呼吸治療科機械通氣的撤離65頁PPT課件

1、To weaning, or Not to weaningPhoa LL. Singapore Med J. 2019 Oct;43(10):504-8. 312 patients received mechanically ventilated in MICU. UE accounted for 8.7% .The rate of reintubation after failed UE was 58.3% . Epstein SK. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):1912-6. 75 patients with unplanned e

2、xtubation .Forty-two (56%) patients required reintubation after unplanned extubation (74% immediately, 86% within 12 h).7/19/2022撤機前需具備的一般臨床參數(shù)呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜肌松藥物神經(jīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)無膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭和嚴重心律失常已糾正）電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡已糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動脈血氧合）：FiO20.4和PEEP5cmH2O情況下，PaO260mmHg(

3、SaO290%); PaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHg適當(dāng)?shù)暮粑霉δ苓m當(dāng)?shù)乃?/19/2022呼吸功能的判定指標呼吸力學(xué)指標呼吸頻率（Rr）：6 bpm潮氣量（VT）：5 ml/kg肺活量（VC）：10-15 ml/kg靜態(tài)順應(yīng)性（Static compliance）：25 ml/cmH2O淺快呼吸指數(shù)（f/VT(L)）：105呼吸肌強度指標最大吸氣壓（PImax）：-20-30cmH2OEgans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .9767/19/2022呼吸功能的判

4、定指標呼吸驅(qū)動（通氣需求）分鐘通氣量（VE for normal PCO2）：10L/min0.1秒末閉合氣道壓（ P0.1 ）：6cmH2O呼吸功（WOB）自主呼吸功：1.6kg.m/min壓力時間指數(shù)：20L/min或2*VE綜合指標：壓力（CROP）指數(shù)Egans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .9767/19/2022評價撤機指標的臨床研究 Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. the area under the ROC curve: f

5、/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). 結(jié)論：f/VT具有更好的預(yù)測價值，測定較復(fù)雜的指標并沒有保證比f/VT比率有更好的價值。Yang KL. Intensive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/PImax ratio provided the highest accuracy with sensitivity of

6、 0.81 and specificity of 0.93. 結(jié)論：PI/PImax 和f/VT 結(jié)合可提高撤機預(yù)測的準確性。7/19/2022評價撤機指標的臨床研究Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Respir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.60； P0.1， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40；f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40結(jié)論： P0.1*f/VT只能輕度改

7、善特異性Mohsenifar Z，etal.Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. PHi， sensitivity 1.00 ，Specificity 1.00結(jié)論： PHi操作簡單、迅速，對預(yù)測撤機后果可能具有臨床實用價值7/19/2022評價撤機指標的臨床研究STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (70 years old) . DESIGN: Prospect

8、ive observational (49， f/VT 130,) study using parameters suggested from retrospective analysis (10，f/VT 105). RESULTS: Using an f/VT 3W）撤機預(yù)測指標Scoring system Parameter Score 0 1 2RSB (f/VT)180VD/VT0.74Compl (st)3632-3632Resisitance17PaCO264Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-24.7/19/2022評價撤機指標的臨床研究

9、結(jié)果：prospective patient dataindexsensitivityspecificityPPVNPVRSB1.000.250.60NCVD/VT0.400.730.400.73C(st)1.000.660.660.89Raw1.000.300.50NCScoring system1.000.910.831.00Gluck EH. Chest. 2019 Oct;110(4):1018-24.7/19/2022撤機技術(shù)T-TubePSVSIMVClosed-Loop Mode Servo controlled ventilation （ASV） MMV ALV/VSV NPP

10、V7/19/2022T-tube試驗方法：交替使用呼吸機支持和完全依靠自主呼吸的撤機手段。在撤機過程中逐漸增加患者自主呼吸時間，直至患者能夠適應(yīng)長期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合能力。T-tube完成撤機過程的兩個主要功能： 作為準備撤機病例的篩選方法，即SBT 困難撤機病人的撤機方法7/19/2022自主呼吸試驗（SBT）“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，F(xiàn)iO240%30-120分鐘 成功標準 測ABG正常范圍 RR36.P145.BP180.PaO250Nava et al. Ann intern med 2019.128:721 *p0.057/19/20

11、22Girault et al, AJRCCM 20192例IPSV死亡，3個月生存率無明顯差異IPSV (n=16)NPSV (n=17)Tot ETMV7.74.6*Wean success75%77%Total MV. d7.716.1*ICU stay day1412Hosp stay d2827Reintub5d25%23%NIV/Trach0/17/07/19/2022NPPV for “persistent” weaning failure Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHFNPPV (n=21)C

12、ONV(n=22)Trache5%59%*Vent dur (d) invasive total9.511.420*20*Hosp stay (d) 2841*Nosocom Pneum513*90d Survival71%41%Ferrer et al. AJRCCM. 2019 168:70. *P0.057/19/2022Hill et al., AJRRCCM 2019 RCT of early extubation330 patients screened to yield 25 patients Only 20% COPD patients CONV (n=11)NIV (n=24

