管剩余風(fēng)險高TG和低HDL為主要特征的致AS血脂異常大量臨床試驗(yàn)表明:他汀LDL-C使MACE明顯減少 LDL-C1mmol/L,23%MAC

26、E, 剩余77%？ 強(qiáng)化他汀，LDL-C1.8mmol/L，仍有相當(dāng)多危險高TG和低HDL-C是獨(dú)立于LDL的MACE強(qiáng)預(yù)測因子 PROVE IT-TIMI 22：他汀使LDL1.80mmol/L TG2.26mmol/L者M(jìn)ACE增高56%J Am Coll Cardiol,2008;51:724-730 致AS血脂異常與微血管事件50%以上2型糖尿病人，LDL達(dá)標(biāo)、降壓、降糖后， 不能阻止微血管病變(視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng))發(fā)生和進(jìn)展視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與TG正相關(guān)，與HDL負(fù)相關(guān) 高TG是增生性糖尿病視網(wǎng)膜的危險因素高TG與2型糖尿病腎病（白蛋白尿）的發(fā)生和發(fā)展 密切相關(guān)低HDL和高TG與自主

27、神經(jīng)病變相關(guān)心血管剩余風(fēng)險的血脂干預(yù)方案貝特類（fenobrate)、CETP（膽固醇脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）貝特類是過氧化氫酶體增殖體（PPAR) 的合成激動劑，調(diào)節(jié)基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子提高脂蛋白脂酶活性， 促進(jìn)VLDL清除增加載脂蛋白(apo) AI 和 apoAII 的表達(dá)適度提高HDL-C 血脂異常干預(yù)40歲以下血脂正常人群，每25年檢測1次血脂； 40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測； 心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂所有血脂異常患者首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物； 在LDL-C達(dá)標(biāo)時，非HDL-C達(dá)標(biāo)是降脂治療的次級 目標(biāo)(即LDL-C的目標(biāo)值加0.7

28、8 mmoLL)當(dāng)TG5.65 mmoI/L(500 mg/dl)時,應(yīng)首先積極降低TG， 使TG1.70 mmol/L (150 mg/d1)，首選貝特類藥物；中國專家共識（2010） 根據(jù)危險分層決定血膽固醇達(dá)標(biāo)值低危：指無高血壓且其他危險因素3個 目標(biāo)值：TC6.22 mmol/L(240 mg/dl)， LDL-C 3個 目標(biāo)值：TC5.18 mmol/L(200 mg/dl)， LDL-C 3.37 mmol/L(130 mg/d1)；高危：指糖尿病或合并其他心血管危險因素 目標(biāo)值：TC4.14 mmol/L(160 mg/d1)， LDI-C2.60 mmol/L(100 mg/d

29、1)開始藥物治療前及治療后48周復(fù)查血脂和肝 功能、肌酸激酶；如血脂達(dá)標(biāo)且肝功能、肌酸激酶正常，以后每 612個月復(fù)查1次上述指標(biāo)；如肝臟轉(zhuǎn)氨酶正常值3倍或肌酸激酶正常值 10倍，停用降脂藥物，并監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)至正常直面糖尿病流行時代隨著生活方式的改變，全球糖尿病(DM)發(fā)病率和 患病率急劇增長，2000年全世界DM為1500億， 2010年推測為2.21億中國2002預(yù)測DM有4000萬例，2007-2008調(diào)查 我國DM患病率達(dá)9.7%，據(jù)此推算，中國有9240 萬例成人DM患者，近1.5億處于DM前期我們正面臨一個糖尿病的流行時代！中國醫(yī)學(xué)論壇報2010.10.14.C6糖尿病的發(fā)生是一個

