甲狀腺微小癌臨床治療修改版2

1、甲狀腺微小癌臨床治療修改版2 病 例 女，27歲，已婚。 甲狀腺B超示甲狀腺結(jié)節(jié)半月余。 7月余前自覺食欲亢進(jìn)，查T3升高，口服他巴唑治療，現(xiàn)FT3、FT4維持正常，TSH偏低。甲狀腺B超示：甲狀腺右葉內(nèi)探及*低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)血流較豐富，邊界不清晰，內(nèi)見多個細(xì)點(diǎn)樣強(qiáng)回聲， 初步診斷：甲狀腺微小癌？ 手術(shù)？ 觀察？什么是甲狀腺微小癌？甲狀腺微小癌應(yīng)積極治療還是觀察？ 探討內(nèi)容甲狀腺微小癌是怎樣演變的？ 定義：依據(jù)WHO組織學(xué)分類，甲狀腺微小癌（Thyroid Microcarcinoma,TMC）指腫瘤直徑10mm，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。什么是甲狀腺微小癌？病理類型：絕大多數(shù)

2、為乳頭狀癌，故又稱甲狀腺乳頭狀微小癌（ Papillary Thyroid Microcarcinoma ，PTMC or mPTC），約占甲狀腺乳頭狀癌的30%左右。臨床特點(diǎn)： 1.一般無自覺癥狀，可以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā) 2.原發(fā)病灶隱蔽，發(fā)展緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移早 3.生存率高，病死率低 4.與RAS 基因、RET/PTC基因以及TRK 基因序列重排 及BRAF v 600E 基因突變相關(guān)檢出手段： 1.甲狀腺B超 2.尸體解剖 3.伴隨其他甲狀腺疾病行甲狀腺手術(shù) 4.頸部非甲狀腺手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)1 Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, et al.

3、Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year periodJ.Surgery, 2008, 144(6): 980-988.甲狀腺微小癌發(fā)病率逐年升高，引起臨床重視一項(xiàng)長達(dá)60 年的甲狀腺微小癌的隨訪研究提示，PTMC 的發(fā)病率由最初10 年（19451954 年）的19% 上升為最近10 年（19952004 年）的35%1。發(fā)病率升高 原因何在？甲狀腺微小癌檢查與診斷方法甲狀腺超聲 特征：單發(fā)或多發(fā)，實(shí)性低回聲，邊緣毛糙，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比1，伴有微小鈣化或頸部淋巴結(jié)腫大。B 超引導(dǎo)

4、下細(xì)針穿刺( UGFNA) 對小于1cm的結(jié)節(jié)來說，ATA不推薦將FNA作常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)有異常淋巴結(jié)，或伴有其他高危因素，如家族史、放射史、甲癌切除史等，應(yīng)對其行FNA檢查。對于臨床不可觸及的及位于甲狀腺背面的結(jié)節(jié)可采用UGFNA。冰凍病理或術(shù)后病理 最終確診依據(jù)。同位素核素掃描 對1cm結(jié)節(jié)假陰性率高，少用。 甲狀腺微小癌B超聲改變 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺J.Plzk J.Astl G,et al.Currenttreatmentstrategiesforpapillarythyroidmicrocarcinoma.J. HNO 2013 61:300305. 甲狀腺乳頭狀微小癌超聲及病理改變

5、什么是甲狀腺微小癌？甲狀腺微小癌應(yīng)積極治療還是觀察？ 探討內(nèi)容甲狀腺微小癌是怎樣演變的？甲狀腺濾泡細(xì)胞癌變的分子機(jī)制甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生過程濾泡上皮異型增生PTMCPTC侵襲性PTC？探明甲狀腺腫瘤細(xì)胞倍增時間會對PTMC生物行為特征有更深的理解需進(jìn)一步深入研究ab什么是甲狀腺微小癌？甲狀腺微小癌應(yīng)積極治療還是觀察？ 探討內(nèi)容甲狀腺微小癌會不斷生長嗎？爭 論外科手術(shù)術(shù)后碘消融甲狀腺葉切除術(shù)（峽葉切除或不切除）次全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺全切術(shù)微創(chuàng)治療 甲狀腺針式微創(chuàng)術(shù) 超聲引導(dǎo)下射頻消融 無水酒精注射定期監(jiān)測甲狀腺B超同時掃描頸部淋巴結(jié)定期復(fù)查甲功積極治療？觀察隨訪？如何選擇？甲狀腺微小癌的治療應(yīng)行綜

6、合評估甲狀腺微小癌的治療應(yīng)行綜合評估DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者 無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除 腫瘤沒有侵犯周圍組織 腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯 如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者 肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史術(shù)式一：甲狀腺單

