醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(共14頁(yè))

1、 附件(fjin)2：一、醫(yī)院(yyun)質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（注：各項(xiàng)目(xingm)扣分可以超出項(xiàng)目實(shí)際分?jǐn)?shù)）項(xiàng)目分值評(píng)審內(nèi)容檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)管理（12分）（一）依法執(zhí)業(yè)遵章守法3分1.各種執(zhí)業(yè)許可證書(shū)處于合法、有效期；診療科目發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)變更；2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、認(rèn)真落實(shí)診療常規(guī)；3.醫(yī)院建立有完整的行政、后勤管理規(guī)章制度、檢查考核標(biāo)準(zhǔn)；管理嚴(yán)格，處罰斗硬，有督查、獎(jiǎng)懲記錄；4.每年對(duì)全體員工法律法規(guī)培訓(xùn)1次。5.接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)各種檢查考核并達(dá)標(biāo)； 1.查看各種執(zhí)業(yè)許可證書(shū)及變更記錄；2.查制度、措施，查執(zhí)行情況；3.查看培訓(xùn)記錄，抽查多名員工的相關(guān)法律法

2、規(guī)知識(shí)；4.查看當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)各種檢查結(jié)果書(shū);1.未及時(shí)校驗(yàn)、變更注冊(cè)扣1分；診療科目不符扣1分；2.院內(nèi)管理制度、管理措施不健全扣1-2分，缺自查自糾、獎(jiǎng)懲記錄扣0.5-1分；3.全年無(wú)培訓(xùn)扣1-2分；4.員工缺乏基本相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)扣0.5分/人。5.缺當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)檢查結(jié)果材料扣0.5-1分； （二）資質(zhì)有效執(zhí)業(yè)規(guī)范2分1. 醫(yī)務(wù)人員有合格資質(zhì)，執(zhí)業(yè)范圍與工作場(chǎng)所一致，注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)；2.如實(shí)公示醫(yī)師信息；1. 查看多名醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況； 2. 查看公示信息；醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍不符、醫(yī)師信息公示不符應(yīng)及時(shí)整改，如長(zhǎng)期末整改將酌情扣分；（三）臨床應(yīng)用技術(shù)符合國(guó)家規(guī)定2分1.建立并落

3、實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)等管理措施；落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度和麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定，有院內(nèi)制度和措施；2.診療項(xiàng)目與技術(shù)力量、設(shè)備設(shè)施相符，確保患者診療安全；3.不使用未經(jīng)認(rèn)可或已經(jīng)廢止、淘汰的診療、護(hù)理技術(shù)；1.查看管理制度、院內(nèi)檢查記錄；2.抽查2臺(tái)主要設(shè)備或技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用情況；1.新開(kāi)展技術(shù)缺乏準(zhǔn)入評(píng)價(jià)和管理制度扣1分；2.手術(shù)分級(jí)管理制度不落實(shí)扣1分，麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定不落實(shí)扣2分；3.長(zhǎng)期使用淘汰落后技術(shù)酌情扣分；（四）設(shè)備、耗材、試劑使用符合規(guī)定3分1.建立有設(shè)備保養(yǎng)、維修與更新管理制度；2.大型設(shè)備管理規(guī)范，保養(yǎng)良好，配備有相應(yīng)?？乒ぷ魅藛T；

4、3.國(guó)家強(qiáng)制鑒定的計(jì)量器具必須及時(shí)送檢；4.器械、耗材、試劑等醫(yī)療用品 “三證”齊全；5.醫(yī)院后勤負(fù)責(zé)人、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)人建立萬(wàn)元以上設(shè)備電子管理檔案和紙質(zhì)袋裝檔案；1.查相關(guān)設(shè)備管理制度、使用及檔案記錄；2.查看數(shù)臺(tái)設(shè)施、設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)使用及保養(yǎng)情況、工作衛(wèi)生情況；3.查看計(jì)量器具鑒定檢測(cè)登記。 1.缺設(shè)備管理制度扣1分、缺萬(wàn)元以上設(shè)備管理檔案每份扣0.5分；2.缺設(shè)備使用記錄扣0.5分；3.使用人員不常規(guī)保養(yǎng)儀器設(shè)備,工作間衛(wèi)生差扣0.5分；儀器設(shè)備布滿灰塵扣0.5分；4.計(jì)量器具末檢測(cè)，受技監(jiān)部門(mén)通報(bào)扣1分；5.耗材、試劑“三證”不全扣0.5分；（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新農(nóng)合政策2分1.建立醫(yī)保管理

