普外分析課件

1、普外考試輔導(dǎo)十二、頸部疾病1單純性甲狀腺腫 （1）單純性甲狀腺腫的病因： 環(huán)境缺碘（飲用水、食物等）是引起單純性甲狀腺腫的主要原因； 對(duì)甲狀腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女； 甲狀腺素合成、分泌障礙。 （2）診斷 早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫；后期濾泡擴(kuò)張形成結(jié)節(jié)，稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有的結(jié)節(jié)因血供不足可發(fā)生退行性變，引起囊變、纖維化、鈣化等多種改變。 （3）治療原則 1 非手術(shù)治療 1）青春發(fā)育期或妊娠期的甲狀腺腫，多食含碘豐富食物。 2）20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量3060mg，每日2次，3-6月為一療程。 2 手術(shù)治療 適應(yīng)證

2、有： 氣管、食管、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。 胸骨后甲狀腺腫。 巨大甲狀腺腫影響工作生活者。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。 手術(shù)方式：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。94.女，17歲。頸部腫大1年，無(wú)怕熱、多食、易激動(dòng)。查體：脈率、血壓正常，甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地柔軟，未觸及結(jié)節(jié)，表面光滑。采用的最佳治療措施是 A.多吃含碘豐富的食物 B.小劑量甲狀腺素治療 C.口服甲基硫氧嘧啶治療 D.注射131I治療 E.甲狀腺大部切除術(shù)2甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（1）外科分類和特點(diǎn) 原發(fā)性甲亢，較常見。甲狀腺為彌漫性腫大，常伴突眼； 繼發(fā)性甲亢，較少見。先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大，后有

3、甲亢癥狀多不伴突眼； 高功能腺瘤，少見。甲狀腺內(nèi)有高功能甲狀腺素分泌結(jié)節(jié)；（2）手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)治療可使90-95的甲亢病人獲得痊愈， 適應(yīng)證為：繼發(fā)性甲亢者，包括高功能腺瘤； 中度以上原發(fā)性甲亢者； 甲狀腺腫大有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； 抗甲狀腺藥物或131I治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者； 對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或有毒性反應(yīng)者； 妊娠早期、中期患者。 注意！青少年患者和癥狀較輕者一般不宜首選手術(shù)治療。64.對(duì)Graves病甲亢采用甲狀腺次全切除術(shù)治療，正確的是A.甲亢癥狀嚴(yán)重者應(yīng)盡快 B.甲亢性心臟病者立即進(jìn)行C.兒童甲亢應(yīng)首選 D.應(yīng)在藥物控制甲亢后施行E.甲狀腺腫大明顯者不宜采用（3）手術(shù)前

4、準(zhǔn)備1 一般準(zhǔn)備 做好病人心理準(zhǔn)備； 頸、胸部X線檢查； 心臟檢查； 聲帶檢查； 甲狀腺功能檢查， 主要測(cè)血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH， 測(cè)定每日基礎(chǔ)代謝率（BMR）， 計(jì)算公式：基礎(chǔ)代謝率(脈率+脈壓)111，（3）手術(shù)前準(zhǔn)備2 藥物準(zhǔn)備 要求達(dá)到：患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加； 脈率90次分； 基礎(chǔ)代謝率6000ml；也有用口服510甘露醇的方法，但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有腸梗阻者禁用。（四）化療 常用氟尿嘧啶、絲裂霉素等聯(lián)合化療：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用或術(shù)后輔助治療。（五）結(jié)腸癌療效 經(jīng)根治術(shù)后，加DukesA、B、C期病人，其5年生存率分別為80、65和30，預(yù)

5、后較好。十九、闌尾炎1急性闌尾炎（1）闌尾的解剖與生理 解剖 長(zhǎng)約510cm，直徑約0.50.7cm，體表位置常在右下腹髂前上棘與臍連線的中外13連接點(diǎn)。實(shí)際闌尾位置的變異很大。最常見的闌尾尖端指向盲腸內(nèi)側(cè)，也有指向盆腔位、盲腸外側(cè)位、盲腸下位及回腸后位。闌尾系膜呈三角形。闌尾動(dòng)脈：回、結(jié)腸動(dòng)脈分支，屬終末動(dòng)脈。闌尾靜脈：回、結(jié)腸靜脈終末支，血流經(jīng)腸系膜上靜脈進(jìn)門靜脈而入肝。淋巴引流：回盲腸淋巴結(jié)或盲腸后淋巴結(jié)，向上至腸系膜上動(dòng)脈附近淋巴結(jié)。闌尾神經(jīng)：自腸系膜上動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢，與脊髓第10胸節(jié)相接。 生理 闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織，既能對(duì)抗病

