從感控角度推動(dòng)南方醫(yī)院AMS建設(shè)課件

1、從感控角度推動(dòng)南方醫(yī)院AMS建設(shè)-打造抗感染團(tuán)隊(duì)，全方位提升抗菌藥物合理應(yīng)用建立抗菌藥物合理應(yīng)用組織-抗菌藥物指導(dǎo)專家組成Dellit TH, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44(2): 159-177. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）組 長：李文源；副組長：劉世霆 孫樹梅成 員：汪能平 蔡紹曦 周 杰 黃祥成 陳仲清 潘速躍 黃為民 郭亞兵 方陸雄 耿穗娜秘 書：張 慶 周 浩 職 責(zé)：負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督；對各科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行抽查和指導(dǎo)；舉辦抗菌藥物知識講座；對醫(yī)生處方（醫(yī)囑）進(jìn)行合理用藥評價(jià)。 3一、建立一

2、個(gè)感染內(nèi)科基地雙人間2個(gè) 4張床位單間4個(gè) 4張床位單人間4個(gè) 4張床位三人間9個(gè) 27張床位二樓普通病房31張床位一、2015年感染內(nèi)科疑難感染診療病區(qū)成立（非肝?。┮呻y感染：5名感染內(nèi)科專職醫(yī)師收治范圍收治病種不明原因發(fā)熱疑難重癥感染耐藥菌的重癥感染病 艾滋病及各種機(jī)會(huì)性感染負(fù)壓病房（感染ICU）新增收治病種：嚴(yán)密隔離的新發(fā)實(shí)發(fā)傳染病(H5N1、H7N9、開放性肺結(jié)核、埃博拉等) 新建負(fù)壓病房（感染ICU）環(huán)境7二、建立一支感染醫(yī)師團(tuán)隊(duì)明確各專職醫(yī)師抗感染方向，建立專業(yè)隊(duì)伍感染性疾病科-疑難社區(qū)感染：5名感染內(nèi)科專職醫(yī)師各科感染兼職感控醫(yī)師45名（感控員）疑難醫(yī)院感染-感染管理科專職醫(yī)師3

3、-4名(每年會(huì)診2000余例）骨外科感染方向神經(jīng)外科感染方向血液移植感染方向重癥感染方向臨床高級會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)院級質(zhì)量管理院感三級質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理個(gè)體質(zhì)量管理組織框架及職責(zé)11科室疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查診斷治療本科室專科感染病例科室預(yù)防用藥規(guī)范的落實(shí)科室抗菌藥物分級管理制度情況科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)落實(shí)監(jiān)督科室多重耐藥菌管理：確保多重耐藥菌登記齊全，管理措施落實(shí)到位醫(yī)院不同科室間抗菌藥物交互抽查及管理工作 1、科室兼職感控醫(yī)師工作職責(zé)抗菌素管理預(yù)防用藥、住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評感染管理科組織感控醫(yī)師每季度交互對全院各臨床科室使用抗菌藥物的病例，進(jìn)行檢查，隨

4、機(jī)抽查科室30份出院病歷，對不合理使用抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評。院感、臨床藥師每月（季度）組織科室感控醫(yī)師交叉進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用病案專項(xiàng)抽查無指征用藥管理2011年預(yù)防用藥管理2011、2012年有指征，感染診斷或病程記錄不全面2013年特殊用藥管理、聯(lián)合用藥管理2015年起公開、透明、交流、提升14科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制手冊-抗菌素管理記錄科室的管理工作體現(xiàn)科室管理質(zhì)量控制體現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)152、建立一支結(jié)構(gòu)合理的院感隊(duì)伍專職：醫(yī)師、護(hù)士、流行病、微生物HIS：病人基本信息、病歷號、醫(yī)囑、費(fèi)用等LIS：檢驗(yàn)結(jié)果、藥敏培養(yǎng)結(jié)果等EMR：體溫單、護(hù)理文書、病案首頁、病程記錄等RIS：檢查報(bào)告等A

5、IS：手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、麻醉過程使用的抗菌藥物、切口類型、手術(shù)級別、手術(shù)出血量等三、感控專職醫(yī)師1）信息化監(jiān)控全院感染信息2）專職醫(yī)師分片參與相關(guān)專科查房記錄參與脊柱骨病科、關(guān)節(jié)骨病感染的骨科感染患者查房參與神經(jīng)內(nèi)科疑難感染查房參與兒科骨髓移植與白血病化療的感染查房3）會(huì)診疑難或耐藥菌抗感染會(huì)診記錄療效觀察：2012.7.27 胸部CT平掃：雙肺多發(fā)空洞及結(jié)節(jié)影，考慮為曲霉菌感染可能性大繼續(xù)按原方案治療7-27 胸部CT平掃：雙肺多發(fā)空洞及結(jié)節(jié)影，考慮為曲霉菌感染可能性大8-12胸部CT平掃：雙肺多發(fā)空洞及結(jié)節(jié)影，數(shù)量及范圍較前無明顯變化，考慮為曲霉菌感染可能性大血常規(guī)：WBC:5.