5、制度并嚴(yán)格執(zhí)行； 2.按要求作好醫(yī)保、新農(nóng)合政策宣傳工作；3.無(wú)騙保、套保和虛假掛床收費(fèi)；4.對(duì)違規(guī)行為有處罰措施 ；1.現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看各級(jí)醫(yī)保檢查反饋記錄；2.抽查多份醫(yī)保病歷；3.查看違規(guī)處罰記錄；1.缺院內(nèi)醫(yī)保管理制度、缺獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)扣1分；2.查出問(wèn)題無(wú)整改，或受到主管部門(mén)通報(bào)批評(píng)、處罰的扣1分；二、診療行為管理（25分）（一）建立健全醫(yī)療工作規(guī)章制度5分1.建立健全各類醫(yī)療規(guī)章制度、崗位職責(zé)，診療常規(guī)和操作規(guī)程；2.建立院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核方案和標(biāo)準(zhǔn)；3.醫(yī)院內(nèi)部有督導(dǎo)、有檢查、有整改措施；1.查閱制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程；2.查看質(zhì)量方案和標(biāo)準(zhǔn)；3.查看院內(nèi)檢查、整改、獎(jiǎng)懲記錄； 1.規(guī)章

6、制度不健全扣1-2分，缺常用診療常規(guī)和操作規(guī)程扣1-2分；2.缺質(zhì)量考核方案和標(biāo)準(zhǔn)扣1-2分；3.無(wú)醫(yī)院內(nèi)部督導(dǎo)、檢查、獎(jiǎng)懲記錄扣1-2分；（二）門(mén)診管理規(guī)范，科室布局合理5分1.科室布局方便患者，流程合理；2.門(mén)診日志記錄規(guī)范、字跡清楚；門(mén)診病歷、處方規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；3.社區(qū)衛(wèi)生、母嬰保健、傳染病管理達(dá)標(biāo)； 4.門(mén)診環(huán)境及診室整潔有序,室內(nèi)物品放置規(guī)范；1.查看就診流程；2.抽查門(mén)診日志、門(mén)診病歷及處方情況；3.查看預(yù)防保健資料；4.檢查門(mén)診及各診室工作環(huán)境衛(wèi)生情況；1.流程不合理、無(wú)改進(jìn)扣1分；2.門(mén)診日志、門(mén)診病歷、處方不規(guī)范扣0.5分/份；3.社區(qū)衛(wèi)生、母嬰保健、傳染病管理不達(dá)標(biāo)扣

7、0.5分/項(xiàng)；4.門(mén)診及診室環(huán)境不衛(wèi)生扣1分； （三）病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)管理嚴(yán)格5分1.病歷管理符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版），病歷質(zhì)量符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）和電子病歷基本規(guī)范（試行版）；2. 各類申請(qǐng)單、報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，描述清楚、規(guī)范；3.建立院內(nèi)病歷管理考核制度，每月1次抽查，每季度1次評(píng)比，每年1次醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)；有獎(jiǎng)懲措施；4.出科病歷,科主任逐份審閱；每月歸檔前病歷，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)按10-30%抽查，并有抽查記錄；5.病案室管理規(guī)范，達(dá)到同級(jí)醫(yī)院管理基本要求；基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)完整、規(guī)范，按時(shí)上報(bào)；1.抽查5-10份出院病歷；2.抽查申請(qǐng)單、報(bào)告單；3.查

