醫(yī)療質(zhì)量管理控制和醫(yī)療糾紛防范處理措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理控制和醫(yī)療糾紛防范處理措施內(nèi)容提要醫(yī)院核心制度醫(yī)療糾紛原因的分析醫(yī)療事故的概念醫(yī)療告知知情同意書病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案核心制度首診負(fù)責(zé)制值班制度交接班制度會診制度病例討論（疑難病例、死亡病例、較大手術(shù)前）三級查房制度查對制度病例書寫規(guī)范醫(yī)療請示報告制度、一 首診負(fù)責(zé)制（一）急危重病人一律實(shí)行綠色通道,優(yōu)先搶救處理.不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般性搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生急會診，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及已施行的搶救措施后方可離開。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必

2、要的搶救，并及時向醫(yī)務(wù)管理部門或院醫(yī)療總值班匯報，以便協(xié)調(diào)相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。由急診科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，當(dāng)病員到達(dá)后，以其中年資、職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。一 首診負(fù)責(zé)制（二） 若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治，如有爭議，由醫(yī)務(wù)處（院醫(yī)療總值班）根據(jù)病情決定收治科室?？剖也坏镁苁詹∪?，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。首診負(fù)責(zé)制在執(zhí)行過程中如有問題應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長匯報。因違反首診負(fù)責(zé)制而引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任。二 值班制度要求：在工作日或節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師（一線、二線或三線）。值班人

3、員要依法執(zhí)業(yè)。值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗、脫崗、串崗。值班人員必須巡視病房，接到護(hù)理人員病情報告時應(yīng)立即前往診視，不得拖延。所有當(dāng)天值班人員必須保持通訊通暢。需要強(qiáng)調(diào)：所有科室負(fù)責(zé)人包括醫(yī)技、后勤、職能部門24小時必須保持通訊通暢三 交接班制度對急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、要嚴(yán)密觀察的、病情有變化的病人需要進(jìn)行交接班交接班登記本規(guī)范書寫，不得漏交班。四 會診制度病房會診時，請求會診的科室會診前應(yīng)經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師同意，會診單上應(yīng)有簡要病情介紹、初步診斷、會診目的與要求，并有本治療組主治醫(yī)師以上簽名或蓋章方可送出。應(yīng)邀會診的科室，應(yīng)在接到會診單后的24小時內(nèi)派出主治醫(yī)師會診。如

4、遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)及時主動逐級匯報，并與上級醫(yī)師一起會診病人，必要時由醫(yī)務(wù)管理部門組織全院大會診。急診會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)；緊急搶救需電話聯(lián)系，參加搶救的醫(yī)師必須在5分鐘之內(nèi)到達(dá)。五 病例討論制度（一）疑難危重病例討論死亡病例討論手術(shù)前病例討論五 病例討論制度（二）疑難危重病例討論記錄是指科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。記錄內(nèi)容包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見等。記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。病例討論記錄（格式）時間地點(diǎn)主持人參加人員內(nèi)

5、容發(fā)言人xxx住院醫(yī)生發(fā)言摘要xxx主治醫(yī)生發(fā)言摘要xxx副主任醫(yī)生發(fā)言摘要總結(jié)性意見記錄人五 病例討論制度（三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)（尸體解剖除外），由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。記錄內(nèi)容包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見等。討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在病程記錄中，記錄時不另立專頁，并在記錄的時間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄“。記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。五 病例討論制度（四）手術(shù)前病例討論記錄是指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘手術(shù)等，

6、手術(shù)前由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論記錄。記錄內(nèi)容包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及討論總結(jié)性意見等。討論記錄的詳細(xì)內(nèi)容記錄在科室專備的病例討論記錄本中，同時整理討論的結(jié)論性內(nèi)容簡要記錄在病程記錄中，記錄時不另立專頁，在記錄的時間同行后方適中位置標(biāo)明“術(shù)前討論記錄”。六 查對制度 （一）是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品必須具備品名正規(guī)