6、95G/L,NEU%:54.0%,HGB：96g/L,PLT:133G/L感染二項(xiàng)：CRP:7.1mg/L, ProCT:0.067ng/ml；腦脊液常規(guī)：蛋白定性 （+），細(xì)胞計(jì)數(shù)5個(gè)/ul;腦脊液生化:葡萄糖(GLU)2.1mmol/L，總蛋白濃度(TP_U)1.11g/L;ADA 1.1U/L腦脊液培養(yǎng)：無細(xì)菌、真菌生長；腦脊液病毒基因檢查：（-）真菌D葡聚糖：43.06pg/ml3-23 頭顱CT:左側(cè)側(cè)腦室前角旁及右側(cè)側(cè)腦室后角旁占位性病變伴大片水腫，多考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，建議MRI增強(qiáng)掃描檢查。第二次入院：診斷：顱內(nèi)占位病變查因：霉菌？腫瘤？2013.9.9 頭顱MRI:雙側(cè)幕上半

7、球多發(fā)結(jié)節(jié)強(qiáng)化及無強(qiáng)化的異常信號區(qū)，多為炎性肉芽腫或膠樣腫；性質(zhì)可能為隱球菌腦膜腦炎多發(fā)性真菌感染：肺、顱腦、眼部？患者好轉(zhuǎn)，家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，2013.9.10辦理出院。建議繼續(xù)積極抗真菌治療，并繼續(xù)尋找病理證據(jù)。第三次住院：LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染管理科經(jīng)過6月余的抗感染治療，患者康復(fù)出院?？垢腥緦＜壹尤脶t(yī)院臨床多個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)：長期發(fā)熱待查MDT脊柱骨病科、關(guān)節(jié)骨病感染的骨科感染診治MDT內(nèi)分泌科糖尿病足MDT兒科骨髓移植與白血病化療的MDT4）加入醫(yī)院多個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，個(gè)體化指導(dǎo)疑難重癥感染抗菌藥物使用抗感染管理團(tuán)隊(duì)

8、為醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展保駕護(hù)航-加入肝膽外科肝移植手術(shù)、腹腔鏡下肝區(qū)段切除及胰十二指腸切除手術(shù)的精準(zhǔn)外科手術(shù)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)團(tuán)隊(duì)等5）加入醫(yī)院臨床新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展工作團(tuán)隊(duì)?？咕幬锕芾韴F(tuán)隊(duì)每年開展近10次的專項(xiàng)抗感染沙龍，就腹腔感染、植入物感染、顱內(nèi)感染、泌尿系感染、骨科感染等進(jìn)展進(jìn)行病例討論、并聘請專家現(xiàn)場授課，在醫(yī)院形成抗感染精準(zhǔn)治療的文化氛圍。6）定期組織醫(yī)院各專項(xiàng)抗感染沙龍進(jìn)行抗菌藥物合理使用多學(xué)科討論三、借助專家團(tuán)隊(duì)-定期組織專家聽證會(huì)進(jìn)行疑難抗感染質(zhì)詢、答辯、分析建立疑難感染性疾病會(huì)診中心組織專家聽證會(huì)對異常消耗品種進(jìn)行分析討論、決策二、建立一種管理工具利用信息化手段實(shí)現(xiàn)院感的精

