等級評審匯報材料文書

1、WORD.12/12正鑲白旗蒙醫(yī)院等級評審匯報材料尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：今天,我們有幸迎來了二級蒙醫(yī)醫(yī)院等級評審小組的領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院考核指導(dǎo)工作，我代表全院干部職工表示最熱烈的歡迎，也最衷心的感各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助。醫(yī)院概況我院始建于1978年，原名為“正鑲白旗蒙醫(yī)研究所”，。1990年變更規(guī)命名為“正鑲白旗蒙醫(yī)醫(yī)院”。是全旗一所蒙醫(yī)藥為主，蒙西醫(yī)相結(jié)合的國家公立醫(yī)院。擔(dān)負(fù)著全旗與周邊地區(qū)10余萬人民的醫(yī)療、預(yù)防、保健任務(wù)。20062009年間，蒙醫(yī)院是租用私人2間平房開展業(yè)務(wù)，由于辦公場所有限、醫(yī)療設(shè)備短缺，加之當(dāng)時蒙醫(yī)醫(yī)院得不到重視，難以吸收到優(yōu)秀人才,醫(yī)院基

2、本上沒有什么業(yè)務(wù)量。在國家政策扶持下2009年11月從平房搬到現(xiàn)在的新址：明安圖鎮(zhèn)南木汗花園對面。目前醫(yī)院占地面積4000平方米，建筑面積2755平方米，編制床位100，實(shí)際開放床位40，總資產(chǎn)800多萬元。2014年門診人次14006人，住院557人次，業(yè)務(wù)收入368萬元?，F(xiàn)有職工60名，其中：在職職工38名，聘請自治區(qū)級蒙醫(yī)專家1名，三支一扶3名，聘用臨時人員18名。衛(wèi)生技術(shù)人員52名，高級職稱9名，中級職稱10名。我院是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2010年榮獲“旗文明單位”榮譽(yù)稱號。2011年7月我院2名蒙醫(yī)大夫被評為自治區(qū)首批“基層名蒙醫(yī)”。醫(yī)院設(shè)科室有：蒙醫(yī)科、

3、五療科、消化病科、腦病科、腎病科、治未病科、糖尿病科、普外科、婦科等12個科室。主要醫(yī)療設(shè)備有HD9彩超機(jī)、全自動生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫儀、腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀、熏蒸治療儀、全自動牽引床等。創(chuàng)建歷程和成績二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建是我院本年度工作的頭等大事。近年來，我院對照國家二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013）年版與相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則的要求，全方位開展了創(chuàng)建二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)上落實(shí)三項(xiàng)措施。成立了以院長為第一責(zé)任人的創(chuàng)二乙醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組。實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。專人負(fù)責(zé)。抽調(diào)專人負(fù)責(zé)達(dá)標(biāo)工作的組織，將創(chuàng)建“二乙”

4、主題、容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人。召開全院干部職工動員大會。統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二乙活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二乙活動穩(wěn)步推進(jìn)，院委會與各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。創(chuàng)建過程牢牢把握發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢。（一）堅(jiān)持蒙醫(yī)特色為立院之本，把發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高蒙醫(yī)臨床療效做為醫(yī)院長期規(guī)劃和醫(yī)院年度工作計(jì)劃的重要容，每年對影響蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高蒙醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題進(jìn)行系統(tǒng)

5、調(diào)研分析，完成醫(yī)院蒙醫(yī)特色指標(biāo)的相關(guān)自查，提出針對性強(qiáng)，可操作實(shí)施的改進(jìn)措施并落實(shí)。（二）將蒙醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重要舉措，人財物上予以傾斜支持，制定本院蒙醫(yī)重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)計(jì)劃并實(shí)施。三、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，采取“請進(jìn)來、送出去”的辦法培訓(xùn)專業(yè)人才。（一）院狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，所有醫(yī)技藥護(hù)人員參加。每周四下午舉辦醫(yī)療知識和護(hù)理知識講座，每周五下午其仁旺齊格教授授課，落實(shí)技術(shù)練兵活動。（二）狠抓人才招聘。自2010年來，由于醫(yī)院條件的改善，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的迅猛增長，我院招聘大專以上學(xué)歷畢業(yè)生8人，涉與醫(yī)護(hù)藥檢各技術(shù)種類，招聘中注重引進(jìn)蒙醫(yī)類別醫(yī)藥人才。通過臨床帶習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，有力的緩

6、解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，為科室建設(shè)合理配置人才梯隊(duì)提供了基礎(chǔ)。四、實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理水平。以創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。（一）建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展管理活動。我院成立醫(yī)療安全管理委員會等7大醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制管理小組，科主任作為科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)

