醫(yī)療機構問卷調查表

1、醫(yī)療機構行風問卷調查表一、您的身份是:1、門診患者二、你的職業(yè)是：1、工人/服務員/一般職工口3、事業(yè)單位職工口5、教師口7、農民口9、離退休人員2、住院患者2、機關公務員4、專業(yè)技術人員6、廠長/經理/企業(yè)管理人員口8、下崗/失業(yè)/待業(yè)人員10、在校學生11、個體/私營工商業(yè)者12、其他（請注明）三、您就醫(yī)的醫(yī)院及科室名稱是：四、 您就醫(yī)的時間是：年 月五、您對該院醫(yī)德醫(yī)風的總體評價是：1、滿意2、基本滿意 3、不滿意六、您對該醫(yī)院的服務態(tài)度對過去是：1、提高2、與過去一樣3、下降口七、您認為該醫(yī)院的服務質量比過去是：1、提高2、與過去一樣3、下降口八、您對該院看病方便程度：1、滿意 2、基

2、本滿意 3、不滿意 九、您對該院醫(yī)護人員傾聽并診療及詳細說明您的病情是否滿意:1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 十、您對醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問是否滿 意：、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 十一、您對醫(yī)生針對您的病情合理使用藥物和進行相關檢查是否 滿意：1=H=zsiziC U-1 AC -?-dzsizi、滿意2、基本滿意3、不滿意十二、常用藥品價格、主要服務項目收費公開情況：1、公開2、不全面或不明顯口 3、未公開2、主動送過，接受4、暗示索要后送過十三、因為就醫(yī)或動手術，您是否向該院醫(yī)務人員送過錢物或貴 重物品： 1、沒有3、主動送過，沒有收5、暗示索要后有沒送拒收紅

3、包等抵制不正之風工作是3、不滿意 十四、您對醫(yī)務人員廉潔行醫(yī)、否滿意：1、滿意 2、基本滿意十五、您認為該院存在問題較多的有哪些（可多選）:1、不合理收費2、過度檢查3、過度用藥口4、過度治療5、其他（請自填）十六、您有什么意醫(yī)療機構行風調查問卷統計表填報單位（蓋章）： 填報時間：年 月 日 縣級及其以上所有公立醫(yī)療機構總數：家開展行風民主評議的公立醫(yī)療機構數：家項目評價人數調查總人數（人）被調查者身份門診患者住院患者出院患者醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風的總體評價滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)院的服務態(tài)度比過去與過去一樣坦n 提高下降醫(yī)院的服務服務比過去與過去一樣坦n 提高下降醫(yī)院看病方便程度滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)護人員傾聽、診療及詳細說明您的病情滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)生針對您的病，情合理使用藥物和進行相關檢查滿，意基本滿意不、滿，意常用藥品價格、主要服務項目收費公開情況公開不全面或不明顯未公開就醫(yī)中，就自己所支付的醫(yī)藥費用:圭愁 清楚基本清楚不清楚因為就醫(yī)或動手術，是否向該院醫(yī)務人員送過錢物或貴物品沒有主動送過，接受主動送過，沒有收暗示索要后，送過暗示索要后沒有送對醫(yī)務人員