新生兒高膽紅素血癥的_護理

1、新生兒高膽紅素血癥的護理一、概述（ 1）定義新生兒黃疸是膽紅素 （大部分為未結(jié)合膽紅素）在體積聚而引起， 其原因很多，有生理性和病理性之分 ;重者可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，引起死亡或嚴重后遺癥，故加強對新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時治療，加強護理。（ 2）膽紅素代和新生兒代的特點膽紅素的代1、膽紅素的來源與生成膽紅素的來源與生成2、膽紅素的來源不外以下幾種：大部分膽紅素是由衰老紅細胞破壞、降解而來，由衰老紅細胞中血紅蛋白的輔基血紅素降解而產(chǎn)生的膽紅素的量約占人體膽紅素總量的75% ;小部分膽紅素來自組織（特別是肝細胞）中非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（如細胞色素p450、細胞

2、色素b5、過氧化氫酶等） 的血紅素輔基的分解；極小部分膽紅素是由造血過程中，骨髓作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟細胞成分之前有少量分解，即無效造血所產(chǎn)生的膽紅素。3、膽紅素的生成過程包括：衰老的紅細胞在單核吞噬細胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素； 血紅素在單核吞噬細胞微粒體的血紅素加氧酶的作用下， 形成膽綠素， 膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素。膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿主要以膽紅素 -白蛋白復合體的形式存在和運輸。除白蛋白外， “-球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。一般說白蛋白與膽紅素的結(jié)合是可逆的。當血漿膽紅素濃度正常時， 1 分子白蛋白通常結(jié)合 1 分子膽紅素，而當血漿

3、膽紅素增多時則可結(jié)合 2 分子膽紅素。 正常成人每 100ml 血漿中的白蛋白結(jié)合膽紅素的能力約為 20-25mg ， 所以正常情況下白蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。 由于膽紅素與白蛋白較緊密地結(jié)合成復合體， 一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過各種生物膜的能力， 不致有大量游離膽紅素進入組織細胞而產(chǎn)生毒性作 用。4、肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄 當膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏螅?由于肝細胞具有極強的攝取膽紅素的能力，故可迅速被肝細胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機制有關(guān)。 位于血竇表面的肝細胞膜上可能有特異的載體蛋白系統(tǒng)，膽紅素等有機陰離子與膜上載體結(jié)合后，即從膜

4、的外表面轉(zhuǎn)移至表面，然后進入胞質(zhì)。當白蛋白 -膽紅素復合物通過肝竇壁 時，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細胞所攝取。 肝細胞有兩種色素受體蛋白即y 蛋白和 z 蛋白 y 蛋白與膽紅素親和力較高， 在肝細胞中含量較大，約占肝細胞漿蛋白的5，是肝細胞主要的膽紅素載體蛋白；y 蛋白與 z 蛋白利用其對膽紅素的高親和力，從細胞膜上接受進入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運至質(zhì)網(wǎng)。肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面質(zhì)網(wǎng)上進行。 在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下， 膽紅素被轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸膽紅素， 膽紅素在肝細胞經(jīng)結(jié)合轉(zhuǎn)化后， 其理化性質(zhì)發(fā)生了變化， 從極性很低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素變?yōu)闃O性較強的水溶性結(jié)合物-葡萄糖醛酸膽紅

5、素，從而不易透過生物膜。這樣既起到解毒作用， 又有利于膽紅素從膽道排泄。 在肝細胞，膽紅素通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。結(jié)合膽紅素被排泄至毛細膽管的過程，有質(zhì)網(wǎng)、高爾基復合體、溶酶體等參與，毛細膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運過程， 這一過程必須對抗?jié)舛忍荻取?當肝細胞損傷時， 可由于結(jié)合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細胞淤滯性黃疸。 由于肝細胞有親和力強的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶， 因而不斷地將膽紅素攝取、結(jié)合、 轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經(jīng)肝細胞而被清除。5、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素（葡萄糖醛酸膽紅素）隨膽汁排泄至腸管后，在回腸末端至結(jié)腸

6、部位，在腸管菌叢的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸， 然后逐步被還原成二氫膽紅素、 中膽紅素、 二氫中膽紅素、中膽素原、糞膽原及少量d-尿膽原，后三者與重氮試劑的呈色反應相同，統(tǒng)稱為膽素原。正常人每天從糞便排出的膽素原為 40-280mg ，膽素原在腸管下段接觸空氣后分別被氧化成為尿膽素、糞膽素和d-尿膽素（三者統(tǒng)稱為膽素），隨糞便排出，成為糞便的主要色素。在小腸下段生成的膽素原約有10 -20 可被腸粘膜重吸收，再經(jīng)肝門靜脈入肝，重吸收入肝的膽素原大部分以原形再排入膽道， 構(gòu)成腸肝循環(huán)， 小部（每日0.4-4.0mg） 經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。新生兒代的特點1、膽紅素生成較多新生兒每日生成膽紅素

