臨床生物化學(xué)檢驗技術(shù)：第14章 心血管系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)檢驗

1、第十四章 心血管系統(tǒng)疾病的生物化學(xué)檢驗?zāi)夸浀谝还?jié) 概述第二節(jié) 心血管疾病的的生物化學(xué)檢驗項目與檢測方法第三節(jié) 臨床生物化學(xué)檢驗項目在心血管疾病診治中的應(yīng)用目錄第一節(jié) 概述重點提示一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能二、心血管疾病的病理生理機制重點心臟的結(jié)構(gòu)和功能（一）結(jié)構(gòu)1.基本結(jié)構(gòu)心臟（heart）是處于循環(huán)系統(tǒng)中心的中空器官。心臟如拳，外形似桃，位于縱膈之上，雙肺間偏左。其內(nèi)部有左、右心房和左、右心室四個心腔，以及房室瓣和半月瓣四組瓣膜組成。心臟有節(jié)律的收縮和舒張?zhí)峁┝搜貉h(huán)的動力2.超微結(jié)構(gòu) 心臟泵血的直接動力源于心肌細胞的收縮。心肌細胞是橫紋肌。細胞外為肌膜，內(nèi)有束狀肌原纖維。心肌細胞線粒體產(chǎn)生的A

2、TP為心臟舒縮提供能量。心肌舒縮機制是肌絲滑行理論（myofilament sliding theory）：肌原纖維（肌節(jié)）由粗細兩種肌絲交錯排列構(gòu)成，肌肉的收縮通過粗、細肌絲在肌節(jié)內(nèi)的相互滑動而發(fā)生心臟的結(jié)構(gòu)和功能粗肌絲為肌凝蛋白，位于肌節(jié)中央；細肌絲為肌動蛋白，位于肌節(jié)的兩旁，并與肌凝蛋白部分重疊在肌動蛋白上，還有兩種調(diào)節(jié)蛋白肌鈣蛋白和原肌凝蛋白的復(fù)合體當心肌細胞去極化時，膜外的鈣離子內(nèi)流，刺激基質(zhì)網(wǎng)終池中的鈣離子大量釋放，后者作用于調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體，使肌動蛋白上的受點暴露，肌凝蛋白的球形末端遂與之結(jié)合，形成橫橋，位于兩旁的肌動蛋白向肌節(jié)中央滑行，導(dǎo)致肌節(jié)縮短，心肌收縮心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟的

3、結(jié)構(gòu)和功能（二）生理功能1.心動周期心臟一次收縮和舒張，構(gòu)成一個機械活動周期，稱為心動周期（cardiac cycle）。在一個心動周期中，心房和心室的機械活動都可分為收縮期（systole）和舒張期（diastole）。心臟舒張時，室內(nèi)壓降低，靜脈血液回流；心臟收縮時，室內(nèi)壓升高，將血液泵入到動脈心臟的結(jié)構(gòu)和功能2.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟有節(jié)律的跳動主要是自律性心肌細胞組成的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支和蒲肯野纖維網(wǎng)。其中竇房結(jié)是心臟正常的起搏點。它所發(fā)出的興奮傳導(dǎo)至心房肌，使心房收縮。同時興奮經(jīng)過結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及浦肯野纖維將興奮傳導(dǎo)至

4、心室肌，引發(fā)心房收縮心臟的結(jié)構(gòu)和功能3.心血管系統(tǒng)功能的調(diào)控 心臟雖有自律性（automaticity），但整個循環(huán)系統(tǒng)的功能受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)，以滿足各器官組織由于代謝水平的不同對血流量需求的不同心臟的結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)調(diào)節(jié)1.交感神經(jīng)通過興奮心臟腎上腺素能1受體，使心率加速、傳導(dǎo)加快和心臟收縮力增強，血管平滑肌腎上腺素能受體興奮后使周圍血管收縮2.心臟迷走神經(jīng)興奮乙酰膽堿能受體，使心率減慢、傳導(dǎo)抑制、心臟收縮力減弱3.副交感神經(jīng)通過興奮膽堿能M受體使周圍血管擴張心臟的結(jié)構(gòu)和功能體液調(diào)節(jié)激素、電解質(zhì)和一些代謝產(chǎn)物是調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素。兒茶酚胺和鈉離子使心率加快和心收縮力增強，而乙酰膽堿、鉀

5、和鎂等起減慢心率和減弱心縮作用；兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、精氨酸加壓素、血栓烷A、內(nèi)皮素使血管收縮，而ATP、環(huán)磷酸腺苷、激肽、前列腺環(huán)素（PGI2）、組胺、酸性代謝產(chǎn)物等起舒張血管的作用心臟的結(jié)構(gòu)和功能4.心臟功能分級心臟舒縮能力的正常與否反應(yīng)了心臟功能的好壞，當舒縮功能障礙時，臨床上表現(xiàn)為心力衰竭。臨床上采用心臟功能分級（cardiac function classification）評價心力衰竭的嚴重程度心臟的結(jié)構(gòu)和功能美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association， NYHA）提出按照患者能勝任多少體力活動對心臟功能進行分級級 患者患有心臟病，體力活動不受限