6、毒感染，也能產(chǎn)生抗體。（2）闌尾炎的病因和病理類型病因 1 闌尾管腔阻塞（主要）。 2 胃腸道疾病影響。 3 細(xì)菌入侵，致病菌多革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。 病理類型 1 急性單純性闌尾炎：病變?cè)缙冢@尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。 2 急性化膿性闌尾炎：此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。 3 壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔。 4 闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，被大網(wǎng)膜包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。 （3）臨床表現(xiàn) 癥狀 1 腹痛：多起于臍周部和上腹部，一般為68小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定

7、在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重。 2 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生；盆位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀。 3 全身癥狀：重時(shí)可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。 （3）臨床表現(xiàn) 體征 1 右下腹壓痛：是重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。 2 腹膜刺激征：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。 3 協(xié)助診斷的體征： 結(jié)腸充氣試驗(yàn)： 4 判定闌尾位置體征：腰大肌試驗(yàn)：闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處時(shí)為陽(yáng)性；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：闌尾位置較低靠近閉孔內(nèi)肌時(shí)為陽(yáng)性；直腸指診：闌尾位于盆腔或炎癥已波及

8、盆腔時(shí)，直腸右前壁有觸痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查 多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。如升高不明顯，則應(yīng)反復(fù)檢查，逐漸升高則有診斷價(jià)值。1急性闌尾炎（4）治療與手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)治療 1 急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。目前有條件醫(yī)院可行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 2 急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，酌情腹腔內(nèi)和切口應(yīng)置引流。 3 闌尾周圍膿腫：如無(wú)局限趨勢(shì)，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)，不要強(qiáng)求作闌尾切除術(shù)，給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。 包裹良好，要行切除，

9、時(shí)間越長(zhǎng)越好“67.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療治愈，擇期行闌尾切除的時(shí)間是治愈后 A.1周 B.2周 C.1個(gè)月 D.2個(gè)月 E.3個(gè)月 （4）治療與手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥 1 切口感染：最常見。 2 出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血。 3 糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷、盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流管硬，壓迫盲腸壁引起壞死等原因造成。 4 闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm時(shí)， 5 粘連性腸梗阻：為術(shù)后較常見的并發(fā)癥提示 急性闌尾炎的并發(fā)癥 1 腹腔膿腫（手術(shù)后也可發(fā)生） 2 內(nèi)、外瘺形成 3 門靜脈炎2特殊類型闌尾炎（1）嬰幼兒急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則 臨床特點(diǎn) 病情發(fā)展較

10、快且較重。早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。 下腹體征不明顯。 穿孔率可達(dá)30，并發(fā)癥及死亡率較高。 處理原則 早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、廣譜抗生素等（2）老年人急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則 臨床特點(diǎn) 癥狀隱蔽、體征不典型。 穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。 因常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重。 處理原則 及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)注意老年病人內(nèi)科疾病的處理。（3）妊娠期急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則 臨床特點(diǎn) 壓痛點(diǎn)偏向上外側(cè)； 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯； 腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散；易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 處理原則 早期手術(shù)。手術(shù)切口需偏高，操作要細(xì)致，減少對(duì)子宮的刺激。臨產(chǎn)期的急

11、性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。二十、直腸肛管疾病1解剖要點(diǎn)（1）肛管的解剖（一）肛管 起自齒狀線，止于肛門緣，全長(zhǎng)34cm。肛管上部?jī)?nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。 。重要區(qū)別點(diǎn)齒狀線上齒狀線下覆蓋物粘膜皮膚神經(jīng)支配自主神經(jīng)無(wú)痛陰部?jī)?nèi)神經(jīng)疼痛敏感動(dòng)脈供應(yīng)直腸上、下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈，回門靜脈直腸下靜脈，回腔靜脈淋巴引流引流到腹主動(dòng)脈旁及髂內(nèi)淋巴結(jié)引流到腹股溝及髂外淋巴結(jié)（二）肛管肌 1 肛管內(nèi)括約肌 為不隨意肌。受自主神經(jīng)支配，該肌并不具括約肛門的能力，但能協(xié)助排便。 2 肛管外括約肌 屬隨意肌。 分為： 皮下部，皮下部位于肛管下端

