護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范方案與要求

1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范和要求唐山某康復(fù)醫(yī)院主要內(nèi)容:護(hù)理病歷的定義，護(hù)理病歷的重要作用，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的一般原則，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題。一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵(1)護(hù)理病歷它是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等信息的總和，是護(hù)理人員觀察患者病情和實(shí)施護(hù)理措施的原始記錄。主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)計(jì)數(shù)記錄單等。(二)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)和麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生

2、行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理的角度來(lái)說(shuō)，這個(gè)規(guī)定包含了四層含義:病歷中所有相關(guān)的護(hù)理文書(shū)統(tǒng)稱為護(hù)理記錄從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。護(hù)理記錄是客觀資料如果患者可以復(fù)印或復(fù)制，可以作為護(hù)患雙方的證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相關(guān)的護(hù)理材料包括:體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。二、護(hù)理記錄的重要作用(1)法律文書(shū)(涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助確定法律責(zé)任的重要依據(jù))。護(hù)理的連續(xù)性:患者是一個(gè)整體，護(hù)理過(guò)程應(yīng)該是連續(xù)的，可以貫穿病情記錄、治療效果、康復(fù)指導(dǎo)，保證患者得到全面、持續(xù)的護(hù)理。(2)評(píng)估是醫(yī)院管理不可缺少的信息，反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理專業(yè)水平，作為檢查和評(píng)價(jià)患

3、者護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)；作為審核護(hù)理工作或作出賠償決定的依據(jù)；提供切實(shí)、客觀的證據(jù)，證明護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)。(3)為護(hù)理研究和教學(xué)提供重要信息；它是臨床護(hù)士為客戶提供護(hù)理的重要基礎(chǔ)。記錄患者及家屬的意見(jiàn)和意愿；關(guān)于患者健康狀況的重要信息；溝通和評(píng)估病人。(4)護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛的證據(jù)，是證據(jù)倒置。1.比如某科室危重患者搶救過(guò)程中，護(hù)士在搶救操作結(jié)束后沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖然與搶救結(jié)果沒(méi)有因果關(guān)系)。病歷封存后，患者家屬認(rèn)為搶救時(shí)搶救藥品可能不進(jìn)，增加了問(wèn)題的復(fù)雜性。2.比如病人的過(guò)敏試驗(yàn)護(hù)士沒(méi)有記錄，病人猝死。病歷中沒(méi)有記載，所以無(wú)法證明過(guò)敏試驗(yàn)的事實(shí)。例:某結(jié)腸潰瘍患者遵醫(yī)囑灌腸。如果護(hù)士

4、認(rèn)為潰瘍病人可以灌腸，詢問(wèn)醫(yī)生。醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)病人不是灌腸的禁忌癥，可以進(jìn)行。執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士詳細(xì)記錄了灌腸過(guò)程，包括水溫、壓力、量以及病人的反應(yīng)。結(jié)果患者灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸造成的，病歷被封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士自我保護(hù)的正面例子。三。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的一般原則(1)復(fù)習(xí)2002版病歷書(shū)寫(xiě)基本標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部2010年關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的通知。(2)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的一般原則1.符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件的要求(如護(hù)理記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求和規(guī)范)。符合基本臨床常規(guī)和診療規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。2.有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

5、、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，為教學(xué)和科研提供可靠的客觀數(shù)據(jù)。(根據(jù)患者的現(xiàn)狀，提供最新、最全、最少重復(fù)的信息，記錄所有對(duì)患者病情有意義的觀察數(shù)據(jù)，治療或護(hù)理的方法，以及患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果。護(hù)理程序的工作方法應(yīng)貫穿于護(hù)理記錄的始終，并應(yīng)根據(jù)病情的變化及時(shí)記錄。)3.集科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性于一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確責(zé)任，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，防止護(hù)理差錯(cuò)和糾紛。四。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號(hào)文件關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的通知，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)護(hù)理病歷的相關(guān)要求進(jìn)行修訂，供護(hù)士參考。