6、制，一般體力活動不引起癥狀級 心臟病患者體力活動稍受限制，不能勝任一般的體力活動，可引起呼吸困難、心悸等癥狀心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟的結(jié)構(gòu)和功能美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association， NYHA）提出按照患者能勝任多少體力活動對心臟功能進行分級級 心臟病患者體力活動顯著受限制，不能勝任較輕的體力活動，可引起上述癥狀和體征級 心臟病患者體力活動能力完全喪失，休息時仍有心力衰竭癥狀和體征，體力活動后加重心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟的結(jié)構(gòu)和功能完整的心血管系統(tǒng)疾病診斷應(yīng)該包括病因、病理解剖和病理生理三個方面首先應(yīng)全面詢問病史并認真實施體格檢查，根據(jù)情況做實驗室檢測和心電圖、超聲

7、心動圖等輔助檢測。實驗室檢測結(jié)果能反映多數(shù)心血管疾病的病理生理變化心血管疾病的病理生理機制心血管疾病的病理生理機制1.動脈粥樣硬化及冠心病脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素，也是粥樣斑塊形成的原因之一?；颊呖杀憩F(xiàn)為血總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）增高，載脂蛋白B增高；高密度脂蛋白（HDL）減低，載脂蛋白A降低。心血管疾病的病理生理2.急性冠狀動脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，心肌缺血和梗死是其重要的病理生理改變。心肌損傷標志物增高程度與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。心肌肌鈣蛋白（cTnT和CtnI）

8、的出現(xiàn)和增高是反應(yīng)急性心肌梗死的敏感指標。與cTn相比，雖然CK-MB敏感性較低，但對于早期急性心肌梗死的診斷有較重要的價值心血管疾病的病理生理3.心力衰竭心力衰竭（heart failure）是由心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病所導(dǎo)致的，由心肌損害引起心室充盈和射血功能受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和水腫。心肌損害出現(xiàn)時，心肌發(fā)生適應(yīng)性代償，機體通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-細胞因子的相互作用代償維持血液循環(huán)心血管疾病的病理生理在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的過程中，體液調(diào)節(jié)因子參與其中，重要的有精氨酸加壓素（arginine vasopressin, AVP）：心力衰竭時，垂體分泌AVP增多，后者通過V1受

9、體引起全身血管收縮、水鈉潴留、血容量代償性增加心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的過程中，體液調(diào)節(jié)因子參與其中，重要的有利鈉肽類（natriuretic peptide）：包括心房利鈉肽,腦利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）和C型利鈉肽。它們能夠?qū)鼓I上腺素、腎素-血管緊張素等的水鈉潴留效應(yīng)。心力衰竭時，血漿ANP及BNP水平升高，其升高程度與心衰嚴重程度正相關(guān)，可作為評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理內(nèi)皮素（eddothelin, ET）是由內(nèi)皮細胞釋放的具有強收縮血管作用的肽類物質(zhì)。目前已發(fā)現(xiàn)兩

10、種ET受體亞型，即ET-A和ET-B。心力衰竭時，血漿ET水平升高，肺動脈組織增高、壓力上升細胞因子心力衰竭時，心肌細胞和成纖維細胞表達的肽類生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-）表達上升，促進心室重構(gòu)心血管疾病的病理生理心血管疾病的病理生理4.心肌病心肌?。╟ardiomyopathy）是由各種病因引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，主要表現(xiàn)為心臟不適當?shù)姆屎窕驍U張。心肌病常伴隨有心肌損傷，最終可導(dǎo)致心力衰竭或死亡。心肌病患者常出現(xiàn)心肌損傷和缺血缺氧的病理生理變化，其中cTn、ANP等標志物水平在一定程度上反應(yīng)了疾病的嚴重程度心血管疾病的病理生理5.高血壓高血壓（hypertension）是一種以體循

11、環(huán)動脈收縮期和（或）舒張期血液持續(xù)升高為主要特點的全身性疾病。小動脈病變是高血壓最重要的病理改變，心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官。高血壓常常伴隨一系列的代謝功能紊亂，包括腎功能異常、脂代謝異常、血糖、電解質(zhì)（尤其是血鉀）異常心血管疾病的病理生理第二節(jié) 心血管疾病的生物化學(xué)檢驗項目與檢測方法重點提示一.心肌酶檢測 二.心肌蛋白檢測三.心血管疾病其他檢測重點提示1.肌酸激酶（creatine kinase, CK）及同工酶項目檢測依據(jù)（1）CK存在于心肌、骨骼肌、腎臟、腦等組織細胞質(zhì)和線粒體中的激酶，通過可逆地催化肌酸形成磷酸肌酸，參與細胞內(nèi)能量運轉(zhuǎn)、肌肉收縮、ATP再生等過程一、心肌