9、細(xì)化、數(shù)據(jù)化、集束化管理通過信息化手段，關(guān)口前移，及時(shí)監(jiān)測醫(yī)院感染及耐藥菌發(fā)生利連HAIs的設(shè)計(jì)目標(biāo)1、關(guān)口前移；改善感染識別和評價(jià)的準(zhǔn)確性，提高主動(dòng)干預(yù)。2、支持圍繞重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展針對性防控措施。1、支持及時(shí)掌握散發(fā)醫(yī)院感染病例分布情況以及醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。2、提升院感管理工作效率，支持院感管控工作模式轉(zhuǎn)變。預(yù)防管理降低醫(yī)院感染發(fā)生率綜合監(jiān)測醫(yī)囑、病程、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像檢查等微生物監(jiān)測抗菌藥物監(jiān)測手術(shù)監(jiān)測專家預(yù)警策略實(shí)時(shí)預(yù)警醫(yī)院感染臨床上報(bào)卡+區(qū)域上報(bào)生成各種報(bào)表MDR系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理流程感染預(yù)警“ZY-HAIS”專家預(yù)警數(shù)學(xué)模型模型（方程）設(shè)計(jì)說明 （不同科室有特定的方程） y1=n1

10、X1+n2X2+n3X3+。+K y2=m1X1+m2X2+m3X3+。+K y3=z1X1+z2X2+z3X3+。+KY1=非感染Y2=院內(nèi)感染Y3=院外感染X=入院體溫、當(dāng)日最高體溫、入院血常規(guī)、當(dāng)日血常規(guī)、入院尿常規(guī)、當(dāng)日尿常規(guī)、當(dāng)日CRP、PCT、微生物送檢情況、抗菌藥物聯(lián)用、手術(shù)后時(shí)間、影像學(xué)、微生物（抗體/基因）、病理學(xué)確診的感染直接預(yù)警等相關(guān)判定參數(shù)（選取參數(shù)結(jié)合特爾菲法進(jìn)行選?。℡2院內(nèi)感染Y3院外感染Y1非感染1000份病例判定模型依托大數(shù)據(jù)的醫(yī)院感染高危因素主動(dòng)搜索患者住院期間體溫變化情況基礎(chǔ)醫(yī)療信息（檢驗(yàn)）的趨勢47病例預(yù)警-精確到感染部位的精準(zhǔn)預(yù)警根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),

11、對在院病例進(jìn)行自動(dòng)智能預(yù)警，自動(dòng)生成帶疑似度的疑似病例并提醒相關(guān)人員處理，無需手動(dòng)篩選(二) 完善醫(yī)院感染信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控體系 通過建立完善的“醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)”對全院所有臨床科室進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測2016年監(jiān)測病歷1003248，經(jīng)過系統(tǒng)智能篩查后院感科專職人員追蹤其中20000余份病歷。實(shí)現(xiàn)了院感管理關(guān)口前移（全方位醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控）， “醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)”在臨床科室全部上線，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，了解科室內(nèi)院感整體情況。 量化醫(yī)院感染管理評價(jià)體系推進(jìn)醫(yī)院感染管理（抗菌藥物）質(zhì)量監(jiān)測精細(xì)化綜合南方醫(yī)院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)以及各科室特點(diǎn)（臨床科室及醫(yī)技科室等

12、），有針對性的制定科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊量化考評標(biāo)準(zhǔn)，完善院感染管理綜合評價(jià)體系，科學(xué)評價(jià)科室醫(yī)院感染管理效果。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)范化與質(zhì)量監(jiān)測精細(xì)化。1、 2015至2016年每月醫(yī)院感染監(jiān)測注：2016年各月醫(yī)院感染發(fā)生率變化維持在1.93.2%范圍之間；從2015年至2016年各月醫(yī)院感染發(fā)生率變化趨勢觀察，主要是春節(jié)期間（2月與3月）醫(yī)院感染發(fā)生率波動(dòng)較大，2月份在院與出院患者較少，3月春節(jié)假日結(jié)束，在院與出院患者增多，容易引起醫(yī)院感染發(fā)生率波動(dòng)變化較大。2、醫(yī)院感染漏報(bào)監(jiān)測注：從1998年至2016年我院醫(yī)院感染漏報(bào)率變化趨勢呈逐漸下降，近5年該率基本保持在較低水平（ 10%）。參

13、考標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染漏報(bào)率10% 引自三級綜合醫(yī)院等級評審細(xì)則（ 2007年版）指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為10%國家要求低于60%2011年底抗菌藥物專項(xiàng)活動(dòng)制定責(zé)任狀納入考評實(shí)行抗菌藥物專項(xiàng)活動(dòng)后，全院抗菌藥物使用率在30-40%之間，近三年均維持在低于35%水平。根據(jù)近幾年情況制定新指標(biāo)2.1 2011-2016全院住院患者抗菌藥物使用率2.2 抗菌藥物微生物送檢率國家要求高于80%國家要求高于50%國家標(biāo)準(zhǔn)：特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率 80% 限制使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率 50%抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）2.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率注：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌

14、科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）。引自醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）三、推進(jìn)重點(diǎn)項(xiàng)目感染控制措施推行，減少感染發(fā)生 （中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)）耐藥菌及醫(yī)院感染高危因素預(yù)警加強(qiáng)多重耐藥菌管理及細(xì)菌耐藥監(jiān)測, 建立臨床預(yù)警機(jī)制通過信息化軟件臨床感染性疾?。ㄡt(yī)師及時(shí)送檢）微生物檢驗(yàn)室普通細(xì)菌普通病人診治耐藥菌感染管理委員會(huì)按醫(yī)院感染暴發(fā)處理工作應(yīng)急預(yù)案處理 感染管理科全面醫(yī)院感染監(jiān)控院感監(jiān)測系統(tǒng) 臨床科室客戶端提示“多重耐藥菌”（主管醫(yī)師）醫(yī)囑：“特殊疾病護(hù)

15、理/耐藥菌管理”（值班護(hù)士）登記：“多重耐藥菌病人交接班登記本”全科交班（主管醫(yī)師）消毒隔離措施落實(shí)填耐藥菌控制措施督查表（護(hù)士感控員）轉(zhuǎn)科、出院、檢出（-）多重耐藥菌患者交接班、管理措施終止、終末消毒（主管醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行）耐藥菌感染預(yù)防控制有效、追蹤總結(jié)（感控員）下科室進(jìn)行干預(yù)、指導(dǎo)診治及消毒隔離，提出預(yù)防控制措施總結(jié)、報(bào)告完善控制措施不足之處持續(xù)改進(jìn)確認(rèn)暴發(fā)聚集性病例散發(fā)登記、通知科室耐藥菌管理流程圖醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)自動(dòng)收集并提示注：全院重點(diǎn)科室的深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從2011年的1.31逐步下降，目前基本控制在0.1 0.3 之間 ，國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) ICU 中心靜

16、脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率1.7 。重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、胸外科監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、康復(fù)理療科、新生兒科、血液科以及兒科層流病房等。3.1.1 中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測做到了對全院各科室中心靜脈置管患者的全面監(jiān)測規(guī)范了全院各科室對于中心靜脈置管患者的醫(yī)囑以便于數(shù)據(jù)的錄取正確和完整 3.1.2 中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施推進(jìn)重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、胸外科監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、康復(fù)理療科、新生兒科、血液科以及兒科層流病房等。3.2.1 重點(diǎn)科室導(dǎo)尿?qū)Ч芟嚓P(guān)泌尿系感染監(jiān)測3.2.2 2016年全院導(dǎo)尿?qū)Ч?/p>

17、相關(guān)泌尿系感染監(jiān)測2016年5月護(hù)理部組織護(hù)士層級培訓(xùn)，泌尿外科黨強(qiáng)醫(yī)師為全院護(hù)理人員講授了導(dǎo)尿常見問題及對應(yīng)措施導(dǎo)尿術(shù)，更好地推行了最大無菌屏障等導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防控制措施。3.2.3 導(dǎo)尿?qū)Ч芟嚓P(guān)泌尿系感染預(yù)防控制措施推進(jìn)2016年11月我科舉辦了南方醫(yī)院感染管理技能大賽，脊柱骨病區(qū)參賽的展報(bào)品管圈；擬在全院進(jìn)行推廣3.2.3 導(dǎo)尿?qū)Ч芟嚓P(guān)泌尿系感染預(yù)防控制措施推進(jìn)3.3.1 2016年全院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測 2016年繼續(xù)推進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)醫(yī)院感染規(guī)章制度以及操作規(guī)程的落實(shí)，包括“南方醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制措施”、“南方醫(yī)院呼吸機(jī)清洗消毒管理辦法”等；根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)

18、章制度協(xié)助制定VAP預(yù)防與控制考評標(biāo)準(zhǔn)。3.3.2推進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施的落實(shí)4.4 NNIS 0-3級手術(shù)切口感染監(jiān)測一、完善了醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)中手術(shù)部位監(jiān)測相關(guān)模塊內(nèi)容，使手術(shù)切口感染率、類手術(shù)切口感染率、類手術(shù)切口預(yù)防用藥使用率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等手術(shù)切口相關(guān)數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確和完整。 二、針對6-7月和11-12月脊柱骨科類切口感染率高于同期水平，邀請多科室與脊柱骨科相關(guān)人員共同查找高危因素，下發(fā)了整改通知書，提出加強(qiáng)手術(shù)室及外來器械的管理，嚴(yán)格切口換藥的無菌操作，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)進(jìn)行微生物送檢及提高手術(shù)技能和加強(qiáng)手衛(wèi)生等防控措施。4.5 手術(shù)部位感染監(jiān)測工作推進(jìn)脊柱骨科手術(shù)部位感染