8、院內(nèi)病歷檢查登記；4.檢查病案室管理制度、登記情況，病案存放及室內(nèi)清潔衛(wèi)生情況；1.病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每份扣0.5-1分/份；丙級(jí)病歷扣2分/份；2.申請(qǐng)單、報(bào)告單不規(guī)范扣0.2-0.5分；3.缺院內(nèi)病歷檢查、評(píng)比、獎(jiǎng)懲扣1分/次；4.分管領(lǐng)導(dǎo)、科長(zhǎng)末按要求審閱病歷扣1分；5.病案管理制度未落實(shí)扣1分；病案室管理不規(guī)范扣1分；衛(wèi)生不良扣0.5分；（四）臨床用血管理規(guī)范2分1.建立臨床用血管理相關(guān)制度；2.醫(yī)院成份輸血達(dá)90%以上；3.輸血前各項(xiàng)檢測(cè)、登記齊全；1.查看制度文件；2.抽查3份病歷查閱成份輸血情況；3.查科室用血記錄；1.制度不健全扣1分；2.成份輸血每降10%扣該項(xiàng)0.5分；3.檢測(cè)

9、、登記不齊扣0.5分；4.缺知情同意簽字扣0.5分/份；（五）開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，不斷提高員工素質(zhì)8分1.院級(jí)“三基”培訓(xùn)： eq oac(,1)每年有6次以上培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)， eq oac(,2)每次建有培訓(xùn)檔案含培訓(xùn)講稿復(fù)制件、簽到表等， eq oac(,3) 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任每年必有1次以上全院性專題講座， eq oac(,4)每次培訓(xùn)照片從OA上傳醫(yī)療質(zhì)量管理部，作為年度考核依據(jù)之一；2.各科室每?jī)芍芤淮螛I(yè)務(wù)培訓(xùn)或制度學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)記錄及簽到；科室活動(dòng)照片從醫(yī)院管理微信群發(fā)給本院醫(yī)療主管并保留備查；3.全年開(kāi)展1次中級(jí)職稱及以下專業(yè)人員“三基知識(shí)”理論考試（存檔資

10、料有：通知、試題、試卷、參考人員簽到表、成績(jī)表、獎(jiǎng)懲意見(jiàn)等）；4.全年開(kāi)展1次全院專業(yè)人員操作技能培訓(xùn)(存檔資料同上)；5.后勤部門(mén)員工每季度一次學(xué)習(xí)規(guī)章制度（有記錄、有簽到）；1.查看醫(yī)院培訓(xùn)檔案資料；2.查看科室培訓(xùn)記錄本； 3.查對(duì)院、科培訓(xùn)活動(dòng)原始照片；4.隨機(jī)抽查數(shù)名醫(yī)護(hù)人員對(duì)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)知識(shí)的掌握；5.檢查對(duì)后勤員工的教育管理情況； 1. 缺院級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；培訓(xùn)資料、記錄不全扣1分，缺考核獎(jiǎng)懲扣1分；缺培訓(xùn)次數(shù)扣1分/次； 2.缺專業(yè)知識(shí)理論考試扣3分；3.缺專業(yè)操作技能培訓(xùn)扣2分；4. 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任末按規(guī)定作全院專題講座培訓(xùn)扣0.5分/次；5.缺科室業(yè)

11、務(wù)、制度學(xué)習(xí)扣0.5分/次； 6.末開(kāi)展后勤員工制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)扣1分/次；7.員工培訓(xùn)內(nèi)容、簽到冊(cè)、照片造假，本項(xiàng)8分全扣；三、醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）（一）建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系8分1.有院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度，每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)（由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)主持）；2.業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)2個(gè)半天/周、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)護(hù)理部主任3個(gè)半天/周,在各科參加晨會(huì)、查房、指導(dǎo)工作、督導(dǎo)質(zhì)量管理；作好日常檢查、定期檢查，記錄完整；3.科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人，每月1-2次集中分析科室質(zhì)量，有完整記錄、有整改；1.查看院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織活動(dòng)記錄；2.查看科室質(zhì)量工作記錄本；3.查看業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、