6、(1)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、無(wú)主觀臆斷。(2)護(hù)理文件應(yīng)用紅藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)印的病歷可用藍(lán)色或黑色圓珠筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求字跡工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)別字上標(biāo)注，保持原始記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。不允許用刮、粘、涂等方法遮蓋或去除原有字跡。(3)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。沒(méi)有正式中文翻譯的常用外文縮寫(xiě)和癥狀、體征、疾病名稱可以用外文。護(hù)理文件的日期和時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，并以24小時(shí)制記錄。例如:2011-04-08 07:00

7、(4)護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)師和未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士審核、修改并簽字。比如張XX/王XX，高級(jí)護(hù)士會(huì)根據(jù)自己在本專業(yè)能力的實(shí)際情況，在得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可后撰寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。(5)上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任對(duì)下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件進(jìn)行審核和修改。修改時(shí)，應(yīng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原始記錄清晰可辨。(六)因搶救危重病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)告知。記錄補(bǔ)時(shí)的實(shí)際時(shí)間(精確到分鐘)。（7)搶救危重病人時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)急診觀察室收治的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)觀察期的觀察記錄。(八)住院患者應(yīng)有手術(shù)護(hù)理

8、記錄。(9)護(hù)理記錄的主要內(nèi)容必須與醫(yī)生的病歷一致。護(hù)理文件的紙張規(guī)格與病歷一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(10)護(hù)士應(yīng)在每份護(hù)理記錄后簽署全名。電子護(hù)理記錄打印出來(lái)后，要手工簽署全名。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文件應(yīng)符合病歷保存的要求。五、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范(1)溫度表1.體溫單項(xiàng)目:分為過(guò)梁欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄和特殊項(xiàng)目欄。門楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑色或黑色墨水筆書(shū)寫(xiě)；除特別注明外，所有數(shù)字均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不寫(xiě)計(jì)量單位。2.門楣欄的項(xiàng)目有:姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，都是用正楷書(shū)寫(xiě)。3.一般項(xiàng)目包括:日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。4.日期:年-月-

9、日(如2010年3月26日)應(yīng)填寫(xiě)住院日期首頁(yè)第1天，跨年度填寫(xiě)第1天。每頁(yè)溫度表的第一天和每個(gè)月的第一天，你要填寫(xiě)月-日(如03-26)，其余的只填日期。5.住院天數(shù):從入院之日起計(jì)算，直至出院。6.術(shù)后天數(shù):從手術(shù)第二天算起，連續(xù)寫(xiě)10天。如果第二次手術(shù)在10天內(nèi)進(jìn)行，則第一次手術(shù)后的天數(shù)將作為分母，第二次手術(shù)后的天數(shù)作為分子。例:3/7，分母7表示第一次操作后7天，分子3表示第二次操作后3天。如果在第一次手術(shù)后10天進(jìn)行第二次手術(shù)，則記錄為1/2、2/2、3/2等。7.40-42之間的記錄:患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。應(yīng)使用紅筆在40

10、和42之間的垂直頂部方框中填寫(xiě)。除了手術(shù)和請(qǐng)假，其余都要按24小時(shí)制，精確到分鐘，用破折號(hào)。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡時(shí)間x: x分鐘”的形式表示。8.患者請(qǐng)假或因故出院，必須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)。護(hù)士才可以在體溫單上注明“請(qǐng)假”，并附上“病休記錄單”。9.體溫、脈搏、呼吸記錄欄:包括體溫、脈搏記錄、呼吸記錄區(qū)。10.特殊項(xiàng)目欄包括:體重、血壓、攝入量、輸出量、排尿量、排便量、灌腸次數(shù)等。需要觀察和記錄。11.體溫符號(hào):口溫用藍(lán)色“”表示，腋溫用藍(lán)色“”表示，肛溫用藍(lán)色“”表示12.每個(gè)隔間0.2。根據(jù)實(shí)測(cè)程度，在35到42之間用藍(lán)筆畫(huà)出溫度單。相鄰的溫度用藍(lán)線連接。13.體溫不上升時(shí)，可在35