7、側(cè)葉切除（LOBECTOMY） ATA和NCCN指南123 推薦：甲狀腺腺葉切除術(shù)（一側(cè)腺葉和峽部）的適應(yīng)證包括：低危（低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)）單個結(jié)節(jié)直徑 1cm結(jié)節(jié)局限于腺體內(nèi)無血管侵犯無頭頸部放射史臨床及影像學(xué)檢查未見淋巴結(jié)侵犯1American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM et al. Revised American Thyroid Association management

8、guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11671214. 2Pacini F, Schlumberger M, Dralle H et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinolo

9、gy 2006; 154: 287803.3吳鴻偉,劉蔭華. 2012年NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀J.浙江醫(yī)學(xué).2012(34):1405-1406.甲狀腺單側(cè)葉切除有優(yōu)勢也有局限性優(yōu)勢：減輕手術(shù)創(chuàng)傷減少周邊組織器官損傷風(fēng)險(xiǎn)保留對側(cè)甲狀腺功能與甲狀腺全切相比，不會增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率局限性：與甲狀腺全切術(shù)相比，患者承擔(dān)同樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)研究1發(fā)現(xiàn)與甲狀腺全切術(shù)相比，單側(cè)葉切除會增加甲狀腺局部復(fù)發(fā)率（14%vs2%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（19%vs6%）1Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ et al. Unilateral total lobectomy: is it su

10、fficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? Surgery 1998; 124: 958964.改進(jìn)方法1：偏側(cè)葉切除術(shù)+預(yù)防性單側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)勢：與單側(cè)葉切除術(shù)相比，該方法可顯著降低局部復(fù)發(fā)率。1Hyun SM, Song HY, Kim SY et al. Impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectomy in patie

11、nts with papillary thyroid microcarcinoma. Annals of Surgical Oncology 2011 Aug 12 Epub ahead of print.術(shù)式二：甲狀腺全切術(shù)（TOTAL THYROIDECTOMY）術(shù)后碘消融TSH抑制治療年齡15 歲或45 歲頭頸部放射史已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雙側(cè)結(jié)節(jié)腺體外侵襲結(jié)節(jié)直徑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理有侵襲性表現(xiàn)濾泡狀癌1.吳鴻偉,劉蔭華. 2012年NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀J.浙江醫(yī)學(xué).2012(34):1405-1406.2Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ. C

12、linical Endocrinology & Metabolism. 26 (2012) 421429.甲狀腺全切術(shù)適應(yīng)證1為：術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一條：優(yōu)勢：術(shù)中及術(shù)后進(jìn)一步評估甲狀腺癌是多發(fā)或單發(fā)，組織學(xué)分化程度和有無甲狀腺外侵犯；便于術(shù)后血清TG水平的隨訪；降低局灶復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率；便于術(shù)后放射性碘的應(yīng)用。1局限性：術(shù)后長期L-T4替代治療；手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對多；患者自身接受程度的限制；我國仍需要大量前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)及長期隨訪工作完善相關(guān)循證依據(jù)。2甲狀腺全切術(shù)的利與弊1.Ioannis Vasileiadis,Efthimios Karakostas,etal.Papillar

13、y thyroid microcarcinoma:clinicopathological characteristics and implicationsfor treatment in 276 patients. Eur J Clin Invest 2012; 42 (6): 657664.2.吳鴻偉,劉蔭華. 2012年NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀J.浙江醫(yī)學(xué).2012(34):1405-1406.甲狀腺全切術(shù)后局部及淋巴結(jié)5年及10年復(fù)發(fā)率均低全切術(shù)后是否行頸部淋巴結(jié)清掃？如果患者有存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡45 歲、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腫瘤直徑較大，提示預(yù)后差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者14年

14、生存率為82%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者14年生存率僅為79%(P0.05)。對患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（治療性的或預(yù)防性的）可減少復(fù)發(fā)率。11American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules a

15、nd differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11671214.ATA指南推薦：（a） 伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受治療性的甲狀腺全切術(shù)并進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（水平）。（b） 頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未受累的PTC 患者可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。（c） 對較小（T1、T2）、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的PTC 或大部分濾泡狀癌患者可考慮只行甲狀腺全切或近全切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。1American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid

16、Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11671214.甲狀腺術(shù)式選擇-避免過度干預(yù)Clinical characteristic s of patients with papillary thyroid

17、 microcarcinoma，SEER 1988-2010（n=29,512）1P0.001total thyroidectomy was more frequently performed in recent years 11Tracy S. Wang Paolo Goffredo，et al. Papillary Thyroid Microcarcinoma: An Over-Treated Malignancy?J. World J Surg (2014) 38:22972303選擇手術(shù)治療或擴(kuò)大手術(shù)范圍對遠(yuǎn)期生存率有多大影響？研究表明：1.行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺部分切除后，PTMC遠(yuǎn)