12、護(hù)理部查房記錄本； 4.查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看，了解科主任管理情況；1.質(zhì)量管理組織不全扣1分，制度不完善扣1-2分；2.缺院級(jí)質(zhì)量管理記錄扣1分/次；3.缺科室質(zhì)量活動(dòng)記錄扣1分/次；科主任管理不嚴(yán)、科室管理不規(guī)范扣1分；4.缺院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部查房記錄扣1分；（二）強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度5分1.建立十七項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度、落實(shí)患者十大安全目標(biāo)及措施；2. 有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄；3. 醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)療安全核心制度及患者十大安全目標(biāo)；4. 有院級(jí)、科級(jí)組織醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄；1.查看醫(yī)療安全核心制度和十大安全目標(biāo)；2.抽查5-10份病歷，了解核心制度落實(shí)情況；

13、3.抽查數(shù)名醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度了解掌握程度；4.查看核心制度、十大安全目標(biāo)培訓(xùn)記錄；1. 缺核心制度扣0.5分/項(xiàng)；缺十大安全目標(biāo)及措施扣1分；2.缺核心制度督導(dǎo)檢查記錄扣1分，無(wú)整改記錄扣1分；3.醫(yī)務(wù)人員不了解、掌握核心制度扣0.5分/人；4.缺院級(jí)核心制度培訓(xùn)扣2分；缺科級(jí)核心制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)扣1分；（三）檢驗(yàn)科管理3分1、工作間布局合理；各項(xiàng)制度健全；2、標(biāo)本處置安全，符合院感控制要求；3、檢驗(yàn)項(xiàng)目登記完整；報(bào)告規(guī)范；4、開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)量控制活動(dòng)，參加市級(jí)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)（EQA）； 5、非本科人員末經(jīng)許可嚴(yán)禁進(jìn)入檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室；6.科內(nèi)管理有序、整潔；1.查看制度建設(shè)；2.查看標(biāo)本處置及院感管理情況

14、；3.查看各種工作登記本、抽查報(bào)告單；4.查看實(shí)驗(yàn)室工作衛(wèi)生狀況；1.缺檢驗(yàn)工作基本制度扣0.5分/項(xiàng)；院感不達(dá)標(biāo)扣1分；2.西計(jì)、綦齒、重冶醫(yī)院末參加市級(jí)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)扣2分； 3. 檢驗(yàn)工作登記不全、報(bào)告不規(guī)范扣0.5分/份；4. 科室衛(wèi)生不良扣0.5分；5. 非本科人員進(jìn)入扣0.5分；（四）藥劑科管理6分1.制度健全，賬目、報(bào)表清楚；2.開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)量活動(dòng)，每月1次處方點(diǎn)評(píng)，處方管理規(guī)范；3.上架藥品標(biāo)簽清晰，放置有序；4.藥庫(kù)管理規(guī)范，藥品存放良好；5.抗生素應(yīng)用管理規(guī)范；6.精麻藥品管理規(guī)范，制度完善，有嚴(yán)格處方授權(quán)；7.科主任為全院醫(yī)務(wù)人員作“臨床用藥指導(dǎo)”講座2次以上；8.非本科人員

15、不得隨意進(jìn)入調(diào)劑室和藥庫(kù)；9.藥房藥庫(kù)整潔干凈，管理有序；1.察看調(diào)劑室、藥庫(kù)制度、查看點(diǎn)評(píng)處方；2.查看抗生素分級(jí)管理情況；3.查看精麻藥品管理現(xiàn)場(chǎng)及登記、記錄情況,精麻藥品雙人雙鎖、專柜專人、賬冊(cè)實(shí)物相符；4.查看科室質(zhì)量管理記錄本,查看講座檔案；5.檢查科內(nèi)衛(wèi)生情況； 1.缺藥劑工作基本制度扣0.5分/項(xiàng)；缺科室質(zhì)量活動(dòng)記錄扣0.5分；2.藥庫(kù)管理不規(guī)范扣1-2分；3.缺處方點(diǎn)評(píng)扣1分；4.精麻藥品管理不規(guī)范扣1-2分；5.抗生素管理不規(guī)范酌情扣分；6.缺科主任全院藥學(xué)專題講座扣0.5分/次；7.科室衛(wèi)生不良扣0.5分；8.非本科人員進(jìn)入扣0.5分；（五）加強(qiáng)醫(yī)技科室管理4分1.放射科、

