常見頭痛的診斷和治療-課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷和治療楊 小 華天門市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科頭痛的概念頭痛一般指頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外粗隆連線以上）的疼痛。 頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)（2004年版） 國際頭痛分類委員會一、原發(fā)性頭痛1、偏頭痛；2、緊張型頭痛；3、叢集性頭痛；4、其他原發(fā)性頭痛。二、繼發(fā)性頭痛1、頭和（或）頸部外傷所致的頭痛；2、頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛；3、非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛；4、某些物質(zhì)或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛；5、感染所致的頭痛；6、代謝疾病所致的頭痛；7、頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛；8、精神疾患所致的頭痛；9、腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的頭

2、痛；10、其他類頭痛。一、急性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜炎 急性青光眼 蛛網(wǎng)膜下腔出血 指腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血常常是病人一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn) 突然發(fā)生的異常劇烈的全頭痛，常伴有惡心、嘔吐、可出現(xiàn)短暫的意識喪失。 明顯的腦膜刺激征：指頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性，布氏征陽性。腰穿腦脊液呈均勻血性。頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔有出血灶。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療絕對臥床休息4-6周脫水降顱壓應(yīng)用止血劑2周應(yīng)用鈣離子拮抗劑3周腦脊液置換或蛛網(wǎng)膜下腔置管引流外科手術(shù)或介入治療 腦膜炎 各種類型的腦膜炎是引起頭痛的常見病因。常見的腦膜炎有結(jié)核性腦

3、膜炎、化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎 。 結(jié)核性腦膜炎診斷要點(diǎn) 密切的結(jié)核接觸史可有肺部、泌尿生殖器和腸道的結(jié)核病灶起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差有顱高壓的表現(xiàn)，即頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生意識障礙腦膜刺激征陽性可有顱神經(jīng)麻痹征象，如面神經(jīng)、外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)麻痹腦脊液改變 主要表現(xiàn)為三高二低。即腦脊液壓力高，蛋白高（一般為1-2g/L），白細(xì)胞數(shù)高（一般為50-500106/L）分類以淋巴細(xì)胞為主。糖含量降低，氯化物含量降低。另外腦脊液薄膜試驗(yàn)可呈陽性，沉渣涂片抗酸染色可找到抗酸桿菌（約20%）。頭部CT和MRI：可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，結(jié)核瘤和腦積水等。結(jié)核性腦膜炎治療抗

4、癆治療：早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程。3HRZS/9HR、3HRZE/9HR脫水治療激素治療鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松 化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎簡稱化腦，指由化膿性細(xì)菌引起的急性腦脊髓膜感染性疾病，常見的致病菌有：腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、葡萄球菌等。 化膿性腦膜炎的診斷要點(diǎn)急性感染中毒癥狀，表現(xiàn)為畏寒、高熱。顱內(nèi)高壓癥：劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、抽搐、嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙。腦膜刺激征陽性。如為流腦，皮膚可見瘀點(diǎn)、瘀斑。CSF改變 亦呈三高二低，但與結(jié)腦不同（1）壓力升高更明顯 可達(dá)300mmH2O。（2）蛋白升高更明顯 外觀呈渾濁狀或膿樣（3）白細(xì)胞升高更顯著 白細(xì)胞數(shù)常在500-

5、1000106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主（4）糖含量極度降低。（5）氯化物降低腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色可找到致病菌，培養(yǎng)亦可找到致病菌。 化膿性腦膜炎的治療抗感染：流腦和肺炎球菌腦膜炎選用青霉素、第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶），金葡菌腦膜炎選用萬古霉素。分次給藥。療程不少于兩周。脫水治療 病毒性腦膜炎 病毒性腦膜炎簡稱病腦，是由病毒感染導(dǎo)致的一種無菌性腦膜炎，夏天多數(shù)病例為柯薩奇病毒和?？撇《?，冬春季以流行性腮腺炎病毒為主。 病毒性腦膜炎 的診斷要點(diǎn)全身感染中毒癥狀 有發(fā)熱（38-40），全身不適、厭食 、肌痛。有顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、神志一般清楚。腦膜刺激征陽性。CSF

6、改變：腦脊液壓力增高，外觀清亮。蛋白正?；蜉p度升高，一般1.0g/L。白細(xì)胞數(shù)輕至中度升高，一般為20100106/L分類以淋巴細(xì)胞為主。糖和氯化物正常。病毒性腦膜炎 的治療抗病毒：阿昔洛韋脫水治療急性青光眼的診斷要點(diǎn)急性起病的劇烈的頭痛，常位于患側(cè)的額、顳部和眼眶部，伴眼球脹痛、惡心、嘔吐。 視力急劇下降。眼壓突然升高，眼球緊硬如石。瞳孔呈垂直橢圓形散大。 角膜呈霧狀或毛玻璃狀水腫。眼球結(jié)膜可見充血水腫。 急性青光眼的治療縮瞳劑：毛果蕓香堿、噻瑪酰安滴眼液脫水劑 眼科手術(shù)慢 性 頭 痛 偏頭痛 是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛，為臨床常見的原發(fā)性頭痛。偏頭痛可分為有先兆的偏頭痛、無先兆的偏頭

7、痛和特殊類型偏頭痛。有先兆的偏頭痛 以往稱典型偏頭痛，約占偏頭痛比例的10%。 有先兆偏頭痛的診斷要點(diǎn) 頭痛發(fā)作前有先兆癥狀。視覺先兆最常見，可出現(xiàn)眼前閃光、暗點(diǎn)和視野缺損；其次為軀體感覺先兆，如一側(cè)肢體和/或面部麻木、感覺異常。先兆持續(xù)時間通常為1020分鐘 有先兆的偏頭痛的診斷要點(diǎn) 頭痛的特點(diǎn)為一側(cè)性，也可為雙側(cè)或交替性。頭痛的部位多位于額顳部，也可以為眶上、眶后，偶爾出現(xiàn)在頂部或枕部。頭痛的性質(zhì)多為搏動性。頭痛持續(xù)時間為數(shù)小時或1-2天。一般經(jīng)過一夜安睡，次日病人就完全恢復(fù)正常。 有先兆的偏頭痛的診斷要點(diǎn)常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。反復(fù)發(fā)作，間歇期無癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。頭部CT或MRI無異常。無先兆 偏 頭 痛 是最常見的偏頭痛類型，又稱普通型偏頭痛，約占偏頭痛比例的80% 有先兆的偏頭痛與無先兆的偏頭痛不同之處 缺乏典型的先兆；頭痛程度較輕，持續(xù)時間較長，可以持續(xù)472小時。偏頭痛的治療 （1）尋找誘因，積極干預(yù)，避免各種誘發(fā)因素的刺激。（2）藥物治療：分發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。偏頭痛的治療 發(fā)作期治療：為了取得最佳療效，通常應(yīng)在癥狀起始時