7、，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。 六 查對制度（二）一、手術(shù)病人查對制度（一）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。（二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量

8、是否合乎要求。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。 六 查對制度（三）二、藥房查對制度1 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3 發(fā)藥時，實(shí)行“四查、一交代”： （ l ）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；（ 2 ）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；（ 3 ）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、

9、是否超過有效期；（ 4 ）查對姓名年齡；（ 5 ）交待用法及注意事項(xiàng)。 六 查對制度（四）三、血庫查對制度1. 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2. 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。3. 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時，以備必要查對。四、其他部門：檢驗(yàn)科、 病理科、臨床護(hù)理等 七 三級查房（二)要求： 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，一級醫(yī)師要報告簡要病歷、目前病情及所用的藥物，并提

10、出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并將摘要記入病程錄內(nèi)。七 三級查房（三)查房內(nèi)容： 一級醫(yī)師：每天上下午各查房1次，熟悉經(jīng)管病人的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。掌握病情變化，檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步診療意見；遇有疑難問題或病情突然惡化者，隨時向上級醫(yī)師報告；了解經(jīng)管病人的思想動態(tài)和情感反應(yīng)，做好溝通工作；上級醫(yī)師查房時，要做好準(zhǔn)備，報告病情及目前診治情況，并提出需要解決的問題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級醫(yī)師的查房指示，并將摘要記入病程錄內(nèi)。休息日上午必須對經(jīng)管的病人進(jìn)行查房。七 三級查房（四) 二級醫(yī)師 ：每天查房1次，認(rèn)真聽

11、取一級醫(yī)師的病史匯報，審核病人的診斷和治療計(jì)劃，并作好重點(diǎn)補(bǔ)充；對疑難危重病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，解答一級醫(yī)師提出的問題，提出分析意見和進(jìn)一步診治的方案；指導(dǎo)一級醫(yī)師診療工作，提高一級醫(yī)師的“三基”能力，規(guī)范一級醫(yī)師書寫的病歷，糾正一級醫(yī)師操作中的不足；對疑難、危重病人及時向三級醫(yī)師匯報，提出問題和自己的想法，征得三級醫(yī)師的處理意見。七 三級查房（五) 三級醫(yī)師：每周查房2次。新病人入院，三級醫(yī)師必須在72小時內(nèi)完成查房。對所需查房的病員，在了解病歷資料和診治過程的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、歸納、評價，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確的診斷途徑、措施、治療和檢查的方法；對疾病的診治和預(yù)后作出判斷；考核下

12、級醫(yī)師的相關(guān)知識和技能，對相關(guān)疾病的診療進(jìn)展作出講解；組織疑難、危重、手術(shù)病例討論或向科主任匯報，提交科室或全院會診。八 病歷書寫基本規(guī)范(一)1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和建議及醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。八 病歷書寫基本規(guī)范（二）2.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治

13、醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。（急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫）。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程以及向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；八 病歷書寫基本規(guī)范（三)死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。死亡討論記錄于患者

14、死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；八 病歷書寫基本規(guī)范（四）4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。九 醫(yī)療請示報告制度（一)凡有下列情況，必須及時向醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長請示報告：一、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)、甲類傳染病及必須動員全院力

15、量搶救的病員；二、重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用；三、緊急手術(shù)而病員單位的領(lǐng)導(dǎo)和（或）家屬不在；四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損失或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)；五、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員；九 醫(yī)療請示報告制度(二)六、各級醫(yī)師院外會診；七、危重病人，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫病危通知書一式三份，一份報醫(yī)務(wù)管理部門，一份給病人家屬，再病危時不需再報；八、凡發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯或僥幸事件或不良事件，首先由所屬科室接待來訪人員及時處理，并立即向醫(yī)務(wù)管理部門匯報，及時討論并寫出書面報告和提出處理意見。不得拖

