感染性休克講課課件

1、 鄧小東感染性休克休克血壓低是休克？休克定有血壓低？概念基本概念休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合征。休克的分類病因分類低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性休克的分類血流動力學分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克特點：低排高阻2025%以上的循環(huán)容量急性丟失病因：失血性、非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱及利尿）心源性休克特點：低排高阻心臟不能產(chǎn)生足夠的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全梗阻性休克機械因素所致：監(jiān)測困難靜脈回流、心臟流出道或兩者障礙靜脈回流：張力性氣胸

2、、PEEP、正壓通氣流出道受阻：肺栓塞、主動脈夾層、肺動脈高壓分布性休克特點：高排低阻血管舒縮功能異常引起的循環(huán)衰竭容量血管擴張（神經(jīng)性休克、過敏性休克）阻力血管擴張及動靜脈分流增加（感染性休克）幾個概念感染性休克也稱膿毒性休克，是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴低血壓休克。敗血癥（Septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所引起的臨床癥候群。病程中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、心動過速、呼吸急促和神志改變等一系列臨床癥狀。Sepsis：宿主對微生物感染的全身性炎癥反應，也有稱全身性炎癥反應臨床癥候群（SIRS）。體

3、溫38C或36C；心率90次；呼吸20次/分鐘或二氧化碳分壓12.0109/L或0.10等。Sepsis常指由病原微生物而致，而SIRS還可由其他因素而致，如急性胰腺炎、嚴重的創(chuàng)傷、灼傷、缺氧等。病原學細菌學以G-菌多見，如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等腸桿菌屬G+菌如葡萄球菌、鏈球菌等易并發(fā)休克的感染有G-敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、腹腔感染、化膿性膽囊炎等。宿主因素：慢性基礎疾病，如肝硬化、DM、惡性腫瘤、白血病、燒傷器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療、抗代謝藥物、細胞毒類藥物和放療或留置靜脈導管（導尿管），老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復差者更易發(fā)生。發(fā)病機理和

4、病理生理60年代微循環(huán)障礙學說（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循環(huán)衰竭期）細胞代謝障礙和分子水平異常（內(nèi)毒素細胞水腫線粒體和溶酶體受損細胞自溶；細胞因子及代謝產(chǎn)物；TNF與IL1、IL6等有協(xié)同作用）電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)重要臟器功能結(jié)構(gòu)改變：腎肺心肝腦腸微循環(huán)障礙 1.休克早期 通過神經(jīng)反射引起體內(nèi)多種縮血管物質(zhì)增加，受體興奮，微血管痙攣，微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧。 表現(xiàn)：神志清，蒼白，口唇甲床紫紺，四肢濕冷。心率快，血壓正?；蚱?，脈壓小。尿量減少。2.休克發(fā)展期 因微循環(huán)灌注減少，組織缺血缺氧，無氧代謝的酸性產(chǎn)物增加，造成組織胺釋放和緩激肽形成增加，血管對兒茶酚胺的反應下降，毛細血管

5、開放，但靜脈端收縮，微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血漿外滲，組織水腫，有效循環(huán)容量下降，血壓下降。 表現(xiàn)： 煩躁或意識不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺、發(fā)花，淺靜脈萎陷。尿量更少或無尿。 3.微循環(huán)衰竭期 毛細血管網(wǎng)血流停滯，細胞聚集，內(nèi)皮損傷，DIC，嚴重組織缺氧壞死，多臟器功能衰竭。 表現(xiàn)： 多臟器功能衰竭：頑固性低血壓、急性腎功能衰竭、ARDS、 DIC、昏迷、肝功能衰竭，肢體壞死等。 重要臟器：肺 肺泡滲出 肺不張 ARDS心 心肌抑制 急性心力衰竭腎 少尿 腎功能衰竭腦 昏迷抽搐肝和消化道 中毒性肝炎、應激潰瘍臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)、不同部位感染的癥狀體征、感染休克共有的表現(xiàn)。.交

6、感神經(jīng)興奮癥狀：神志清楚，但煩躁，焦慮，精神緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷?？捎袗盒?，嘔吐，尿量減少，心率增快，呼吸深而快；血壓尚正?；蚱?，脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。.發(fā)展煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細速，按壓較重即消失，表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降至80mmHg以下，原有高血壓者血壓較基礎水平降低20%30%，脈壓小。皮膚濕冷、紫紺，常明顯發(fā)花。尿量更少，甚或無尿。.晚期 DIC 常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚粘粘膜和或內(nèi)臟、腔道出血）。多臟器功能衰竭 急性腎功能衰竭 急性心功能衰竭 成人呼吸窘迫綜合征急性肺功能衰竭 腦功能障礙引起昏迷