30、緩慢的過程，在診斷糖尿病之前， 常經(jīng)歷很長一段糖代謝異常時期；2007年上海糖尿病調(diào)查顯示，每年糖尿病發(fā)病率為 4.9，而糖調(diào)節(jié)受損發(fā)生率高達(dá)11.7；大量研究證明，心血管損害早在糖調(diào)節(jié)受損階段 糖耐鼉異常(IGT)或空腹血糖受損(IFG)就已經(jīng)發(fā)生， 因此對血糖的干預(yù)應(yīng)該提前到糖尿病診斷之前。血糖監(jiān)測與控制健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖；年齡45歲，有如下危險因素,應(yīng)行口服葡萄糖 耐量試驗(yàn) (OGTT) 肥胖(BMI28 Kg/m2)、 2型糖尿病者的一級親屬、 有巨大兒(出生體重4 kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史、 有高血壓(血壓140/90mmHg)、 HDL-C0.91 mmol/L

31、及TG2.75 mmol/L如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查年齡45歲者，特別伴超重(BMl24 kg/m2)者定期 進(jìn)行OGTT檢測；若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查；積極干預(yù)IGT，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，內(nèi)分泌 專科就診糖尿病合并高血壓高血脂治療 空腹血糖達(dá)4.4-6.1 mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L， HbAlc6.5。鼓勵血糖自我監(jiān)測, 每周24次 治療初每3個月檢測1次HbAIc，達(dá)到治療目標(biāo)后每 6個月檢測1次HbAlc 血壓控制到13080 mm Hg以下，首選ACEI或ARB 他汀降脂，TC4.14 mmol/L，LDL-C5.65 mmol/L,首選貝特類

32、藥物,使TG1.70 mmol/L基線蛋白尿是心血管危險的強(qiáng)預(yù)測因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927蛋白尿下降程度與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險減少18%和27%2.01.51.0

33、0.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點(diǎn) 事件 最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/2

34、4h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點(diǎn)收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154尿白蛋白/肌酐比值2.5有MA的糖尿病患者應(yīng)： (1) 強(qiáng)化生活方式干預(yù)； (2) 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓： HbAIc6.5，血壓130/80 mmHg， 血TC50歲；有靶器官 損害；糖尿病 (3)未來10年心腦血管事件危險10的患者。 (4)合并下述3項(xiàng)及以上危險因素的患者： 血脂異常；吸煙；肥胖；50歲； 早發(fā)心血管病家族史 30歲

35、以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的 證據(jù)，故不推薦使用；80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也 明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險比并與患者 充分溝通后決定是否使用阿司匹林胃腸道出血高危患者服用阿司匹林，建議聯(lián)合應(yīng)用 質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑；潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且 根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林；對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃 腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級 預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75 mg/d口服替代。動脈功能無創(chuàng)檢測在一級預(yù)防中的應(yīng)用踝肱指數(shù)ABI (ankle/brachial index) ABI：是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與

36、肱動脈收 縮壓的比值，1.3)時，可能提示下肢動脈僵硬度增加ABI診斷下肢動脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性該指標(biāo)不僅僅限于對下肢動脈疾病的診斷，作為心血管系統(tǒng) 風(fēng)險評估的重要指標(biāo)頸總動脈內(nèi)中膜厚度(C-IMT) C-IMT0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。 在測量C-IMT之前，應(yīng)先檢測頸動脈AS 形成情況，選擇沒有斑塊處測量C-IMT；越來越多的證據(jù)顯示，C-IMT和頸動脈硬化斑塊是 心腦血管事件危險性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)；C-IMT每增加0-1 mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險性 增加11。該指標(biāo)可用于評估整體心血管危險水平心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群 無癥狀外周動脈狹窄 所有頸A狹窄者推薦:ASA、他汀、降壓、降糖 TC4.14 mmol/L,LDL-C2.60 mmol/L 血壓140/90 mm Hg, HbAIc6.5 無癥狀頸動脈狹窄超過75且病變不斷進(jìn)展， 如術(shù)風(fēng)險80歲)老年人控制血壓15090 mmHg；控制血脂：根據(jù)危險分層和個體特點(diǎn)確定目標(biāo)值 他汀劑量遵循個體化原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶。血糖控制水平可適當(dāng)放寬：空腹血糖7.0 mmoL/L。 餐后2 h血糖11.