12、皮下層，內(nèi)括約肌下方； 淺部位于皮下部的外側(cè)深層； 深部位于淺部的深面。 三部分外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)：上環(huán)，收縮時(shí)上提肛管；中環(huán)，收縮時(shí)向后牽拉肛管；下環(huán)，收縮時(shí)向前下牽拉。 3 肛提肌 位于直腸周圍并與尾骨肌共同形成盆膈的肌層部分，左、右各一。是托起盆底、幫助排便和括約肛管的重要結(jié)構(gòu)。 4 肛管直腸環(huán) 是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引起排便失禁。（三）直腸肛管周圍間隙 與肛周膿腫的發(fā)生和治療有關(guān)。 包括肛提肌以上和以下兩部分： 1 肛提肌以上的間隙 骨盆直腸間隙。左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下； 直腸后間隙，在直腸與骶骨之間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。 2 肛提肌以下的間隙 坐骨肛管

13、間隙(或坐骨直腸間隙)，左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上； 肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間；這兩個(gè)間隙均可經(jīng)肛管后左右相通。2檢查方法（1）直腸指檢的意義和體位 意義 是簡(jiǎn)單而最重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患意義重大。直腸指檢可使約75的早期直腸癌得到確診。 體位 種類 體 位 用 途 肘膝位 雙膝跪床，前臂 屈曲，臀抬高 是最常用檢查體位 左側(cè)臥位 左側(cè)臥位，左下 肢略屈，右下肢 屈曲貼腹 適用于身體較弱者 截石位 仰臥，雙下肢抬 高外展，屈髖屈膝 直腸肛管手術(shù)常用體位 蹲位 下蹲呈排大便姿勢(shì) 用于檢查內(nèi)痔、脫肛和 直腸息肉 彎腰前俯位 站立，雙手扶墻，

14、上身前傾 肛門視診常用方法3肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息肉（1）概念 1 肛裂 是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。 2 直腸肛管周圍膿腫 是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染擴(kuò)散，發(fā)展形成的膿腫。 3 肛瘺 是與肛周皮膚相通的感染性肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三個(gè)部分組成。內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。 4 痔 是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而形成的靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類。3肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息肉（2）診斷肛裂 常見于肛管后正中部位。 典型的臨床表現(xiàn) 疼

15、痛、便秘和出血； 局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”， 即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大時(shí)即可確診。直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)如下 肛門周圍 坐骨肛管間隙 盆直腸間隙膿腫位置 表淺 較深 深，肛提肌上，全身癥狀 不明顯 明顯 嚴(yán)重局部表現(xiàn) 局部紅腫 廣泛性 紅腫不明顯里急后重 無(wú) 可有 明顯直腸指診 觸痛輕 觸痛明顯 觸痛嚴(yán)重“101.女，30歲。肛門周圍脹痛，伴畏寒、發(fā)熱3天。檢查：肛門周圍皮膚發(fā)紅，壓痛明顯。最可能的診斷是 A.肛門旁皮下膿腫 B.肛竇炎 C.混合痔 D.內(nèi)痔 E.肛瘺肛瘺 肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。 內(nèi)口多在直腸下部或肛管，多為一個(gè)； 外口在肛周皮

16、膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。 多見于青壯年男性。 外瘺口流膿性、血性、粘液性分泌物，較大的肛瘺可有糞便及氣體排出。自覺肛門部潮濕、瘙癢、可形成濕疹。 檢查時(shí)肉眼可見外瘺口，局部可觸及條索樣瘺管。 確定內(nèi)口方法： 肛門鏡檢查、注入美蘭溶液、軟質(zhì)探針探索、碘油造影 痔 內(nèi)痔 混合痔 外痔 發(fā)病部位 直腸肛管移行區(qū) 內(nèi)痔通過(guò)靜脈叢 齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下 靜脈動(dòng)脈吻合支 吻合支和相應(yīng)部 靜脈叢的擴(kuò)張或 的病理改變 位外痔相互融合 血拴表現(xiàn) 無(wú)痛便后出鮮血 內(nèi)痔嚴(yán)重 局部潮濕，瘙癢 嚴(yán)重者痔塊脫出。疼痛 內(nèi)痔合并痔塊嵌頓 血栓性外痔內(nèi)痔分度：度：便后出血停止，無(wú)痔脫出 度：排便時(shí)痔脫出，便后可自行還納 度：久站、負(fù)