7、、一過性抽搐、肢體癱瘓、以及瞳孔呼吸的改變 其他：肝功能衰竭（昏迷黃疸）、胃腸功能紊亂（腸鼓消化道出血）實驗室檢查血象：WBC N plt病原學：培養(yǎng)藥敏尿常規(guī)和腎功能檢查：比重、少量蛋白、RBC和管型，Cr、BUN，尿/血滲透壓1.1酸堿平衡的血液生化檢查：血氣分析休克早期為呼堿，晚期為代酸，氧分壓降低血清電解質(zhì)的測定：Na，K高低不定血清酶的測定：ALT，CPK、LDH同工酶血液流變學和有關DIC的檢查：plt、凝血酶原時間，3P試驗、纖維蛋白原半定量、凝血酶凝結(jié)時間等其他：ECG、X-ray診斷與鑒別診斷診斷 兩個條件：1.感染的依據(jù)2.休克綜合征的表現(xiàn)休克早期表現(xiàn)1.體溫的驟升或驟降：

8、T 40或 352.神志的改變：迷惑、遲鈍、煩躁、昏迷3.皮膚的變化：濕冷、發(fā)紺、花斑、出血4.尿量(0.5ml/kg)至少1h,Bp90mmHg;Plt和WBC(N); HR(與T不平行)或出現(xiàn)心率失常5.對老年或兒童患者要密切注意臨床表現(xiàn)，不能僅依賴血壓的下降，有些休克最早表現(xiàn)是尿少6.WBC的顯著升高和血小板下降常提示病情危重7. R伴低氧血癥和/或乳酸而Xray（-）8.不明原因肝腎功能損害等。血流動力學變化1 前負荷2 后負荷3 心肌收縮力4 心肌順應性血流動力學理論定律及曲線理論氧輸送理論O前負荷 STARLING 定律ABC理論PAWPCIABCD氧輸送監(jiān)測氧輸送（DO2） DO

9、2 =CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）鑒別診斷低血容量性休克：出血、失水、失血漿等使血容量性突然減少。心源性休克：繼發(fā)于AMI、急性心包填塞、嚴重心率失常、心肌炎(病)過敏性休克神經(jīng)源性休克：外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等，因神經(jīng)作用使外周血管擴張有效血容量性相對減少治 療原則：積極控制感染，針對休克的病理生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細胞集聚以防止微循環(huán)淤滯，以及維護重要臟器的功能等。目的：是恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。病因治療：積極控制感染。病原菌未明前，根據(jù)原發(fā)灶、臨床表現(xiàn)推斷最可能的病原菌

10、，選用強有力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療。已明者根據(jù)藥敏選用抗生素，易大劑量靜脈、聯(lián)合用藥。為減輕毒血癥，可短期應用腎上腺皮質(zhì)激素?？剐菘酥委?補充血容量（EGDT）基本手段：多需兩條通路。膠體液（右旋糖酐40、血漿、白蛋白和全血、羥乙基淀粉）、晶體液（碳酸氫鈉林格液、乳酸鈉林格液、葡萄糖）。擴充血容量輸液程序、速度和輸液量：先右旋糖酐40或平衡鹽液，有酸中毒者可先輸5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸白蛋白或血漿；易先快后慢，用量易先多后少；量視情況而定，要達到組織灌注好，收縮壓90mmHg，脈壓30mmHg，脈率30ml/h，血紅蛋白回復至基礎水平。糾正酸中毒：根本辦法在于改善組織低灌注狀態(tài)。首

11、選緩沖堿5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功損害者不用），參考CO2CP計算5%碳酸氫鈉0.5ml/kg或11.2%乳酸鈉0.3ml/kg可提高1個vol% （0.449mmol/L）CO2CP。血管活性藥物的應用調(diào)整血管舒縮功能，疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。擴血管藥：受體阻滯劑（酚妥拉明510mg/次GS 5001000ml靜滴、氯丙嗪0.51.0mg/kgGS靜滴） ，受體興奮劑（異丙腎上腺素0.10.2mg%滴速24ug/min，心率120次/分為易；多巴胺25 g/kg、615g/kg）；抗膽堿能藥：阿托品（0.30.5mg/次）東莨菪堿（0.30.5mg/次）山莨菪堿（102

12、0mg/次），靜注1030 min一次?？s血管藥：去甲腎上腺素、間羥胺（1020mg+5%GS200ml靜滴）。維護重要臟器的功能：強心藥物的應用心功能不全；維護呼吸功能，防治ARDS：糾正低氧（給氧40%）、氣道通暢、PEEP、減輕肺水腫給白蛋白利尿；腎功能的維護。鑒別腎前性和急性腎功能衰竭；腦水腫的防治：及早給予血管解痙劑、滲透性利尿劑與腎上腺皮質(zhì)激素。DIC的治療：中等量肝素q4-6h IV 1.0mg/kg，凝血時間2030S，凝血酶時間在正常2倍內(nèi)。腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素作用：結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機體的損害；穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜的作用；大劑量解除血管痙攣作用改善微循環(huán)；增強

13、心臟收縮及心搏量；解除支氣管痙攣，促進炎癥吸收減輕腦水腫等。氫化可的松300-600mg/d11醉翁亭記 1反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術特色，理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的

14、千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結(jié)合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一

15、居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深

16、秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句?！窘虒W提示】引導

17、學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導。目標導學三：結(jié)合注釋，翻譯訓練1學生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯

18、法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；

19、意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標導學四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。

20、“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明

21、確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術特色1在把握作者復雜感情的基礎上朗讀文本。2反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，