16、延敷衍或隱瞞不報，關(guān)于事故或差錯的性質(zhì)，原則上應(yīng)由科室確定上報，經(jīng)反復(fù)討論確實(shí)分辨不清或有爭議者，應(yīng)提交全院相關(guān)專家討論。九 醫(yī)療請示報告制度(三)大手術(shù)審批范圍：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士、民主黨派負(fù)責(zé)人及特別少數(shù)民族代表；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起醫(yī)療糾紛的；5、高風(fēng)險手術(shù)；九 醫(yī)療請示報告制度(四)6、意外情況需再次手術(shù)的；7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植。 為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，確保正確、及時、有效地處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服

17、務(wù)質(zhì)量，維護(hù)社會穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定特制定安徽省立醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故報告制度 。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)向科主任匯報并上報至院醫(yī)務(wù)處和分管院長，醫(yī)務(wù)處應(yīng)視具體情況及時向主管衛(wèi)生行政部門匯報： 可能構(gòu)成二級以上的醫(yī)療事故（不包括造成患者死亡），醫(yī)務(wù)處應(yīng)在12小時之內(nèi)匯報； 導(dǎo)致1人以上死亡（包括非正常死亡，如自殺等）或3人以上出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)務(wù)處應(yīng)立即匯報；5國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。重大醫(yī)療過失

18、行為和醫(yī)療事故報告制度報告的內(nèi)容包括： 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況； 重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；采取的醫(yī)療救治措施； 患方的要求；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)規(guī)定，各科室違反本制度的，除承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任、行政責(zé)任外，如觸犯刑法的，還需承擔(dān)刑事責(zé)任。 強(qiáng)制性報告典型案例 2005年12月11日安徽宿州市立醫(yī)院發(fā)生10人白內(nèi)障手術(shù)9人被摘除眼球的震驚全國醫(yī)院感染事件。事件的違法、違規(guī)事實(shí)：非法行醫(yī) 與不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開

19、展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并組織病員、提供場地及相關(guān)設(shè)備材料；允許上海舜春揚(yáng)公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動；私自外出會診。嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌。最重要的是：醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門對嚴(yán)重醫(yī)源性感染事件沒有按規(guī)定及時上報。事件的處理取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書宿州市立醫(yī)院院長被免職重罰宿州眼球事件當(dāng)事醫(yī)院 典型案例月日至月日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的名新生兒患者中，有名新生兒從月日至日先后死亡，死亡原因與院內(nèi)感染有關(guān)。 媒體傳播事件違規(guī)事實(shí)醫(yī)院感染控制工作重視不夠，內(nèi)部管理松懈，

20、診療規(guī)范、感染控制等工作制度執(zhí)行不力，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，思想麻痹，反應(yīng)遲緩 事故發(fā)生后，也未按有關(guān)規(guī)定和要求及時報告，遲報、瞞報，造成極為惡劣的社會影響 事件的處理撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)撤銷新生兒科主任職務(wù)，撤銷新生兒科護(hù)士長職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部部長職務(wù)，免去控制感染中心主任職務(wù)，免去醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任職務(wù)，免去護(hù)理部主任職務(wù)，免去護(hù)理部副主任、總護(hù)士長職務(wù)。新生兒科死亡患兒主治以上主管醫(yī)生，主管責(zé)任護(hù)士暫停工作，配合調(diào)查。衛(wèi)生部、陜西省衛(wèi)生廳決定，對西安交大一附院進(jìn)行全國、全省通報批評。 醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛的概念廣義上是指對其所就醫(yī)的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)