17、重時(shí)痔脫出，需用手還納 度：不能還納或還納后又脫出 診斷 依靠肛門鏡檢查 直腸息肉 大便后出血的主要癥狀， 血為鮮血附于大便表面。 肛門指檢或肛鏡檢查可在直腸下端觸及腫物，即可作出診斷。也可用直腸鏡檢查。 待除外結(jié)腸息肉 鋇劑灌腸或氣、鋇雙重對(duì)比檢查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸及整個(gè)結(jié)腸的息肉，并可估計(jì)出數(shù)目、部位。4直腸癌 是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌（1）臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn) 1 直腸刺激癥狀 排便習(xí)慣改變，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。 2 癌腫破潰感染癥狀 便血（最多見癥狀，發(fā)生頻率8090%）及粘液，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。 3 腸壁狹窄癥狀 開始時(shí)

18、大便變形、變細(xì)，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有不完全腸梗阻征象。 直腸癌晚期 侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛； 侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛； 有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡液質(zhì)表現(xiàn)。4直腸癌 是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌（1）臨床表現(xiàn)與診斷 診斷 1 便潛血檢查 2 直腸指診 3 內(nèi)窺鏡：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡 4 影像學(xué)檢查：鋇灌腸、腔內(nèi)B超、CT 5 腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA） 4直腸癌（2）手術(shù)方法及適應(yīng)證直腸癌臨床分類 1 低位距齒狀線5cm以內(nèi)，適合 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：切除范圍廣，必須造永久性人工肛門。 肛管癌（多為鱗

19、癌）是本手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。 2 中位距齒狀線510cm，適合拉下式直腸癌切除術(shù) 切除腫瘤，保留肛管，經(jīng)肛門在齒線上切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門拉下與肛管吻合。 3 高位距齒狀線10cm以上，適合經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))： 可留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對(duì)端吻合。目前主張中位直腸癌也采取此法。 4 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)) 適合年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合者，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸做人工肛門。二十一、肝臟疾病1肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫病史 繼發(fā)于膽道感染或其他 繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥

20、狀 病情急驟，全身癥狀明 起病較緩慢，病程較長(zhǎng)， 顯，有寒戰(zhàn)、高熱 可有高熱化驗(yàn) 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血培養(yǎng)陰性。 明顯增加，血培養(yǎng)可陽(yáng)性， 血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) 部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體。腸鏡 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) 見結(jié)腸潰瘍面，刮取涂片可找到阿米 巴滋養(yǎng)體或包囊膿液 多為黃白色膿液， 大多數(shù)為棕褐色膿液，無(wú)臭味， 涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 鏡檢有時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體。 如無(wú)混合感染，涂片無(wú)細(xì)菌膿腫 較小，常為多發(fā)性 較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉診斷 抗阿米巴藥物治療無(wú)效 抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)治療“108.細(xì)菌性肝膿腫的典型表現(xiàn)是 A.膽囊腫大 B.甲胎蛋白陽(yáng)性

21、C.右上腹絞痛及黃疸 D.肝穿刺抽出棕褐色膿液 E.突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大109.阿米巴肝膿腫的特點(diǎn)是 A.膽囊腫大 B.甲胎蛋白陽(yáng)性 C.右上腹絞痛及黃疸 D.肝穿刺抽出棕褐色膿液 E.突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大2肝癌 本病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等有關(guān)。 微小肝癌2cm，小肝癌2cm5cm， 大肝 5cm10cm，巨大肝癌10cm。 肝癌主要為肝內(nèi)播散，肝外轉(zhuǎn)移主要為肺，其次為骨、腦。 臨床表現(xiàn) 1 肝區(qū)疼痛 多為首發(fā)癥狀 2 全身和消化道癥狀 3 肝腫大 發(fā)生肺，骨、腦轉(zhuǎn)移，可有肝外表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多、高血鈣、高膽固醇血癥等診斷定性診斷 甲胎蛋白(AFP)測(cè)定

22、對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有相對(duì)的專一性，其缺點(diǎn)是只有70左右肝癌病人AFP檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)。 定位診斷（1）超聲檢查：是目前較好的有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。一般B型超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上或更小的腫瘤。（2）放射性核素掃描：應(yīng)用99m锝、198金進(jìn)行肝掃描，可發(fā)現(xiàn)直徑3cm以上的占位病變。（3）CT檢查：在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描?？蓹z出直徑2cm的小肝癌，陽(yáng)性率高于B超及核素掃描檢查。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影檢查：是目前對(duì)小肝癌定性、定位檢查方面最好的一種，可以檢出直徑小于1cm的肝癌。（5）磁共振成像：診斷價(jià)值與CT相仿。手術(shù)適應(yīng)證 1 全身狀態(tài)較好 2 肝功能級(jí) 3 無(wú)肝