16、手術(shù)室、B超室、心電圖室、胃鏡室等醫(yī)技科室制度健全，操作規(guī)范；2.工作登記完整，報(bào)告規(guī)范；3.定期開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)量分析活動(dòng)，有記錄；4.科內(nèi)整潔、干凈；1.查看各科工作制度；2.查看各科工作登記、各類診斷報(bào)告；3.檢查科室質(zhì)量活動(dòng)記錄；4.檢查科室衛(wèi)生情況；1.科室制度不健全扣0.5分/項(xiàng)；2.登記、報(bào)告不規(guī)范扣0.5分/份；3.缺科室質(zhì)量分析活動(dòng)記錄扣0.5分；4.科室衛(wèi)生不良扣0.5分；（六）急診急救能力建設(shè)4分1.建立有急診急救搶救組織；2.急診急救工作管理規(guī)范，制度健全；3.每年開(kāi)展1次急診急救培訓(xùn)和應(yīng)急演練；4.搶救設(shè)備、藥品等定位放置，定期檢查、登記，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。1.查

17、看制度、搶救室；2.抽考心肺復(fù)蘇、過(guò)敏性休克等搶救操作技能；3.查看各科室搶救設(shè)備、搶救藥柜管理情況,藥品交接班記錄；1.缺搶救組織、制度扣0.5分；2.未開(kāi)展1次急救培訓(xùn)扣1分；抽考不達(dá)標(biāo)扣0.5分/人；3.搶救藥物品種不齊全、管理不規(guī)范扣1分；4. 基礎(chǔ)搶救設(shè)備保養(yǎng)不良扣1分；四、護(hù)理質(zhì)量及院感管理（20分）（一）健全體系制度加強(qiáng)人員培訓(xùn)5分1.建立了二級(jí)護(hù)理管理組織體系，建立健全護(hù)理工作管理制度，崗位職責(zé)明確；2.全年開(kāi)展護(hù)理技能競(jìng)賽1次；3.全年有6次以上護(hù)理專業(yè)人員集中培訓(xùn)，有考核，有獎(jiǎng)懲；1.西計(jì)、綦齒、重冶建立二級(jí)護(hù)理體系；2.查看護(hù)理制度；3.查看護(hù)理競(jìng)賽、培訓(xùn)活動(dòng)資料，查看活

18、動(dòng)微信照片；1.缺二級(jí)護(hù)理體系扣1分；末落實(shí)相關(guān)護(hù)理管理制度扣1分；2.末開(kāi)展技能競(jìng)賽扣2分；3.缺1次培訓(xùn)扣1分；缺培訓(xùn)后考核、獎(jiǎng)懲扣0.5分；（二）建立質(zhì)量考核落實(shí)安全制度4分1.醫(yī)院有護(hù)理質(zhì)量檢查、考核、獎(jiǎng)懲制度、措施，每月1次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；2.病區(qū)管理、床單元管理規(guī)范,查對(duì)制度、消毒隔離制度執(zhí)行嚴(yán)格；3.有病人安全、病房安全管理措施；1.查看護(hù)理質(zhì)量檢查、考核、獎(jiǎng)懲記錄；2.查看病房、床單元情況；3.檢查病房、病人安全管理措施；1.缺護(hù)理質(zhì)量檢查考核制度扣1分/項(xiàng)；缺1次檢查、整改、獎(jiǎng)懲扣1分；2.病房管理不規(guī)范扣1分；3.缺安全管理措施扣1分；（三）履行職責(zé)操作規(guī)范3分1.護(hù)士能