11、水平線下寫(xiě)“不上升”二字(用藍(lán)筆寫(xiě)在垂直頂格內(nèi)，占2格)。14.物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“”表示，畫(huà)在物理降溫前溫度的同一垂直網(wǎng)格內(nèi)，用紅色虛線與物理降溫前溫度相連。15.溫度測(cè)量的頻率:發(fā)熱病人體溫38.5時(shí)，每天測(cè)6次；當(dāng)溫度39時(shí)，應(yīng)在半小時(shí)后測(cè)量降溫措施后的溫度。新入院或轉(zhuǎn)院無(wú)發(fā)熱患者連續(xù)3天每天測(cè)2次，手術(shù)和分娩患者連續(xù)3天每天測(cè)3次(精神病院和兒童醫(yī)院自行規(guī)定)。37.5-38.4患者和無(wú)發(fā)熱的危重患者每天至少測(cè)量4次體溫。一般無(wú)發(fā)熱患者每天測(cè)一次。16.脈搏符號(hào):用紅色“”表示，每個(gè)細(xì)胞2次/分。相鄰的脈沖由紅色直線連接。心率為紅色“”，兩個(gè)心率之間也用紅色直線連接。1

12、7.當(dāng)脈搏和體溫重合時(shí)，在腋下標(biāo)記“X”等體溫符號(hào)，然后用紅筆在體溫符號(hào)外標(biāo)記“”。如果口溫為，則畫(huà)藍(lán)色“”，然后紅圈“918.脈率短的患者脈率用紅色“”表示，心率用紅色圓圈“”表示，相鄰心率用紅線連接，脈率與心率之間的曲線用紅色筆畫(huà)填充。19.用阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘的呼吸次數(shù)。比如每天記錄2次以上的呼吸，就要在相應(yīng)的欄目里上下記錄，第一次呼吸要記錄在最上面。20.使用呼吸機(jī)的患者的呼吸用r表示，僅在相應(yīng)的體溫時(shí)間內(nèi)呼吸30次。水平線下的頂部網(wǎng)格用黑色筆劃r標(biāo)記。21.3歲以下的兒科兒童可免除脈搏和呼吸測(cè)量。22.記錄血壓的頻率:新入院患者的血壓應(yīng)在當(dāng)天測(cè)量并記錄，根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑而定。如

13、果是下肢血壓，就要標(biāo)注。記錄方法:收縮壓/舒張壓(130/80)，單位:mmHg。23.填寫(xiě)或輸入液體進(jìn)出量，如24小時(shí)攝入量、24小時(shí)輸出量、尿量等。如果專業(yè)中有特殊項(xiàng)目，可以根據(jù)需要填寫(xiě)或輸入相應(yīng)的數(shù)據(jù)。(1)記錄攝入量頻率:根據(jù)醫(yī)囑記錄攝入量。前一天的24小時(shí)收據(jù)總數(shù)應(yīng)記錄在相應(yīng)的日期欄中，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。單位:毫升(ml)。(2)數(shù)量記錄頻率:根據(jù)醫(yī)囑記錄數(shù)量。前一天的24小時(shí)總產(chǎn)量應(yīng)記錄在相應(yīng)的日期欄中，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。單位是毫升(ml)。24、大便記錄頻率:(1)應(yīng)在相應(yīng)的日期欄中記錄前一天的24小時(shí)大便次數(shù)，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。(2)特殊情況:患者無(wú)大便，以“0”表示；灌

14、腸后的大便用“E”表示，大便次數(shù)用分子記錄。比如1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后不排便；1/e是自己排便一次，然后灌腸排便一次；3/2E指灌腸2次后排便3次；/e表示灌腸后排便10次以上，“”表示排便10次以上或失禁，“”表示人工肛門。(3)單位:次/天。25.記錄體重的頻率:新入院患者應(yīng)在當(dāng)天測(cè)量并記錄體重，然后根據(jù)患者病情和醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量并記錄。單位:千克。26.記錄身高的頻率:新入院患者的身高應(yīng)在當(dāng)天測(cè)量并記錄。單位:厘米(cm)。27.空白欄:可作為附加內(nèi)容和觀察項(xiàng)目，如記錄管道情況。等等。當(dāng)使用醫(yī)院如HIS系統(tǒng)時(shí)，可以在系統(tǒng)中建立可選項(xiàng)目，并反映在相應(yīng)的空白欄中。28.填寫(xiě)或