7、務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等分別制定10余項(xiàng)相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)監(jiān)管流程，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每月定期開展醫(yī)療質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果與時進(jìn)行反饋、通報，對存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位。（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)我院醫(yī)療11項(xiàng)核心制度。2014年醫(yī)療質(zhì)量管理中，要求臨床科室每月向醫(yī)務(wù)科匯報科室自查質(zhì)控情況，匯報容必須涵蓋會診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等核心制度執(zhí)行情況。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點(diǎn)是落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、蒙醫(yī)病歷書寫基本規(guī)、危重病人搶救制度等。建立醫(yī)

8、療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究機(jī)制，職能科室下科規(guī)科主任查房，把控查房容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護(hù)理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)醫(yī)療文書：重點(diǎn)是病歷和處方的書寫要符合病歷書寫基本規(guī)，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計(jì)劃是否適宜、與時有效，辨證施治是否準(zhǔn)確、理法方藥是否一致，病程記錄能否與時反映病人病情變化與上級醫(yī)師查房容等情況。（三）全面推行患者安全目標(biāo)管理。今年我院各臨床科室全面實(shí)施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，制定患者腕帶標(biāo)示制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。建立危

9、急值報告制度，制定界定我院的危急值圍；嚴(yán)格醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。1.貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理管理委員會，實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的管理工作，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。2.建立起醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。3.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。（五）夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)。我院實(shí)施分級護(hù)理和護(hù)理人員分級管理，開展整體護(hù)理培訓(xùn)和蒙醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理技能操作大練兵。堅(jiān)持加強(qiáng)晨間、晚間護(hù)理，落實(shí)對每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救病人等實(shí)行嚴(yán)格床頭交接班；加大護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查力度，每月召開護(hù)士長例會，對督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)

10、的問題與時加以整改，為患者提供全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)，患者對護(hù)理質(zhì)量的滿意率超過95%。堅(jiān)持開展護(hù)士崗前培訓(xùn)與在崗教育培訓(xùn)工作，三基三嚴(yán)培訓(xùn)率達(dá)100%。參與各臨床科室質(zhì)量管理活動，醫(yī)生、護(hù)士之間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，改善提升護(hù)理工作質(zhì)量。（六）規(guī)醫(yī)院感染控制管理我院獨(dú)立設(shè)置院感科，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制和傳染病管理工作。制定白旗蒙醫(yī)醫(yī)院感染管理大全，針對各重點(diǎn)院感科室制定消毒隔離制度。實(shí)施院感全面檢測工作，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控，每月派專人對重點(diǎn)科室和醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測。加強(qiáng)了重點(diǎn)科室管理，通過合理配置醫(yī)務(wù)人員洗手設(shè)施，貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語、警示語、洗手方法等，提高員

11、工院感防控意識。每年至少組織一次院院感知識講座，對全體醫(yī)院員工進(jìn)行院感知識培訓(xùn)與崗前培訓(xùn)，有效地防止了院感染的發(fā)生。去年由于埃博拉出血熱傳染病事件我院控感科更是加強(qiáng)了各類防控意識和院感知識講座。定期組織醫(yī)務(wù)人員對常見傳染病和重大傳染病的防治知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，組織開展傳染病處置演練。依法嚴(yán)格傳染病管理，落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度，按照國家傳染病登記上報時限要求，嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制填寫報告單和相關(guān)登記表，通過網(wǎng)絡(luò)施行直報，堅(jiān)持做好院傳染病漏報自查。堅(jiān)持本地制定的傳染病歸口管理規(guī)定，不收傳染病病員，發(fā)現(xiàn)病例與時轉(zhuǎn)診。為醫(yī)護(hù)人員與相關(guān)工作人員提供合格的消毒防護(hù)用品，嚴(yán)格采購索證制度。規(guī)醫(yī)療廢物管理，科室分類回收，

12、每天由專人下到科室分類收集集中暫存，并進(jìn)行焚燒處理。（七）加強(qiáng)藥事管理。1.嚴(yán)格依法管理藥品的進(jìn)銷存各環(huán)節(jié)，建立管理規(guī)和要求，在處方環(huán)節(jié)，實(shí)行“四查十對”制度，加大對超劑量用藥的醫(yī)師簽字再復(fù)核程序。2.藥品庫存銷售環(huán)節(jié)實(shí)行分區(qū)分類管理，建立藥品養(yǎng)護(hù)制度，并執(zhí)行落實(shí)，保證藥品質(zhì)量，對質(zhì)量問題保持“零容忍”處理。對藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行收集上報（到目前未發(fā)現(xiàn)對藥品不良反應(yīng)）。3. 在取藥等候區(qū)候診廳設(shè)置宣傳蒙醫(yī)藥文化。(八)建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，全面執(zhí)行價格公示和醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，實(shí)施對藥品、耗材采購的價格監(jiān)管工作。五、盡力改善住院、就診環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在國家政策支持下，基