23、外轉(zhuǎn)移（一）根治性肝切除術(shù)：?jiǎn)伟l(fā)的微小肝癌，單發(fā)的小肝癌，外生性大肝癌，受腫瘤破壞的肝組織少于30%，多發(fā)性腫瘤少于3個(gè)并局限在一段或一葉。（二）姑息性肝切除術(shù)：35腫瘤，局限23個(gè)肝段或半肝，無(wú)瘤肝組織50%以上，左半肝或右半肝巨大肝癌，無(wú)瘤肝組織50%以上，中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織50%以上，肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可以切除，周圍臟器受累，原發(fā)腫瘤可以切除。（三）肝移植手術(shù)：是絕對(duì)適應(yīng)證“79.原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移最主要的部位是 A.肺 B.骨 C.肝內(nèi) D.腹腔內(nèi)種植 E.左鎖骨上淋巴結(jié)“98.男，50歲。乙型肝炎病史10年。近3個(gè)月肝區(qū)脹痛不適，CT檢查：肝右葉5cm占位性病變。為進(jìn)一

24、步明確性質(zhì)應(yīng)首選檢測(cè) A.CA19-9 B.甲胎蛋白 C.癌胚抗原 D.CA15-3 E.堿性磷酸酶 CA19-9，CA15-3均為腫瘤標(biāo)記物糖蛋白，消化系統(tǒng)腫瘤是升高二十二、門靜脈高壓癥1解剖與病理生理 肝硬化時(shí)門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)枝循環(huán)的通路 1 胃底、食管下段交通支（最重要） 門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，人上腔靜脈。 2 直腸下端、肛管交通支 門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，人下腔靜脈。 3 前腹壁交通支 門靜脈血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別入上、下腔靜脈。 4 腹膜后交通支 在腹膜后，有許

25、多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合： 門靜脈的正常壓力約為127235kPa(1324cmH20)，平均為1.76 kPa（18cmH20）。判斷門靜脈高壓癥不能完全依賴壓力的測(cè)定，還要看是否有門靜脈高壓癥的相關(guān)癥狀。2門靜脈高壓癥的治療 手術(shù)治療的目的和種類 手術(shù)治療目的 預(yù)防和控制胃底、食管靜脈曲張破裂大出血。 手術(shù)治療種類 1 分流手術(shù) 脾腎靜脈分流術(shù)：門腔靜脈分流術(shù)： 脾腔靜脈分流術(shù)：腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)： 2 斷流手術(shù) 以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。 賁門周圍血管可分成四組：冠狀靜脈：胃短靜脈：胃后靜脈：左膈下靜脈。門靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈

26、伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。 99.男，50歲。門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血，給予三腔管壓迫止血及快速輸血輸液治療，出血停止。此時(shí)，心率150次分，血壓90/70mmHg，中心靜脈壓20cmH2O，提示該病人最可能是 A.血容量不足 B.肝性腦病 C.心功能不全 D.容量血管過(guò)度擴(kuò)張 E.容量血管過(guò)度收縮二十三、膽道疾病1解剖膽囊與肝外膽道的解剖（1）肝管和肝總管 肝外的左肝管較長(zhǎng)約2.54.0cm，右肝管則相對(duì)較短，約1.03.0cm，二者在肝門下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長(zhǎng)約2.04.0cm，直徑0

27、.40.6cm。肝總管在肝門處與門靜脈、肝動(dòng)脈三者共同被格利森（Glisson）纖維鞘包裹。（2）膽囊 附著于肝的膽囊窩處，約8.0cm3.0cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留此袋內(nèi)。（3）膽囊管 長(zhǎng)約2.03.0cm，直徑約03cm，其內(nèi)可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內(nèi)支架，防止膽囊管扭曲，也可以調(diào)節(jié)膽汁從膽囊管進(jìn)出膽囊時(shí)的流動(dòng)方向。膽囊管大多數(shù)在肝總管右側(cè)呈銳角與其匯合。 膽囊三角(Calot三角)，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動(dòng)脈和可能存在的副右肝管穿行其間。1解剖膽囊

28、與肝外膽道的解剖（4）膽總管 肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長(zhǎng)度約7.09.0cm，直徑0.60.8cm，如直徑超過(guò)1.0cm，應(yīng)視為病理情況。由四部分組成：十二指腸上段：十二指腸后段：胰腺段：十二指腸壁內(nèi)段：位于十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁中，斜行入腸管后內(nèi)側(cè)壁，長(zhǎng)1.52.0cm。（5）血液供應(yīng)和神經(jīng)支配 膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的分支。膽囊動(dòng)脈約85源自肝右動(dòng)脈，少部分變異者可源自肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈甚至胃十二指腸動(dòng)脈。正常膽囊動(dòng)脈從肝右動(dòng)脈發(fā)出后，從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖

29、維由腹腔神經(jīng)叢分出，沿膽囊動(dòng)脈走行分布 “77.肝臟Glisson纖維鞘內(nèi)包裹的管道有 A.門靜脈、肝靜脈、肝膽管 B.門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管 C.門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈 D.門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管 E.肝靜脈、肝膽管、肝動(dòng)脈 教材中沒有提及肝門部的格利森（Glisson）纖維鞘 肝總管（肝膽管，與教材提法不一致）2膽道疾病檢查法（1）B超 B型超聲檢查是安全、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)檢查，為膽道疾病首選檢查方法。常常作為膽道結(jié)石、腫瘤、囊性病變?cè)\斷的常規(guī)方法，還可用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。（2）放射學(xué)檢查 1 腹部平片 約15的有鈣化的膽囊結(jié)石或膽囊壁鈣化可顯示出來(lái)。（膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性

30、結(jié)石） 2 口服膽囊造影 可顯示膽囊結(jié)石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能（正常時(shí)應(yīng)縮小至原來(lái)的12）。 3 經(jīng)皮肝穿膽管造影 (PTC) 注人造影劑顯示肝內(nèi)外膽管，可通過(guò)膽管擴(kuò)張與狹窄的有無(wú)及程度了解膽管內(nèi)病變的部位、范圍及膽管梗阻的平面，有助于黃疸的鑒別。2膽道疾病檢查法 4 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP） 應(yīng)用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管內(nèi)，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解、判斷肝內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。 5 CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP) 具有成像無(wú)重疊、對(duì)比分辨率高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張的范

31、圍和程度、結(jié)石分布、腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽囊的病變等。此類檢查無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確。（3）術(shù)中和術(shù)后膽道鏡 對(duì)于確定膽管內(nèi)的結(jié)石、腫瘤及膽管狹窄和膽道出血的存在和隨后給予治療均很有幫助。術(shù)中可經(jīng)膽總管切開處，術(shù)后可經(jīng)T管竇道或皮下至腸盲袢插入膽道進(jìn)行檢查及治療。3膽囊結(jié)石（1）臨床表現(xiàn) 視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無(wú)感染而異。進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加重。大的單發(fā)膽固醇結(jié)石在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，小結(jié)石嵌于膽囊壺腹后，易導(dǎo)致急性膽囊炎：典型表現(xiàn)是膽絞痛，即陣發(fā)性右上腹絞痛、向右肩部放射，檢查時(shí)右上腹部壓痛，部分病人可觸到腫大的膽囊，Murphy征（墨菲征）陽(yáng)性，肝區(qū)有叩擊痛。（2）診斷要

32、點(diǎn) 1 病史 反復(fù)發(fā)作膽絞痛。 2 體檢 右上腹壓痛，可有程度不等的肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛。 3 特殊檢查 B超檢查用于確診膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率約96，口服法膽囊造影對(duì)結(jié)石診斷及了解膽囊功能有一定幫助。3膽囊結(jié)石（3）膽囊切除術(shù)適應(yīng)證 膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法， 膽囊切除術(shù)適應(yīng)證為： 膽囊結(jié)石 急、慢性膽囊炎 膽囊息肉 膽囊腫瘤附 肝外膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn) 平時(shí)無(wú)癥狀，一旦并發(fā)感染： Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 黃疸出現(xiàn)時(shí)間：膽囊功能好4872h出現(xiàn) 膽囊功能差824h出現(xiàn) 化驗(yàn) 血清和尿膽紅素升高；尿膽原降低或消失， 糞中尿膽原減少。 影像 首選B超檢查 4

33、急性膽囊炎 臨床表現(xiàn) 有典型的發(fā)病過(guò)程，常在進(jìn)食油脂食物后發(fā)病，表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，疼痛向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重者可有畏寒發(fā)熱。 查體時(shí)右上腹有壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，?？稍谟依呔壪掠|到腫大而有觸痛的膽囊。炎性膽囊被大網(wǎng)膜包裹時(shí)，于右上腹可觸及邊界不清、有壓痛的腫塊。 嚴(yán)重者可演變成化膿性、壞疽性膽囊炎時(shí)，患者病變范圍擴(kuò)大、中毒癥狀明顯，可有寒戰(zhàn)、高熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高?！?6.男，55歲，肥胖。餐后發(fā)作右上腹部陣發(fā)性絞痛，每次發(fā)作持續(xù)約12小時(shí)，疼痛向右肩背部放射，伴有飽脹感。首選的檢查方法是 A.B超 B.CT C.MRI D.上消化道鋇餐