15、輸入其他內(nèi)容。(1)數(shù)據(jù)測(cè)量單位體溫()、脈搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、容積(毫升)、體重(公斤，新生兒體重以“克”為單位)和血壓(毫米汞柱)。兒童年齡記錄:新生兒精確到小時(shí)(如3天，表示3天8小時(shí))；寶寶精確到天(如8月，表示8個(gè)月零2天)；一歲以上的孩子精確到月(如3歲，表示3歲1個(gè)月)。(2)填寫(xiě)或輸入血壓和體重?cái)?shù)據(jù)。入院當(dāng)天應(yīng)記錄血壓和體重，每周至少記錄一次體重。如因病情不能測(cè)體重，在體重欄填寫(xiě)“平車”或“臥床”。按照醫(yī)囑，一天測(cè)一次血壓，或者一天測(cè)幾次血壓。如果已經(jīng)記錄在護(hù)理記錄單上，可以從體溫單上省略。5歲以上兒童入院當(dāng)天測(cè)血壓，5歲以下可免，其他特殊

16、情況按醫(yī)囑執(zhí)行。(二)醫(yī)囑醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療而發(fā)出的醫(yī)學(xué)指令。包括根據(jù)病情需要的治療方案和護(hù)理措施的書(shū)面說(shuō)明。醫(yī)囑的內(nèi)容、起止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑的內(nèi)容要準(zhǔn)確、清晰。每張醫(yī)囑只包含一項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)注明簽發(fā)時(shí)間，具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)生是不允許下達(dá)口頭醫(yī)囑的。當(dāng)有必要下達(dá)搶救危重病人的口頭命令時(shí)，護(hù)士應(yīng)重復(fù)這些命令。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)立即如實(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑。1、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)填寫(xiě)眉欄和項(xiàng)目，有執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)專業(yè)、手術(shù)、分娩或長(zhǎng)期醫(yī)囑整理的患者，需要停止之前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)將轉(zhuǎn)專業(yè)醫(yī)囑、手術(shù)后醫(yī)囑、分娩后醫(yī)囑、整理后醫(yī)囑等內(nèi)容寫(xiě)入長(zhǎng)期醫(yī)囑單，并在

17、下方劃紅線表示停止上述醫(yī)囑。完成醫(yī)囑后，第二個(gè)人要檢查。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2.長(zhǎng)期醫(yī)囑包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑、停止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，醫(yī)生填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名是第一次收到醫(yī)囑指令，處理醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單(用藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等?每天由護(hù)士執(zhí)行的由執(zhí)行護(hù)士簽字并記錄執(zhí)行時(shí)間。不納入病歷，保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定(科室保存一個(gè)月)。3.臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、

18、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽字。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記錄在臨時(shí)醫(yī)囑中，如“青霉素皮試陽(yáng)性(+)”(加號(hào)用紅筆書(shū)寫(xiě))。(3)護(hù)理記錄單1.護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)具有動(dòng)態(tài)、連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。要根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)來(lái)寫(xiě)。對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行提煉概括，避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)。以及醫(yī)生的建議:危重和重病。護(hù)理等級(jí):特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。(1)超等級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)病情危重、病情變化較大、需要隨時(shí)搶救的患者；各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)患者；重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息、生活不能自

19、理的患者；生活部分能自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。如:嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重創(chuàng)傷、大出血、休克、器官移植、心臟手術(shù)、氣管切開(kāi)、器官衰竭(心、肺、腎、腦、肝)后。一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)病情趨于穩(wěn)定的危重患者；術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；完全不能自理、病情不穩(wěn)定的患者；自理的患者，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化。(3)二級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定仍需臥床的患者生活部分自理的患者。(4)三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于恢復(fù)期的患者。2.護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表的形式記錄，內(nèi)容包括患者的受試者、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期和時(shí)間、診斷、記錄、頁(yè)碼、液量、體溫、脈搏、呼吸