19、多學(xué)科調(diào)查及干預(yù)4.5 手術(shù)部位感染監(jiān)測工作推進(jìn)整改通知書69送達(dá)科室：消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡中心： 我科于2016年06月08日到貴科進(jìn)行內(nèi)鏡消毒效果檢測，抽查2條氧化電位水消毒后內(nèi)鏡，檢測結(jié)果，細(xì)菌數(shù)量分別：392 cfu/件、67cfu/件；2016年第6月14日科室送檢驗(yàn)科檢測的內(nèi)鏡消毒效果，送檢2條氧化電位水消毒后內(nèi)鏡，結(jié)果細(xì)菌數(shù)量分別為50 cfu/件、100cfu/件。請于7月12日前將此聯(lián)送回院感科感染管理科2016年07月08日對科室整改情況進(jìn)行督察，并進(jìn)行效果評價(jià)，評價(jià)記錄如下：簽收人： 簽收時(shí)間：-月 -日經(jīng)科室討論，對存在的問題決定采取以下改進(jìn)措施：對有關(guān)人員加強(qiáng)崗位職責(zé)教育

20、，提高認(rèn)識和相關(guān)業(yè)務(wù)技能。本次取樣的樣品均為手洗池，取樣之前有關(guān)公司正在進(jìn)行設(shè)備調(diào)試，提示我們在設(shè)備調(diào)試未有合格結(jié)果之前不能啟用，本室將嚴(yán)格吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)與清洗設(shè)備和消毒劑廠商的溝通，督促其盡快找出原因并徹底解決該問題。在問題未能解決之前，在手洗池暫時(shí)停用氧化電位水消毒劑。機(jī)洗相對于手洗程序相對規(guī)范和嚴(yán)格，經(jīng)初步測試明泰科的機(jī)器適合氧化電位水使用，為安全和規(guī)范之要求，特申請感控科對其進(jìn)行監(jiān)測。本室將充分重視感控科監(jiān)控意見，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，積極配合做好整改工作。整改完成時(shí)間：2016/7/302016年6月8日和14日抽檢與送檢的氧化電位水消毒內(nèi)鏡為手工洗消，4條均不達(dá)標(biāo)；2016

21、年7月6日我科再次下科抽檢4條氧化電位水內(nèi)鏡洗消機(jī)消毒后的內(nèi)鏡，結(jié)果是達(dá)標(biāo)的。綜合這3次的抽樣監(jiān)測結(jié)果分析，可能存在手工洗消某個(gè)環(huán)節(jié)的問題。建議：1.在查找出原因之前，暫時(shí)停用氧化電位水手工方法進(jìn)行內(nèi)鏡洗消；2.由于氧化電位水機(jī)器洗消內(nèi)鏡效果的監(jiān)測我科抽檢的次數(shù)和數(shù)量較少（僅一次監(jiān)測到4條內(nèi)鏡），請科室連續(xù)反復(fù)多次送檢，以觀察機(jī)器洗消效果。3.如在內(nèi)鏡洗消過程中，有大批量更換消毒劑的情況，請及時(shí)與我科溝通。 2016年7月8日醫(yī)院感染控制問題摘要： 內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測不達(dá)標(biāo)反饋聯(lián)回收日期：回查日期：-月-日整改結(jié)果摘要：建議：根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004108號內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版），消

22、毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)20cfu/件。對于6月份感染管理科抽檢和你科送檢的氧化電位水消毒內(nèi)鏡共4條，均不合格，請科室查找出電位水造成內(nèi)鏡消毒不合格的原因所在，并及時(shí)整改、保證內(nèi)鏡的消毒效果，避免因內(nèi)鏡消毒不合格引發(fā)的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。2016.7.6醫(yī)院感染管理科跟蹤人： 張亞莉、 于芳醫(yī)院感染管理科 聯(lián)系電話：87010科室主任簽名： 具體整改負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：感染管理科督察人員簽名：張亞莉、于芳四、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，積極應(yīng)對聚集性事件12月下旬，院感科通過院感預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)血液科病房兩周內(nèi)有3名患者血流感染，院感科周浩、于芳、王詩韻、王茵茵等同事立即下到科室進(jìn)行調(diào)查，