34、 E.口服膽囊造影5急性梗阻性化膿性膽管炎（1）病因 急性梗阻性化膿性膽管炎約80病人因膽管結(jié)石所致，約20病人因膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等導(dǎo)致膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。 導(dǎo)致化膿性感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌。如混合感染時(shí)，病情更加嚴(yán)重。5急性梗阻性化膿性膽管炎（2）臨床表現(xiàn) 起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅速。出現(xiàn)全身發(fā)紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。 體溫常高達(dá)的40以上，脈速達(dá)120-140次分以上，血壓降低，呼吸淺快。劍突下有壓痛和肌緊張，肝大。肝區(qū)

35、有叩擊痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)均明顯升高。許多病人出現(xiàn)代謝性酸中毒，血氧分壓明顯下降。 在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備Reynolds五聯(lián)征即可診斷。 5急性梗阻性化膿性膽管炎（3）治療原則 治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。 手術(shù)前短期積極準(zhǔn)備，包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予有效足量的抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，及時(shí)使用多巴胺等擴(kuò)張血管藥物，防治急性呼吸衰竭和腎衰竭等。 手術(shù)是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，但也要盡可能地仔細(xì)探查膽管，力爭(zhēng)解除梗阻因素?！?8.治療急性梗

36、阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵措施是 A.膽總管切開減壓 B.膽囊切開減壓 C.抗休克治療 D.應(yīng)用廣譜抗生素 E.糾正水電解質(zhì)紊亂6膽道蛔蟲 臨床表現(xiàn) 為突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈疼痛，腹痛可向右肩背部放射，病人呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐和吐出蛔蟲，緩解時(shí)宛如正常人。 體格檢查僅在劍突下或稍右方有輕度深壓痛。 癥狀與體檢陽(yáng)性體征“不符” 當(dāng)并發(fā)膽道感染或蛔蟲引起膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)全身感染的癥狀、體征及梗阻性黃疸。 7膽管癌 臨床表現(xiàn) 本病多見于60歲以上男性。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。 根據(jù)梗阻部位的高低，有或無(wú)膽囊腫大，臨床

37、表現(xiàn)有所不同。 肝門部的膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，B超檢查以肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)。 膽管下端癌，在梗阻性黃疸的同時(shí)，可以觸及腫大而無(wú)觸痛的膽囊。 少部分膽管癌病人的黃疽會(huì)有波動(dòng)。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞色淺如陶土等梗阻性黃疸表現(xiàn)。二十四、胰腺疾病1急性胰腺炎（1）臨床表現(xiàn) 1 腹痛 主要的癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部正中為主；放射至腰背部。 2 惡心、嘔吐 腹痛開始即可出現(xiàn)，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物。 3 腹脹 初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。 4 腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛僅限于

38、上腹部，可偏左或偏右。常無(wú)明顯的肌緊張。 5 其他 體溫升高，但無(wú)寒戰(zhàn)。 膽源性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)輕度黃疸。 出血壞死性胰腺炎出現(xiàn)：休克。 全腹壓痛，腹膜炎明顯；腰部出現(xiàn)藍(lán)棕色斑(GreyTuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)?？捎形改c道出血及血鈣降低時(shí)出現(xiàn)手足抽搐。（2）診斷方法 1 化驗(yàn)三種酶的變化 淀粉酶：血清淀粉酶值在發(fā)病后312小時(shí)開始升高，2448小時(shí)達(dá)到高峰，7天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40180u/dl，Somogyi法)即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有診斷意

39、義。 淀粉酶同工酶：淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考慮急性胰腺炎。 脂肪酶：明顯升高（正常23300U/L）。 2 腹腔穿刺 重癥胰腺炎時(shí)穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。 3 影像學(xué)檢查 B超和CT可顯示胰腺外形和密度，有助于診斷還可監(jiān)測(cè)病的發(fā)展。CT檢查對(duì)確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度有重要意義。1急性胰腺炎（3）外科治療的適應(yīng)證 經(jīng)合理支持治療無(wú)效，病情繼續(xù)惡化； 繼發(fā)胰腺感染、膿腫； 合并膽道結(jié)石及膽管梗阻繼發(fā)膽管炎者； 腹腔內(nèi)大量炎性、血性滲液致彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻不能緩解； 多次反復(fù)發(fā)作胰腺炎