20、、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。(患者擅自離院，拒絕治療和護(hù)理等。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)間以分鐘為單位，采用時(shí)間點(diǎn)記錄法。記錄頻率取決于疾病的需要。3.護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人病情的需要而定。他們不可能什么都記得，也不能機(jī)械地理解為只有在醫(yī)生下達(dá)危重或重病醫(yī)囑時(shí)才被記錄；同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)師記錄相補(bǔ)充，突出生命體征、進(jìn)出院、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。4.適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有重危病人，以及病情變化需要監(jiān)護(hù)的病人。(1)危重患者(危重)、特殊護(hù)理患者First-class護(hù)理非危重或重病患者

21、；(3)病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者；(4)手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥及治療；5醫(yī)囑需要記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)；【6】各專業(yè)有特殊要求者；(7)有自殺傾向的患者；有異常行為和精神障礙。新入院患者、出院患者等。5.護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬副部長(zhǎng)2010年提出的關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，倡導(dǎo)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想，結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)，設(shè)計(jì)表格填寫(xiě)，可使病情變化描述更加簡(jiǎn)潔，各項(xiàng)量化指標(biāo)更加一致，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。6.護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)(1)門楣欄項(xiàng)目包括:科室、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。填寫(xiě)內(nèi)容意識(shí):根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)，選擇填寫(xiě):清醒、嗜睡、意識(shí)模糊

22、、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。體溫:單位為，故在“體溫”一欄中直接填寫(xiě)測(cè)量值，不填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。比如36.5 脈搏:單位是次/分鐘，所以可以直接在脈搏一欄填寫(xiě)實(shí)測(cè)值，不用填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位呼吸:單位是次/分鐘，所以可以直接在呼吸一欄填寫(xiě)實(shí)測(cè)值，不用填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位血壓:單位是mmHg，所以可以直接在血壓一欄填寫(xiě)實(shí)測(cè)值，不用填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度:根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)數(shù)值。吸氧量:單位為升/分鐘(L/min)，可根據(jù)實(shí)際情況填入相應(yīng)欄目。不必填寫(xiě)數(shù)據(jù)單元，應(yīng)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。輸入和退出:a .輸入:單位為毫升(ml)，攝入的項(xiàng)目包括:靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管和腸管輸入的

23、營(yíng)養(yǎng)液等。b .輸出:單位為毫升(ml)，輸出項(xiàng)目包括:尿液、大便、嘔吐物、引流物等。如有必要，說(shuō)明顏色和特征。皮膚狀況:根據(jù)患者皮膚的異常情況，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。管道護(hù)理:根據(jù)患者情況填寫(xiě)，如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流管等。病人病情觀察與護(hù)理:護(hù)士對(duì)病人病情觀察的簡(jiǎn)要記錄，以及根據(jù)醫(yī)囑或病人病情變化所采取的措施和效果評(píng)價(jià)。7.記錄頻率(1)危重患者和特護(hù)患者至少每2小時(shí)記錄一次；重病患者和一級(jí)護(hù)理患者可根據(jù)患者病情及時(shí)做好記錄。On手術(shù)當(dāng)天，應(yīng)有術(shù)后護(hù)理記錄。(3)遵醫(yī)囑觀察并記錄。(4)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察和記錄。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄。8.記錄要求應(yīng)為重癥監(jiān)護(hù)患者

24、制定A“護(hù)理計(jì)劃”。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)明確、重點(diǎn)突出、針對(duì)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)，病情變化時(shí)應(yīng)采取的修訂時(shí)間和措施。護(hù)理計(jì)劃可手工打印，也可打印，打印字體標(biāo)準(zhǔn)，正文為“宋松5號(hào)”。寫(xiě)作內(nèi)容要求特殊護(hù)理記錄應(yīng)包括24小時(shí)內(nèi)患者的病情評(píng)估、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；病情評(píng)估記錄客觀準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，與護(hù)理方案或措施一致，包括患者的情緒狀態(tài)、生命體征變化、護(hù)理方案或措施的實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)、健康教育的內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)、病情變化時(shí)的處理、是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。手術(shù)當(dāng)天的麻醉方法、手術(shù)名稱、手術(shù)情況(是否順利、失血量等。)，病人回到病房的時(shí)間，生命體征，保持什么體位，皮膚情況，傷口情況，各種管道和引流情況等。

