優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行現(xiàn)場督導檢查共性實際問題反饋

1、湖北省優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行現(xiàn)場督導共性問題反饋宜昌市基層衛(wèi)生指導與培訓中心占樂云一、急診科和搶救室問題: 目前大部分機構(gòu)都未建設(shè)急診科（資質(zhì)、人員達不到國家建設(shè)急診科 的要求），只有搶救室（急診室），搶救室面積小、狹窄，急診室里藥 品、搶救設(shè)備、院前急救服務(wù)流程、制度、服務(wù)能力建設(shè)未到到同質(zhì) 化標準要求，急救能力僅限于院前急救，心梗、腦梗在無CT情況下 午無法初步識別，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，沒有建立完善轉(zhuǎn)診的制度、流程， 指南，應積極培訓相關(guān)知識；另由于建筑面積的限制，日間觀察床至 少設(shè)置5張的數(shù)量達不到；大多數(shù)機構(gòu)除顫儀數(shù)量只有一臺而且全 員細節(jié)培訓不全面,全員知曉放置的地方且能以最快的速度送到急救 現(xiàn)

2、場的要求達不到；門急診標識標牌不明確（沒有導向指引圖，沒有 危重患者、一般患者指引圖），上墻的搶救流程圖內(nèi)容與實際操作不 符，應該寫我所做，做我所寫，難以達到的條款主動降檔，有努力空 間的地方抓緊落實到位。二、醫(yī)療臨床板塊問題: 1、院科兩級的授權(quán)管理不規(guī)范（涉及到放射科、麻醉科、化驗室、B超室、病案科、處方權(quán)等等）；放射科沒有授權(quán)的醫(yī)師、技師和護 士；預檢分診人員沒有指定專業(yè)的人員；麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、功能科 心電圖報告醫(yī)師授權(quán)存在問題。2、院科兩級制度再造、崗位制度不明確，醫(yī)囑不規(guī)范；治療室布局不合理，不符合醫(yī)療安全和院感要求。例如病案科沒有工作制度和流程、崗位職責；臨床護士床護比達不到1：

3、 0.4的要求，要求當床位數(shù) 達到時，醫(yī)護配比嚴重不足。3、很多科室沒有開始設(shè)置質(zhì)量持續(xù)改進主題，應利用好各種管理工 具，進行PDCA循環(huán)持續(xù)改進。PDCA的有效循環(huán)時間（至少6月以 上），PDCA循環(huán)在基層運用時間較短、基礎(chǔ)差，有部分是從初次檢 查后才開始，PDCA循環(huán)時間不夠；部分基層機構(gòu)未開展臨床路徑管 理，主要原因為基層機構(gòu)臨床路徑管理體系不健全，因人員資質(zhì)及 相關(guān)硬件條件限制，影響了臨床診療服務(wù)水平。4、信息化建設(shè)要加強，目前還沒有電子病歷、系統(tǒng)不能導出很多質(zhì) 控數(shù)據(jù)例如抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)等等。信息化平臺建設(shè)滯后，數(shù)據(jù) 分析難以支撐醫(yī)院管理信息化要求。三、醫(yī)技科室板塊問題: 放射科

4、：未使用的儀器需啟動報廢程序，從設(shè)備臺賬中刪除；放射 技師劑量牌佩戴不規(guī)范；放射人員工作證（工作經(jīng)歷）未及時變更工 作地點；無環(huán)保安全培訓證書，未培訓；輻射安全許可證（法人） 未變更，需查看副本是否過校驗期，副本未找到（環(huán)保局輻射科）;放射人員檔案管理混亂，應將個人資料建立成冊；放射工作人員健 康管理檔案（常規(guī)個人計量檢測）填寫不全；發(fā)放報告不規(guī)范，報 告醫(yī)生、審核醫(yī)生都要有（人員受限），特殊情況可借助遠程會診診 斷；放射科醫(yī)生與放射科技師崗位職責沒有分開。檢驗科：因資質(zhì)及相關(guān)硬件條件限制，無法開展血氣分析、微生物 檢測、遠程心電監(jiān)測項目。當絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都達不到。醫(yī)技人 員普遍手衛(wèi)生知曉率

5、、依從性嚴重不達標。手術(shù)室：標識標牌缺失，墻體有洞，洗手池臟；全員不知曉水電總 閘位置，停電停水停氧氣火災等應急預案不全面和實況培訓嚴重不 足；麻醉藥品無保險柜、無查對制度、未嚴格做到五專管理；病理 標本沒有上級醫(yī)院合作協(xié)議和交接流程制度。四、藥房板塊問題：1、近效期藥品沒有分開存放，容易混淆；針對不同的部門，應有不 同的應急預案，要制定針對性的，本科室也要有應急預案的培訓；溫 度計要校驗，存儲胰島素的冰箱要用藥用的冰箱；需要一個存儲基數(shù) 的保險柜；藥品堆垛的，垛與垛受條件限制，需5S管理。藥品擺放 要合理，對應要有標簽標識（比如高危藥品、一般藥品、治療用藥）。2、藥品制度流程不完善；沒有處方

6、點評資料。沒有藥品不良反應上 報制度、流程、獎罰制度及PDCA改進。3、中藥房人員的專業(yè)職稱不符合標準。煎藥室的流程沒有上墻，設(shè) 備的清洗，養(yǎng)護要有記錄，包括溢量也要有記錄，中藥藥渣要單獨 留存，一周左右，冰箱存儲，便于追溯。急救藥品要有管理制度和 管理目錄。五、院感板塊問題：1、建立院感組織管理體系不完善，所兼職人員無院感培訓，管理 人員無院感資質(zhì)，各項制度不夠完善，不能細看，未落到實處，對 臨床科室院感質(zhì)控人員未建立工作職責，對重點部門無檢查、考核 標準，每月的院感工作會議未體現(xiàn)；機構(gòu)很多院感制度和預案未更新；無風險評估評價標準，院感病歷監(jiān)測、手術(shù)部位監(jiān)測沒有；供應室清潔區(qū)、無菌區(qū)未嚴格分