40、，經(jīng)檢查證實(shí)有十二指腸乳頭開口狹窄 和有胰管梗阻者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。 常用手術(shù)方式：壞死組織清楚加引流；膽源性胰腺炎的處理：取石，解除梗阻，引流滲液。男，36歲?；寄懩医Y(jié)石5年。飽餐后持續(xù)上腹疼痛16小時(shí)，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。查體：上腹明顯壓痛，莫菲征陰性，肋脊角無(wú)壓痛、叩痛。131.診斷首先考慮為A.急性胃炎B.泌尿系結(jié)石C.消化性潰瘍D.腸梗阻E.急性胰腺炎 “132.為明確診斷，首選檢查是 A.胃鏡 B.尿常規(guī) C.血脂肪酶 D.血淀粉酶 E.X鋇餐檢查2胰頭癌與壺腹癌 （臨床表現(xiàn)） 胰頭癌 壺腹癌 1 黃疸 出現(xiàn)略晚常為進(jìn)行性加重 ， 出現(xiàn)較早常有波動(dòng) 2 腹痛 常為上腹

41、飽脹不適 多為上腹部疼痛 晚期癌浸潤(rùn)神經(jīng)叢可出現(xiàn)腰背部放射性疼痛 3 胃腸道 病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀 癥狀 胰頭癌晚期侵犯十二 壺腹癌可因癌組織潰爛 指腸除消化道出血外， 脫落引起消化道出血 還可出現(xiàn)消化道梗阻。 4 包塊 約70的病人在早期可捫到腫大的膽囊，部分晚期病人可 在上腹部摸到腫瘤包塊。 5 消瘦 早期可因食欲下降、進(jìn)食減少即表現(xiàn)消瘦乏力、體重下降。“73.疑胰腺癌首選的檢查方法是 A.MRI B.B超 C.CT D.X線氣鋇雙重造影 E.血尿淀粉酶測(cè)定3胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤 臨床表現(xiàn) 胰島素瘤分泌過(guò)量的胰島素導(dǎo)致低血糖，是各種臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)，低血糖可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，引起出冷

42、汗、心慌、面色蒼白、震顫、脈快等癥狀，低血糖還可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺乏能源(葡萄糖)而引起神志不清、昏迷或昏睡、癲癇發(fā)作。經(jīng)常性低血糖可使腦細(xì)胞發(fā)生退行性變，出現(xiàn)記憶力減退、嗜睡、癡呆、幻想等，常誤診為精神病。 診斷 Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)： 自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作； 發(fā)作時(shí)血糖低于28mmolL； 口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。 診斷 對(duì)癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查： 反復(fù)測(cè)血糖，可低至22mmolL以下； 葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線； 饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)可誘發(fā)癥狀； 血胰島素測(cè)定：正常小于24U/ml，升高大于25U/ml提示為本?。?經(jīng)皮肝

43、門靜脈插管分段取血測(cè)胰島素(FIPC)對(duì)診斷、腫瘤定位有一定價(jià)值； CT、磁共振和選擇性動(dòng)脈造影可顯示直徑1cm的腫瘤； B超對(duì)觸摸不清的腫瘤具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，且可免除術(shù)前的定位檢查。二十五、周圍血管疾病1血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）（1）病因和病理 本病好發(fā)于男性青壯年、病因未明。可能是外來(lái)因素，主要是吸煙、寒冷刺激、外傷感染和內(nèi)在因素如自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)等作用所致。 主要侵襲周圍中、小動(dòng)靜脈，通常起于下肢動(dòng)脈，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。病理上為全層非化膿性炎癥。早期病變動(dòng)脈痙攣?zhàn)冇捕s窄，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血栓形成，管腔堵塞。后期炎癥消退，血栓機(jī)化，動(dòng)脈周圍廣泛纖維結(jié)締組織增生，累及靜脈、神經(jīng)，引起肢體缺血，局部壞死。1血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。?）臨床表現(xiàn)和分期 分期 主要癥狀 體征 動(dòng)脈檢查 1期 患肢麻木怕冷， 患肢皮溫較低， 足背、脛后動(dòng)脈 色較蒼白 搏動(dòng)減弱 2期 間歇性跛行 患肢皮溫低 足背、脛后動(dòng)脈 色明顯蒼白 搏動(dòng)消失 3期 靜息痛夜間劇烈 趾/指色暗紅 足背、脛后動(dòng)脈 紫癜，浮腫 搏動(dòng)消失 4期 趾/指端發(fā)黑， 患肢末端 患肢動(dòng)脈完全 干癟， 壞疽，潰瘍 閉塞搏動(dòng)消失 合并感染發(fā)熱1血栓閉塞性脈管炎（Buerge