13、礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與醫(yī)療設(shè)備裝備不斷升級。今年申請到7500平方米病房樓建設(shè)項(xiàng)目。在服務(wù)流程上，門診設(shè)了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)咨詢臺，全院各種服務(wù)標(biāo)識清晰醒目，合理設(shè)置候診等候區(qū)。掛號、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口布局合理，縮短患者等候時間。凡急診、危急重癥、孤寡、殘疾、三無、特困、醫(yī)保等人員，我院提供“合作醫(yī)療即時結(jié)算”的服務(wù)流程，并在就診通道和衛(wèi)生廁所設(shè)置了專門方便殘障人士的無障礙設(shè)施。六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進(jìn)文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入年度工作目標(biāo)。自2012年以來，相繼開展了行風(fēng)評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、教育實(shí)踐、三好一滿意等活動。定期召開行風(fēng)評議座談會，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)

14、生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)規(guī)定，設(shè)置醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)價格投訴箱，對查實(shí)的投訴問題限期整改。狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，在醫(yī)師定期考核中落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評議結(jié)論，讓職工思想上牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。七、感恩回饋，履行使命，實(shí)施對口支援，服務(wù)基層。根據(jù)正鑲白旗衛(wèi)生局的安排，我院先后多次派衛(wèi)生技術(shù)人員參與各類義診、送醫(yī)藥、免費(fèi)體檢等活動。我院每年負(fù)責(zé)對口支援我旗1所木衛(wèi)生院，在醫(yī)務(wù)科的組織下，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、免費(fèi)接收被援建單位進(jìn)修人員等服務(wù)。對全旗基層醫(yī)院開展蒙醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，通過支援，提高了基層衛(wèi)生院的蒙醫(yī)藥醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平。八、促進(jìn)

15、開展形式多樣的蒙醫(yī)文化建設(shè)與宣傳活動。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。發(fā)展方向是建成“蒙醫(yī)特色明顯、專科優(yōu)勢突出，綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的蒙醫(yī)醫(yī)院”。醫(yī)院始終堅(jiān)持“以病人為中心，以傳統(tǒng)為依據(jù)，以質(zhì)量為核心，以發(fā)展為目標(biāo)”的辦院宗旨，認(rèn)真貫徹“發(fā)揮蒙醫(yī)特色優(yōu)勢，大力培養(yǎng)蒙醫(yī)藥人才，全面推進(jìn)蒙醫(yī)藥文化建設(shè)，提高綜合服務(wù)功能，全心全意為病人服務(wù)”的戰(zhàn)略發(fā)展方向，重視繼承發(fā)揚(yáng)蒙醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；制定了具有蒙醫(yī)特色的院訓(xùn)、院徽。九、推行院務(wù)公開，維護(hù)職工和患者利益。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法的要求，推進(jìn)和規(guī)院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。（

16、一） 向社會和患者公開：近年，我院通過設(shè)立院公示專欄、顯示屏、等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況。（二）向部職工公開：通過院務(wù)公開欄、召開會議、手機(jī)信息群發(fā)等形式，向院部職工公開醫(yī)院的重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項(xiàng)。十、安全保障工作（一）完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機(jī)制。制定醫(yī)療糾紛防和應(yīng)急處理預(yù)案，明確各級各部門的防職責(zé)。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，投訴處理與時，程序到位，記錄完善。（二） 開展醫(yī)療不良事件主動上報工作，抓安全教育，防醫(yī)療糾紛。（三） 加強(qiáng)重點(diǎn)安全隱患排查。加強(qiáng)對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)

17、備的日常管理與維護(hù)保養(yǎng)，保障安全運(yùn)行，防止漏氣、漏水；經(jīng)常性開展放射科、消防、危險品倉庫、計(jì)算機(jī)機(jī)房等重要部門的安全檢查和指導(dǎo)工作；開展節(jié)假日等重要時段的集中排查，與時排查安全隱患。存在不足與整改措施我院在醫(yī)院管理活動中取得了一定的成績，對照二級乙等蒙醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，還存在一些不足，主要表現(xiàn)在：（一）硬件設(shè)施有待進(jìn)一步完善，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房狹窄，病房樓建設(shè)項(xiàng)目尚未開工，不能滿足醫(yī)院工作開展的需求；（二）醫(yī)院人力資源相對不足，部分科室人員結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步調(diào)整，隨著業(yè)務(wù)量的增長迅猛，各級衛(wèi)生專業(yè)人才均會出現(xiàn)缺口，特別是同時具有管理能力的學(xué)科帶頭人更短缺；（三）重點(diǎn)專科建設(shè)力度仍需加強(qiáng)，我院至少應(yīng)建立3個盟級以上重點(diǎn)蒙醫(yī)學(xué)科，爭取創(chuàng)建1-2個自治區(qū)級蒙醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科，需要盡快啟動建設(shè)項(xiàng)目，制定實(shí)施建設(shè)方案和計(jì)劃，人財物配置到位。（四）教學(xué)科研氛圍有待加強(qiáng)，學(xué)術(shù)課題和學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)目相對較少，醫(yī)院將在學(xué)術(shù)領(lǐng)域采取更積極政策，提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員