21、理等方面產(chǎn)生疑議，從而引發(fā)的糾紛。一般包括由醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯引發(fā)的糾紛和其他方面如由于診療、護(hù)理過失，或是患者及家屬對醫(yī)療的雙重效應(yīng)、醫(yī)學(xué)科學(xué)的探索性、未知性、高風(fēng)險性等方面缺乏認(rèn)識，而對醫(yī)務(wù)人員的解釋工作又不相信等引發(fā)的糾紛。醫(yī)療糾紛的原因(一) 外部因素患者對醫(yī)療的期望值過高 患者對醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風(fēng)險性缺乏了解社會的誠信度下降新聞媒體的過多宣傳炒作少數(shù)患者為逃避醫(yī)療費(fèi)用或索取賠償而無理取鬧醫(yī)療糾紛的原因（二）內(nèi)部因素醫(yī)生法律意識淡薄 缺乏自我保護(hù)意識 服務(wù)態(tài)度問題醫(yī)患溝通不夠?qū)颊咝睦硇枨箨P(guān)注不夠業(yè)務(wù)質(zhì)量問題粗心大意 責(zé)任心不強(qiáng) (手術(shù)開錯部位、藥房發(fā)錯藥、護(hù)士打錯針）臨床違反醫(yī)療

22、規(guī)范臨床 醫(yī)技業(yè)務(wù)不過硬（漏診、誤診、誤治）醫(yī)院管理混亂 核心制度落實(shí)不到位醫(yī)療文書方面問題（病史采集 病程記錄 病案管理等)其他意外傷害 意外燙傷、摔倒、跳樓自殺等醫(yī)療單位 醫(yī)護(hù) 醫(yī)生之間協(xié)調(diào)不夠 手術(shù)科室是糾紛發(fā)生率高的區(qū)域，要注意：經(jīng)治醫(yī)師在診療中必須親自獲得第一手資料。堅(jiān)持術(shù)前討論，一定不要走過場。健全手術(shù)審批制度，切實(shí)執(zhí)行術(shù)前與家屬談話，填寫手術(shù)同意書規(guī)定。嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，如需改變原定手術(shù)方案時務(wù)必審慎。加強(qiáng)術(shù)后管理，密切觀察病情等等存在問題 術(shù)前失誤 失去手術(shù)時機(jī) 術(shù)前準(zhǔn)備不充分手術(shù)損傷 手術(shù)操作過失 證據(jù)責(zé)任倒置患方維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識較差尚未建立完善的現(xiàn)

23、代醫(yī)療證據(jù)制度目前病歷存在較多隱患法律法規(guī)對病歷的證據(jù)要求訴訟成本低現(xiàn)實(shí)背景訴訟案件逐年上升醫(yī)療事故的概念 概念條例第2條：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的劃分新舊概念分解比較比較項(xiàng)目辦法條例評價主體醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 范圍擴(kuò)大 客觀方面客觀表現(xiàn)診療護(hù)理過失 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) 更加具體 發(fā)生時間診療護(hù)理過程中 醫(yī)療活動過程中 擴(kuò)大結(jié)果造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙 造成患者人身損害 起點(diǎn)降低 主觀方面過失

24、過失 不變因果關(guān)系直接 沒有規(guī)定要求降低客體（生命健康權(quán)，國家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序） （生命健康權(quán)，國家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序） 沒有直接規(guī)定，內(nèi)容不變 醫(yī)療事故的概念及相關(guān)問題 不屬于醫(yī)療事故的6種情形：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。非法行醫(yī)不屬于醫(yī)療事故醫(yī)療事故罪什么是醫(yī)療事故罪? 是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的

25、行為。醫(yī)療告知知情同意書告知知情同意書的基本法律問題（1）告知知情同意書的法律依據(jù) 醫(yī)院工作制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條規(guī)定了醫(yī)院的風(fēng)險告知義務(wù)，即在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢告知知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)利告知知情同意書的法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù),治療,技術(shù)操作 醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知知情同意告知知情同意書的基本法律問題（3） 知情同意書的法律意義充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療

26、風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式告知知情同意書的基本法律問題（4） 知情同意書是否具有法律效力合同法第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財(cái)產(chǎn)損失的。 尊重生命 尊重病人的選擇權(quán) 不能轉(zhuǎn)移相關(guān)不利后果!醫(yī)療告知實(shí)施（1） 告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明(入院告知)住院期間,出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院病情介紹用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實(shí)施（2） 告知的范圍（

27、續(xù)）一般檢查、特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)診療等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療各種手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥醫(yī)療告知實(shí)施（3） 告知的方式公示、口頭、書面公示、口頭告知方式的缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動書面告知門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載告知知情同意書關(guān)于知情同意書的簽字所有的知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