25、應(yīng)該被記錄下來(lái)。當(dāng)需要記錄用藥醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，應(yīng)將所有用藥醫(yī)囑分組，以表明給藥途徑。根據(jù)醫(yī)囑記錄出入情況。危重病人需要匯總或匯總進(jìn)、出，日間匯總寫(xiě)成“日間匯總”；全天總結(jié)寫(xiě)成“24小時(shí)總結(jié)”，總結(jié)或總結(jié)時(shí)間由各醫(yī)院規(guī)定。兩次都要分類匯總，統(tǒng)計(jì)總量要精確到每毫升，在投入產(chǎn)出量下用紅筆畫(huà)和雙橫線標(biāo)注。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間記錄。當(dāng)非危重患者的醫(yī)囑需要記錄尿量和24小時(shí)進(jìn)、排氣時(shí)，可直接在體溫單上記錄總量。流入流出量的計(jì)算方法A.攝入包括攝入(即食物含水量、飲用水、鼻飼液體)和輸入(靜脈輸入)。B.輸出包括尿量、嘔吐物含水量、痰量、大便含水量、各種引流量、血液和腹膜透析超濾量。C.不計(jì)算霧化

26、吸入液體的量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析和腹膜透析的注射量和排出量之間的差異包括在輸入和輸出量的計(jì)算中。護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)、連續(xù)地反映患者的客觀情況。護(hù)理記錄的主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、傷口引流、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等。)必須與醫(yī)生的病歷一致。危重病人病情總結(jié)。每家醫(yī)院應(yīng)制定自己的規(guī)章制度。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可根據(jù)專科特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。如果患者死亡，護(hù)理記錄只需要在最后寫(xiě)呼吸心跳尚未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一條直線即可。病人什么時(shí)候死的？主治患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間和轉(zhuǎn)到什么科室；轉(zhuǎn)系

27、的時(shí)候不一定要停。(四)外科護(hù)理記錄。手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料所做的記錄，應(yīng)在手術(shù)后立即完成。包括患者的類別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、清點(diǎn)和核對(duì)術(shù)中使用的各種器械和敷料數(shù)量、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。1、手術(shù)護(hù)理記錄(1)手術(shù)護(hù)理記錄單采用表格格式。作業(yè)前、作業(yè)中、作業(yè)后應(yīng)在內(nèi)容上打“”或填寫(xiě)，不得遺漏任何項(xiàng)目。無(wú)法涵蓋的重要內(nèi)容應(yīng)記錄在“備注”欄中。(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)患者的基本信息，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院記錄號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、手

28、術(shù)室號(hào)、皮膚準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、假牙、金屬物品、貴重物品等。(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包內(nèi)各種器械和敷料的數(shù)量，巡回護(hù)士根據(jù)實(shí)際阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)相應(yīng)欄目，每一欄目填寫(xiě)在頂框內(nèi)。術(shù)后關(guān)閉體腔，手術(shù)前后縫合皮膚。手術(shù)中多次添加的器械和敷料的數(shù)量用帶“+”的阿拉伯?dāng)?shù)字連接。(4)清點(diǎn)核對(duì)后，巡回護(hù)士與手術(shù)器械護(hù)士相互簽字。如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生相互核對(duì)簽字。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，如發(fā)現(xiàn)器械和敷料數(shù)量與實(shí)際使用情況不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”欄，并有參與查找的醫(yī)師和護(hù)士簽名。如遇術(shù)中護(hù)士無(wú)器械等特殊情況，訪視護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生應(yīng)相互檢查并簽字。(6)術(shù)中需要交接時(shí)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)共同交接手術(shù)過(guò)程和手術(shù)中使用的器械、敷料數(shù)量，巡回護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄。(7)手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將患者病歷中的手術(shù)護(hù)理記錄單拿回病房。(8)各種無(wú)菌包消毒試驗(yàn)標(biāo)志和植入體內(nèi)的醫(yī)療器械標(biāo)志應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。不及物動(dòng)