18、期生存率與普通人群生存率無明顯差異。2.兩種術(shù)式遠(yuǎn)期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.但兩者與非手術(shù)患者相比，可提高生存率。11Tracy S. Wang Paolo Goffredo，et al. Papillary Thyroid Microcarcinoma: An Over-Treated Malignancy?J. World J Surg (2014) 38:22972303甲狀腺全切術(shù)后放射性碘消融（RAI）推薦：對伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴其他高危因素的PTMC不推薦：單病灶，直徑1cm且沒有其他高危因素；或多發(fā)病灶，但所有病灶直徑均1cm且沒有其他高危因素。應(yīng)用爭議大，目前缺乏系統(tǒng)的

19、前瞻性臨床對照研究，來確定術(shù)后RAI可有效提高低危PTMC患者的生存期并改善生活質(zhì)量；近年來，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切后RAI使用率逐漸下降（）21American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodul

20、es and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11671214.2Tracy S. Wang Paolo Goffredo，et al. Papillary Thyroid Microcarcinoma: An Over-Treated Malignancy?J. World J Surg (2014) 38:22972303術(shù)后RAI并不影響局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率一項(xiàng)來自美國SEER數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，對于甲狀腺微小癌，甲狀腺全切后RAI對局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率無顯著影響1。1Tracy S. Wang Paolo Goffredo，et

21、 al. Papillary Thyroid Microcarcinoma: An Over-Treated Malignancy?J. World J Surg (2014) 38:22972303 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低，TSH控制目標(biāo)始終，需定期評價心血管和骨骼系統(tǒng)情況 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層，個體化抑制TSH目標(biāo)。雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危0.1mU/L0.51.0mU/L低危0.1mU/L0.10.5mU/L甲狀腺全切術(shù)后TSH抑制治療TSH抑制抑制療法可以減少主要的臨床不良事件的發(fā)生率1Amer

22、ican Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 11671214.合理的PTMC初始治療

23、方案：一.術(shù)前診斷為PTMC 1.甲狀腺全切術(shù) 若為多中心性或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮術(shù)后放射性碘消融 2.甲狀腺側(cè)葉切除預(yù)防性單側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)二.非全切術(shù)術(shù)后診斷為PTMC 1.無侵襲性因素：左甲狀腺素替代治療 2.多中心性或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：考慮全切術(shù)后放射性碘消融11Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ. Clinical Endocrinology & Metabolism. 26 (2012) 421429.研究者對非手術(shù)患者腫瘤增大進(jìn)程進(jìn)行定期隨訪，顯示腫瘤進(jìn)展緩慢。Ito Y, Miyauchi A, Inoue H et al (2010) A

24、n observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg 34:2835.觀點(diǎn)三-觀察（OBSERVATION）理由：PTMC惡性度低，預(yù)后好，帶瘤生存率高，對生活質(zhì)量無顯著影響。Ito Y, Miyauchi A, Inoue H et al (2010) An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg 34:2835.腫瘤

25、增大速度不受家族史、性別、年齡、初診大小及有無進(jìn)行TSH抑制治療等因素影響。腫瘤直徑增大超過3mm出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2Ito Y, Uruno T, Nakano K et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid 2003; 13: 381387.1Furio Pacini.Thyroid microcarcinomaJ. Clinical Endocrinology & Metabolism. 26 (

26、2012) 421429. 日本一項(xiàng)研究對910名PTMC患者進(jìn)行40余年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)12 ：一、非手術(shù)PTMC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，腫瘤增長速度慢；二、推遲手術(shù)時間不影響腫瘤TNM分期；觀察-并非國際推薦的主要處理方式長期觀察的可能結(jié)局：1、帶瘤生存，不影響生活質(zhì)量2、定期復(fù)查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超，延遲手術(shù)時間3、非外科手術(shù)治療4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至骨、肺等處，延誤治療時機(jī)亟需更大量臨床資料來探究：不同侵襲力PTMC非手術(shù)治療的臨床預(yù)后有無區(qū)別；非手術(shù)治療是否影響PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；觀察隨訪能否改善患者生活質(zhì)量，減輕患者社會壓力。觀點(diǎn)四：非手術(shù)療法一、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融（percutaneous laser ablation，PLA）原理：在超導(dǎo)成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，局部麻醉后將消融針穿透患者頸部皮膚，直接插到腫物內(nèi)進(jìn)行消融。詹維偉, 江珊. 甲狀腺微小乳頭狀癌的診治現(xiàn)狀J/CD. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志: 電子版, 2014, 11(5): 361-365.超聲引導(dǎo)下PLA步驟周偉， 詹維偉等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌（附3 例報(bào)告）J.外科理論與實(shí)踐，2014,19（2）131-135.超聲引導(dǎo)下PLA優(yōu)勢：危