28、或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,并及時記錄 知情同意書注意事項(xiàng)不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 病人授權(quán)委托書和各類同意書非患者簽署同意書必須具有授權(quán)委托書（喪失民事能力病人除外）無書寫能力的病員在病程記錄中應(yīng)有注明。 委托書應(yīng)由委托人和受委托人（代理人）分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，并附有雙方人的身份證。委托書與同意書應(yīng)為同一人簽名。內(nèi)容要求手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可

29、能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽全名等。特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽全名等。遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 1、向上級匯報 2、在有關(guān)記錄中注明詳細(xì)情況，包括病情、談話情況、在場患方人員、在場醫(yī)務(wù)人員、在場無關(guān)人員等手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制條例第33條第1項(xiàng)規(guī)定民法緊急避險但要及時報告醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽 手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認(rèn)更改的內(nèi)容告知知情同意書存在問題(1)告知知情同意書被盜、被隱匿或者丟失 告

30、知知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯誤 告知知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容 告知知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性 隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項(xiàng)目 告知知情同意書存在問題(2)告知知情同意書沒有患者或其家屬簽字 告知知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫 告知知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣 告知知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容 告知知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn) 病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3. 真實(shí)反映醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平4. 支

31、付憑證 5. 法律的可靠證據(jù)，保護(hù)患者也保護(hù)自己。 病歷的功能擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料法律依據(jù)

32、: 全國醫(yī)院工作條例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)院工作制度 中華人民共和國民事訴訟法 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題（1）

33、病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2） 病歷書寫缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性 病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯字、別字、漏字也屢

34、見不鮮，語言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧,導(dǎo)致糾份。 病歷書寫中存在的問題（3） 病歷書寫不及時 有些醫(yī)護(hù)人員法律意識淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重視病歷書寫，認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時能全力以赴，盡心竭力，對于搶救記錄卻不能及時書寫，對危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補(bǔ)上，從而失去病案記錄的時效性，極易引起醫(yī)療糾紛。病歷書寫中存在的問題（4） 缺少手術(shù)記錄單 手術(shù)患者特別是那些需切除某些身體組織器官，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術(shù)記錄，有些醫(yī)師手術(shù)做得相當(dāng)漂亮，但由于手術(shù)后不及時書寫手術(shù)記錄。挽救了患者生命，患者

35、及家屬當(dāng)時可能很感激，但也很有可能會由于手術(shù)后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對此沒有足夠心理準(zhǔn)備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時醫(yī)院將會陷入被動的尷尬境地。病歷書寫中存在的問題（5） 缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單 輸血病人無血型、配血記錄、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單；腦出血、腦梗死尤其是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是CT，可病歷中卻無CT報告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷。病歷書寫中存在的問題（6） 缺少醫(yī)患溝通記錄單 部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人

36、員疏忽大意，改變治療方案或手術(shù)方案時只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家屬交待病情，卻沒有危重患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。病歷書寫中存在的問題（7） 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題?；颊邚?fù)印病歷的權(quán)利 患者有權(quán)隨時復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部

37、門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。 加強(qiáng)病歷的管理（1） 醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強(qiáng)病歷的管理（2） 病歷復(fù)印注意事項(xiàng)申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)加強(qiáng)病歷的管理（3） 病歷復(fù)印中的幾個具體問題公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對方律師自稱司法局工作人員制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療糾紛發(fā)生后應(yīng)急處理和逐級報告預(yù)案護(hù)士- 值班醫(yī)師-住院總值班 -保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)處 -院領(lǐng)導(dǎo) -衛(wèi)生行政部門以迅速及時控制事態(tài)發(fā)展為核心盡可能減少損失，避免不良影響擴(kuò)散醫(yī)療事故處置病歷資料的書寫、保管、查閱、封存醫(yī)療事故的報告可疑醫(yī)療物品的封存與檢驗(yàn)尸體