13、)Total ETMV .d22*8.5*NPPV time (h)027*Hosp stay(d) 2721Reintubate5min能耐受PSV15cmH2O無困難插管7/19/2022不同疾病的撤機策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作： 撤機發(fā)生困難的因素 撤機前氣道痙攣、水腫。 氣道分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥。機械通氣時鎮(zhèn)靜劑給予過多。 營養(yǎng)問題。 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、代堿等。 PaCO2低于患者穩(wěn)定時的水平，抑制呼吸中樞。 通氣時間較長，特別是SIMV的“假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。 合并中樞性低通氣。在夜間，特別是高流量吸氧易再次發(fā)生呼衰。7/19/2022慢性

14、阻塞性肺疾病急性發(fā)作撤機策略：肺部感染控制后撤機。營養(yǎng)支持，減少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤機。FiO2宜在0.35以下。不主張T管過渡，以免增加氣道阻力和無效腔。無創(chuàng)機械通氣作為序貫撤機，可提高撤機成功率。撤機前避免過度糾正CO2潴留。 7/19/2022不同疾病的撤機策略神經(jīng)肌肉疾患的撤機臨床上較常見的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。呼吸力學(xué)特點表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染，原發(fā)疾病控制后多能較快達到撤機指標。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。撤機策略：對于重癥肌無力患者，撤機前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明，維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV或T管過渡，觀察非正壓狀態(tài)下

15、患者的呼吸恢復(fù)情況。無創(chuàng)通氣作為后備。翻身拍背，防止誤吸。 7/19/2022不同疾病的撤機策略心血管外科術(shù)后撤機瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后由于手術(shù)時間長、術(shù)中麻醉藥物用藥量大，加上體外循環(huán)對心、肺影響較大，術(shù)后呼吸機支持時間通常較長。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，不停跳冠脈搭橋術(shù)的出現(xiàn)，這類患者撤機成功率提高。如不出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，多可順利撤機。撤機策略：撤機前重點評估術(shù)前心功能狀況。術(shù)后引流量、血管活性藥物應(yīng)用情況、心電監(jiān)護有無惡性心律失常出現(xiàn)等。呼吸功能恢復(fù)后，爭取盡早撤機拔管。 7/19/2022不同疾病的撤機策略先天性心臟病術(shù)后左向右分流的先天性心臟病撤機無特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機需

16、慎重。如法四，術(shù)前肺動脈狹窄，肺血流減少，術(shù)后畸形糾正后，肺血流量增大，左心負荷增大，易出現(xiàn)肺水腫。撤機策略：評估術(shù)前肺動脈發(fā)育情況及左室大小，紫紺嚴重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標，胸肺順應(yīng)性變化，有無肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢，調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。7/19/2022各種創(chuàng)傷患者的撤機顱腦外傷撤機指征：無原發(fā)性腦干損傷；已行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后；已度過腦水腫急性期，無繼發(fā)性癲癇、意識改善(GCS8分)；無代償性過渡通氣、自主呼吸25次/分，節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPAP或T管撤機。7/19/202

17、2各種創(chuàng)傷患者的撤機胸部外傷撤機指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量胸腔積液和氣胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機方法：如無明顯反常呼吸，通過SIMV或PSV撤機；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機拔管后可行無創(chuàng)通氣。7/19/2022各種創(chuàng)傷患者的撤機腹部外傷撤機指征：無活動性出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴重腹腔內(nèi)感染、無麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測無限制性通氣功能障礙。撤機策略： 直接通過PSV撤機。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔感染，腸脹氣，呼吸支持時間需較長。為防止呼吸機依賴，可用低水平輔助通氣。7/19/2022撤機種類快速撤機：幾個小時內(nèi)成功撤機 麻醉以

18、后過渡病人慢速撤機：需要幾天幾周的撤機技術(shù) ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機： 呼吸機依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變 7/19/2022快速撤機對象：CMV72hr患者：方法：逐步撤機 。根據(jù)通氣參數(shù)（Rr 、PSV），氧合參數(shù)(FiO2、PEEP )以25%的頻度逐級遞減參數(shù)，直至達到撤機標準。如在任何一級失敗，則回到前一級支持水平。 7/19/2022困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因 呼吸需求超過呼吸能力，撤機往往失敗7/19/2022困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因呼吸肌工作負荷過大 順應(yīng)性下降： 肺順應(yīng)性下降：肺不張、肺炎、肺纖維化、肺水腫、ARDS 胸廓順應(yīng)性下降：肥胖、腹水、胃膨脹、懷孕 阻力增加 氣道阻力增加：支氣管痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物 人工氣道：氣管內(nèi)插管、氣切套管 其他機械因素：呼吸機環(huán)路、吸入氣流速及靈敏度等導(dǎo) 致人機不協(xié)調(diào)7/19/2022困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因呼吸需求增加 中樞驅(qū)動增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦慮、J感受器興奮（如肺水腫） 代謝率增高：增加CO2產(chǎn)生、發(fā)熱、顫抖、興奮、創(chuàng)傷、感染、膿血癥 死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通氣增加7/19/2022weaning failure criteria M