23、并與血液科護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士及教授溝通，指導(dǎo)科室對存在的問題進(jìn)行整改，目前患者病情平穩(wěn)已出院兩人，并繼續(xù)密切監(jiān)控有無新發(fā)病例。（一）醫(yī)院感染可疑聚集性病例的調(diào)查和處理環(huán)境流行病學(xué)監(jiān)測采集40份標(biāo)本，共鑒定48株菌其中銅綠假單胞菌3株，分別來自于水瓶把手、護(hù)手、ICU洗手間水龍頭，與患者感染菌耐藥表型一致均為多重耐藥菌；干預(yù)和效果：通過對醫(yī)院感染聚集病例時(shí)的流行病學(xué)調(diào)查中環(huán)境監(jiān)測，并進(jìn)行耐藥菌的分離鑒定，根據(jù)結(jié)果對該科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教，增強(qiáng)了科室人員手衛(wèi)生、無菌操作、環(huán)境清潔消毒、耐藥菌管理等工作，和對醫(yī)院感染聚集性病例或醫(yī)院感染爆發(fā)流行的敏感性與防控意識（二）利用環(huán)境監(jiān)測與病原鑒定實(shí)施

24、病因分析五、量化考評體系，過程干預(yù)抗菌藥物合理應(yīng)用PDCA 干預(yù)具有及時(shí)性，有效性臨床醫(yī)生院感助手干預(yù)-院感與臨床互動(dòng)臨床醫(yī)生界面南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染管理科2醫(yī)院感染病例上報(bào)溝通提醒功能干預(yù)-院感與臨床互動(dòng)干預(yù)-院感與臨床互動(dòng)信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)多部門信息聯(lián)動(dòng)臨床與檢驗(yàn)、影像、手術(shù)等部門信息互通，進(jìn)行臨床感染病例的智能預(yù)警2016年全院疑難感染性疾病患者的會(huì)診工作，院內(nèi)會(huì)診近2000余次，外院近30次。參與多起涉及多學(xué)科、復(fù)雜感染，有醫(yī)療糾紛苗頭患者的抗感染會(huì)診治療，取得較好的療效。如：普通外科患者“李某某”多次轉(zhuǎn)科，涉及多科室 多部位，多種耐藥菌嚴(yán)重感染，我科跟蹤會(huì)診20余次，及時(shí)調(diào)整抗感染

25、治療方案，歷時(shí)6個(gè)月?；颊咦罱K康復(fù)出院。全院疑難感染性疾病臨床會(huì)診工作提倡個(gè)體化、分層次治療耐藥背景下的抗感染治療建議六、全院綜合檢查，監(jiān)督措施落實(shí)1、定期（每季度）對各科室進(jìn)行醫(yī)院感染綜合檢查，根據(jù)量化考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)科室感控特色及有效措施，加強(qiáng)推廣；針對存在問題提出改進(jìn)建議。2、定期（每日、每月、每季度）監(jiān)測各科室醫(yī)院感染及合理用藥狀況，系統(tǒng)反饋醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)及監(jiān)測信息，跟蹤科室改進(jìn)成效。1、2016年起，擴(kuò)大了病歷抽查的覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)了對全院各科室住院患者抗菌藥物使用合理情況的監(jiān)控。全年共抽查病歷2897份，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用抗菌藥物病例70余份。2、成功搭建了院內(nèi)抗感染沙龍交流平臺(tái)，及時(shí)干預(yù)和指導(dǎo)全院抗菌藥物的合理應(yīng)用：2016年組織了7次學(xué)術(shù)沙龍，通過聘請廣東省知名抗感染專家進(jìn)行專題授課，培訓(xùn)院內(nèi)人員300人左右；舉辦了12學(xué)時(shí)全院抗感染專業(yè)培訓(xùn)；七、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控 建立多學(xué)科討論機(jī)制2016年成功搭建了院內(nèi)抗感染沙龍交流平臺(tái)：組織了7次學(xué)術(shù)沙龍，培訓(xùn)院內(nèi)人員300人左右；舉辦了12學(xué)時(shí)全院抗感染專業(yè)培訓(xùn)；及時(shí)干預(yù)和指導(dǎo)全院抗菌藥物的