19、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”及交接班制度等核心制度；2.熟悉護(hù)理常規(guī)并按要求實(shí)施，在各項(xiàng)工作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；3.落實(shí)病人基礎(chǔ)護(hù)理，搞好分級(jí)護(hù)理,認(rèn)真觀察并記錄病情變化；1.現(xiàn)場(chǎng)抽考數(shù)名護(hù)理人員對(duì)崗位職責(zé)和“查對(duì)制度”等核心制度的了解情況；2.抽考數(shù)名護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理操作；1.不熟悉常規(guī)工作制度、崗位職責(zé)扣0.5分/人；2.基本操作不熟悉扣0.5分/人；（四）主管工作認(rèn)真病房管理規(guī)范3分1.護(hù)士長(zhǎng)管理嚴(yán)格，教育、指導(dǎo)、培訓(xùn)護(hù)理人員；病房物資管理有序；2. 落實(shí)患者識(shí)別制度，確保用藥安全；各種護(hù)理文書(shū)、表格書(shū)寫(xiě)規(guī)范；3. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，護(hù)理治療室整潔、規(guī)范，操作正規(guī)；1.檢查

20、護(hù)士長(zhǎng)各種工作記錄本；2.檢查各種護(hù)理文書(shū)；3.查看患者識(shí)別情況；4.查看治療室工作情況；1.護(hù)士長(zhǎng)工作記錄不全、管理不規(guī)范扣1分；2.護(hù)理文書(shū)不規(guī)范扣0.5分/份；3.執(zhí)行患者識(shí)別制度不到位扣0.5分/人；4.治療室工作不規(guī)范、整潔扣1分；（五）控制醫(yī)院感染搞好消毒隔離5分1.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和組織健全，落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度到位；2.認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離制度；3.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理并建立有相關(guān)管理制度，指定專人兼職管理該項(xiàng)工作；符合衛(wèi)生監(jiān)督和環(huán)保部門(mén)有關(guān)管理要求；4. 手術(shù)室、供應(yīng)室、胃

21、鏡室、口腔科院感管理符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)管理規(guī)范并達(dá)標(biāo)；1.查看院感組織、各項(xiàng)規(guī)章制度、總結(jié)和工作計(jì)劃；2.查閱上一年度院感資料、年度內(nèi)監(jiān)測(cè)登記本及定期總結(jié)分析、報(bào)告及反饋資料；3.查看手衛(wèi)生和消毒設(shè)施、設(shè)備；4.查看手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)科室；5.查看醫(yī)療廢物暫存間；1.缺院感管理組織、制度扣1分， 2.末開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作扣1分；3.相關(guān)消毒設(shè)施運(yùn)行不良、消毒制度執(zhí)行不嚴(yán)扣1分；4.手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、胃鏡室、口腔科院感制度不落實(shí)扣1分；受衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)通報(bào)批評(píng)扣2分；5.醫(yī)療廢物暫存管理不規(guī)范,被通報(bào)批評(píng)扣0.5分；五、優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理（13分）（一）窗口部門(mén)服務(wù)優(yōu)良3分1.導(dǎo)診臺(tái)、掛號(hào)收

22、費(fèi)、取藥、常規(guī)檢驗(yàn)、醫(yī)保結(jié)算等窗口服務(wù)人員，文明禮儀良好、溫馨服務(wù)，每位患者評(píng)價(jià)為“滿意”；2.為患者提供方便、快捷服務(wù)；3.窗口臺(tái)面整潔衛(wèi)生；窗口前秩序井然，管理有序；1.現(xiàn)場(chǎng)巡察;2.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者;3.發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查;1.一位員工作裝不規(guī)范扣0.5分;行為舉止不良扣0.5分;2.一位患者不滿意扣0.5分;3.窗口臺(tái)面不整潔衛(wèi)生扣0.5分;4.無(wú)便捷服務(wù)措施扣1分;（二）尊重患者權(quán)利，維護(hù)患者權(quán)益3分1.各種特殊檢查、治療，必須有患者書(shū)面知情同意，并記載入病歷；2.在不違反醫(yī)療原則基礎(chǔ)上，尊重患者對(duì)診療方式的選擇；3. 在檢查、治療中，應(yīng)保護(hù)患者隱私并采取相應(yīng)措施；1.現(xiàn)場(chǎng)對(duì)各科抽查;2.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者;3.隨機(jī)抽查運(yùn)行或出院