7、約 8.8mg/kg. 而成人僅為 3.8mg/kg. 其原因是： 胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細胞相對過多、 破壞亦多； 胎兒血紅蛋白半衰期短， 新生兒紅細胞壽命比成人短20-40 天，形成膽紅素的周期縮短； 其他來源的膽紅素生成較多，如來自肝臟等器官的血紅蛋白 （過氧化氫酶、細胞色素P450等）和骨髓中無效造血（紅細胞成熟過程中有少量被破壞）的膽紅素前體較多。2、運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運送膽紅素的能力不足。3、肝功能發(fā)育未完善 新生兒肝細胞攝取膽

8、紅素必須的 Y、 Z 蛋白含量低，5-10天后才達成人水平； 形成結(jié)合膽紅素的功能差，即肝細胞脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（ UDPGT ）的含量低且活力不足（僅為正常的0 30%） ，不能有效地將脂溶性為結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素（直接膽紅素） ；此酶活性在一周后逐漸正常； 排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。4、腸肝循環(huán)的特性初生嬰兒的腸道細菌量少，不能將腸道的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原； 腸腔葡萄糖醛酸酶活性較高， 能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素， 后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達肝臟。由于上述特點，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅成人的1%-

9、2% ，因此極易出現(xiàn)黃疸，尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱出血等狀態(tài)時黃疸加重。新生兒黃疸的分類生理性黃疸由于新生兒膽紅素代特點，約50%-60%的足月兒和80%勺早產(chǎn)兒于生后2-3 天出現(xiàn)黃疸，4-5 天達高峰；一般情況良好， 足月兒在 2周消退，早產(chǎn)兒延遲到3-4 周。目前對既往沿用的新生兒生理性黃疸的血清膽紅素上限值，即足月兒v205.2即ol/L（12mg/dl） 和早產(chǎn)兒V 257師ol/L（15mg/dl）,已經(jīng)提出異議，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素v 171gol/L （10mg/dl）,也可能發(fā)生膽紅素腦病。國外已規(guī)定足月兒血清膽紅素220.59

10、即ol/L（12.9mg/dl）為生理性黃疸的界限。國學者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2-256.5pmol/L（12-15mg/dl）之間，超過原定 205.2 pmol/L 者占31.3%-48.5% ，故正在通過全國性協(xié)作調(diào)研擬定重新修訂我國生理性黃疸的標準。病理性黃疸常有以下特點：黃疸在出生后 24小時出現(xiàn)；黃疸程度重，血清膽紅素-256.5師ol/L（12-15mg/dl）,或每日上升超過 85師ol/L（5mg/dl）;黃疸持續(xù)時間長（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）；黃疸退而復現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素26師ol/L（1.5mg/dl）。對病理性黃疸應積極查找病因，引

11、起病理性黃疸的主要原因有：感染性（ 1）新生兒肝炎，大多為胎兒在宮由病毒感染所致，以巨細胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風疹、單純皰疹、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道分娩時被感染。常在生后1-3 周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。2 ）新生兒敗血癥及其他感染，由于細菌毒素的侵入加快紅細胞破壞、損壞肝細胞所致。非感染性（ 1 ） 新生兒溶血癥指母嬰血型不合， 母血中血型抗體通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血。2 ）膽道閉鎖目前已證實本癥多數(shù)是由于宮病毒感染所致的生后進行性膽管炎、膽

12、管纖維化和膽管閉鎖。多在出生后2 周始顯黃膽并進行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。3）母乳性黃疸大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達342 pmol/L （20mg/dl）,嬰兒一般狀態(tài)良好， 黃疸于 4-12 周后下降， 無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)。 停止母乳喂養(yǎng)后3天，如黃疸下降即可確定診斷。目前認為是因為此種母乳3-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起黃疸； 已有學者認為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?/p>

13、、糞膽原的細菌過少所造成。4）遺傳性疾病紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等5）藥物性黃疸如由維生素K3、K4新生霉素等藥物引起者。病理分析患兒，男，15天，系發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染3天入院，查體：T36.5C ,HR140次/分，R42次/分，W3.5Kg,皮測膽紅素300 pmol/L.神清，反應可，納乳減少，大便黃軟，小便調(diào)。全身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音清, 前囟平軟，肌力正常，腸鳴音正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。 Apgar 評分 1分鐘-8 分， 5分鐘-10 分。評估 （