7、開，布局不合理，工作人員僅有特殊人員上崗培訓，無消毒供應上崗專業(yè)培訓、考核等；收集醫(yī)療廢物不規(guī)范，無防鼠等標識，用車清洗臺不合理、無消毒記錄；中醫(yī)科科室內(nèi)無火罐清洗、消毒的流程，清潔后的火罐與未消毒的未分開放置，無標識；院感培訓不到位，院感監(jiān)測不合格；口腔科無牙模 消毒的流程；手衛(wèi)生包括醫(yī)生、保潔員的知曉率，手衛(wèi)生指針設(shè)施 設(shè)備、洗手圖譜、干手設(shè)備、洗手液不足。2、醫(yī)院消毒與滅菌。手術(shù)室、口腔科、消毒供應中心應在中心體系下建立消毒隔離制度。3、醫(yī)療廢物暫存間小，收集路線、時間不明確，要有流程圖，建議 人流量小時收集。4、污水處理上崗人員只有廠家培訓，沒有專業(yè)培訓、無上崗培訓、考核合格資料。污水

8、監(jiān)測糞大腸菌、PH值等沒有。未開展余氯、PH值、測糞大腸菌等監(jiān)測。建議環(huán)境微生物監(jiān)測可借助第三方。六、綜合管理板塊問題:1、中心供氧站、配電室和鍋爐房等重要地方?jīng)]有專人專職管理及警 戒警示標識；開水房無防燙傷警戒；監(jiān)控的重點區(qū)域（疫苗、麻醉藥 等）要保持監(jiān)控到位，門房的個人防護用品缺頭盔等；很多后勤管理 科室一人兼職多個崗位，例如安保監(jiān)控室和維修組在一起；高樓層的 窗戶安全防護措施不到位，有可能發(fā)生墜樓事件。墻壁破損、門破損 現(xiàn)象比比皆是;環(huán)境衛(wèi)生也不盡如人意。醫(yī)院停車場有社會車輛停放， 管理混亂，不利于消防通道暢通和應急救援的需求。2、首層無障礙設(shè)施（廁所）衛(wèi)生間安全扶手；一層廁所必須男 女

9、分設(shè)，且男廁要設(shè)小便池，必須有無障礙廁所、洗手池等設(shè)施；3、全院無備用電系統(tǒng)（手術(shù)室、檢驗室）；配電房要有門禁設(shè)置， 且有出入登記，氧氣房、配電房工作制度上墻。4、消防管理體系（管理制度、工作流程）沒有完善：消防布局圖， 消防巡查沒有一一對應，設(shè)施不清潔；滅火器無巡檢記錄，診室使 用電熱水器插頭未拔；插線板接插頭過多，插線板雜亂；消防應急 演練內(nèi)涵需加強；5、?；饭芾?，臨床上用的酒精等采購、使用、處理、監(jiān)管流程。6、價格公示沒有上墻。7、生命支持類設(shè)備要建立臺賬、要有全院布置圖。護理專業(yè)的應急 預案的培訓必須要有醫(yī)生的參與;全中心設(shè)備時間應該統(tǒng)一按照北京 時間校對。設(shè)備的一二級保養(yǎng)已做，三級

10、保養(yǎng)未看到。8、科室設(shè)置不全。按照服務(wù)能力評價指南，由于資金所限和房屋面 積不足的原因，目前搶救室、發(fā)熱門診、消毒供應室、預防接種留觀 室、心理咨詢室、耳鼻喉科、透析室、CT室都無法按相關(guān)規(guī)定規(guī)范設(shè) 立。醫(yī)院內(nèi)崗位編制受上級部門限制人員受限，同時對行政管理崗位 的控比又有相關(guān)規(guī)定，故導致行政管理崗位人員欠缺，而按照要求達 到相關(guān)管理崗位及科室單獨設(shè)崗，難度較大。后期督導要求一、各機構(gòu)結(jié)合實際情況，針對以上問題重新選定合理的自評標準。二、空間改造，整體規(guī)劃，硬件完善，比如廁所的布局、無障礙設(shè) 施；監(jiān)控設(shè)備的正常使用，備用電系統(tǒng)的落實等。標識標牌盡快安 排制作，包括指引類、警示類、狀態(tài)類、制度類標識牌。三、對檢查中不合規(guī)范的流程、制度、人員資質(zhì)、臺帳及相關(guān)資料 等問題盡快整改、完善。確定院科兩級的規(guī)章制度、工作流程、應急 預案、崗位職責的修訂更新匯編的完成時間，在規(guī)定時間內(nèi)必須達成。（寫我所做，做我所寫。統(tǒng)一風格匯編、裝訂）制度更新完成后，應 知應會手冊同步完成編寫，確定完成時間。四、做好全員的培訓，規(guī)章制度的培訓（比如急救病人上轉(zhuǎn)醫(yī)院流 程，手衛(wèi)生包括醫(yī)生、保潔員的知曉率），應急預案的培訓，比如操 作技能的培訓（比如除顫儀的使用、洗胃、單人雙人心肺復蘇、 放射科人員環(huán)保安全培訓、后勤人員消防培訓、管理工具的培訓（魚骨圖、柏拉圖、甘特圖的運用）等等。五、做好