14、1 ）健康史 了解患兒胎齡、分娩方式、 Apgar 評分、母嬰血型、體重、喂養(yǎng)及保暖情況；詢問患兒體溫變化及大便顏色、藥物服用情況、有無誘發(fā)接觸等。2 ）身體狀況觀察患兒的反應、精神狀態(tài)、吸允力、肌力等情況，監(jiān)測體溫、呼吸患兒皮膚黃染的部位和圍，注意有無感染灶，有無抽搐等。了解膽紅素變化。3 ）心理社會狀況了解患兒家長心理狀況， 對本病病因、性質(zhì)、 護理、 預后的認識程度， 尤其是膽紅素腦病患兒家長的心理社會狀況和有無焦慮。護理診斷(問題)：1、潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。?、知識缺乏(家長)缺乏黃疸護理的有關(guān)知識預期目標：1、患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。2、患兒家長能根據(jù)黃疸的

15、原因，出院后給予正確處理。護理才昔施：1、觀察病情，做好相關(guān)護理。(1)密切觀察病情：注意皮膚粘膜、鞏膜的色澤，根據(jù)患兒皮膚黃染的部位和圍， 估計血清膽紅素的近似值，評價進展情況。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食嗜 睡、肌力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，應予灌腸處理，促進糞便及膽紅素排出。(2)喂養(yǎng)：黃疸期間常表現(xiàn)為吸允無力、納差、應耐心喂養(yǎng)，按需調(diào)整喂養(yǎng)方式 如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。2、針對病因的護理，預防核黃疸的發(fā)生(1)實施光照療法，并做好相應護理：光照療法是一種通過熒光照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔

16、助治療。主要作用是使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療前準備物品1、光療箱；一般采用波長425475nrn的藍色熒光燈最為有效，還可用綠光、日光燈或太照射，光亮度約160320W 為宜。分單面和雙面光療箱，單面光療可用20瓦燈管68支，平列或排列成弧形，雙面光療時，上下各裝20瓦燈管56支，燈管與皮膚距離為33-50cm.2、遮光眼罩；用不透光的布或紙制成。3、其它：長條尿布、尿布帶、 膠布等。護士了解患兒診斷、日齡、體重、黃疸的圍和程度。膽紅素 檢查結(jié)果、生命體征、精神反應等資料。估計光療過程患兒常見的護理問題。操作前戴墨鏡，洗手。病人患兒入箱前須進行皮膚清潔，

17、禁忌在皮膚上涂粉或油類；剪短指甲、防止抓破皮 膚；雙眼佩戴遮光眼罩，避免光線損傷視網(wǎng)膜；脫去患兒衣褲，全身裸露，只用長條 尿布遮蓋會陰部,男嬰注意保護陰囊。操作步驟及護理清潔光療箱清潔光療箱，特別注意清除燈管及反射板 的灰塵。箱濕化器水箱加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及光管亮度。并使箱溫升至患兒適中溫度，相對濕度55%65%。入箱將患兒 裸體 放入已預熱好的光療箱中(圖 56),記錄開始照射時間。光療圍光療應使患兒皮膚均勻受光，并盡量使身體廣泛照射，禁止在箱上放置雜物以免 遮擋光線。若使用單面光療箱一般每2小時更換體位1次，可以仰臥、側(cè)臥、俯臥交替更換。俯臥照射時要有專人巡視，以免口鼻受壓

18、而影響呼吸。監(jiān)測體溫和箱溫監(jiān)測體溫和箱溫變化光療時應每24小時測體溫1次或根據(jù)病情、體溫情況隨時測量，使體溫保持在 3637 c為宜，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫。光療最好在空調(diào)病室中進行。冬天要特別注意保暖，夏天則要防止過熱，若光療時體溫上升超過38 . 5c時，要暫停光療，經(jīng)處理體溫恢復正常后再繼續(xù)治療。保證水分及營養(yǎng)光療過程中，應按醫(yī)囑靜脈輸液,按需喂奶，因光療時患兒不顯性失水比正常小兒高23倍，故應在奶間喂水，觀察出入量。觀察病情光療前后及期間要監(jiān)測血清膽紅素變化，以判斷療效。光療過程要觀察患兒精神 反應及生命體征；注意黃疸的部位、程度及其變化；大小便顏色與性狀；皮膚有無發(fā) 紅、干燥、皮疹；有無呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、驚厥等；注意吸 吮能力、哭聲變化。若有異常須及