12、酶檢測心肌酶檢測項目檢測依據(jù)（2）肌酸激酶同工酶是由M和B兩個亞基組成的一種二聚體，它有四種不同的形式：在線粒體內(nèi)的CK-Mt（線粒體同工酶）和胞漿內(nèi)的同工酶CK-MM (肌型) 、CK-BB(腦型)和CK-MB（心型）。心肌中約80% CK為CK-MM，但CK-MB可達15%-25%。正常人血清中以CK-MM為主，CK-MB較少并主要來源于心肌，CK-BB含量極微 1.肌酸激酶及同工酶臨床意義血清CK-MB活性可用于AMI的診斷、估計梗死范圍大小和判斷再梗死血清CK、CK-MB活性有助于判斷溶栓后的再灌注情況心導(dǎo)管術(shù)、冠脈成形術(shù)等心臟手術(shù)均可引起血清CK活性水平增高 1.肌酸激酶及同工酶應(yīng)用

13、評價血清CK能夠快速、經(jīng)濟、有效的診斷AMI，估計梗死范圍和和判斷再梗死，判斷再灌注成功率，是目前應(yīng)用最廣的心肌損傷標記物之一血清CK的特異性較差，必須與病毒性心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷等疾病相鑒別；在AMI發(fā)病6小時前和36小時后診斷的敏感性較低；對微小的心肌損傷也不敏感 1.肌酸激酶及同工酶應(yīng)用評價CK-MB是早期診斷AMI的重要指標，在AMI發(fā)病后6-36小時內(nèi)，CK-MB診斷敏感性可達92%-96%。CK-MB的敏感性和特異性均高于CK由于CK-MB峰值出現(xiàn)較早，下降較快，因此不適用于診斷發(fā)病時間較長的AMI1.肌酸激酶及同工酶方法學(xué)評價CK常用測定方法比色法對儀器要求不高，無機磷酸法、肌酸顯

14、色法是比較常用的方法；前者底物和試劑易得，反應(yīng)過程穩(wěn)定；后者反應(yīng)速度較快，靈敏度高，不受血中無機磷的干擾，但比色法所用試劑多需臨時配制，較為不便酶偶聯(lián)法-紫外連續(xù)監(jiān)測法，快速準確，便于實現(xiàn)自動化分析，并且有商品試劑盒提供，是目前臨床上最常用的方法1.肌酸激酶及同工酶方法學(xué)評價CK-MB:離子交換色譜法和電泳法操作復(fù)雜，檢測時間較長，檢測重復(fù)性較低免疫抑制法簡單快捷、靈敏度較高、便于實現(xiàn)自動化分析，是目前臨床CK-MB檢測常用的方法。但免疫抑制法易受CK-BB及大分子CK I類和CK II類的干擾使CK-MB活性假陽性增高免疫法（質(zhì)量法）采用單克隆抗體檢測CK-MB，不易受其他物質(zhì)干擾，檢測特異

15、性高。是檢測推薦方法 1.肌酸激酶及同工酶項目檢測依據(jù)乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LD）催化丙酮酸與乳酸之間還原與氧化反應(yīng)，存在于機體所有組織細胞的胞質(zhì)內(nèi)，其中以心肌、骨骼肌和腎臟含量最為豐富LD有5種同工酶，分別是由兩種不同的亞基（M、H）構(gòu)成的四聚體，即LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（H3M）、LD5（M4）。其中LD1、LD2主要來自心肌 2.乳酸脫氫酶及同工酶臨床意義LD同工酶檢測可用于AMI的診斷。LD是診斷心肌梗死發(fā)生一周以上的指標。并且LD持續(xù)或再次增高，提示梗死面積擴大或出現(xiàn)再梗死心肌炎、心包炎、心力衰竭等疾病導(dǎo)致心肌損

16、害時，血清LD活性水平也可出現(xiàn)上升AMI患者LD1/LD2比值增高合并LD5增高，提示伴有肝臟淤血或肝功能衰竭2.乳酸脫氫酶及同工酶應(yīng)用評價血清LD診斷心肌損傷的特異性較低。血清LD的連續(xù)測定對于就診較遲，血清CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI患者有一定的參考價值。測定血清LD同工酶，特別是LD1/LD2比值有助于提高AMI診斷的特異性LD及同工酶用于診斷AMI的敏感性、特異性均不高，目前已經(jīng)不推薦用于AMI的診斷2.乳酸脫氫酶及同工酶方法學(xué)評價LD測定比色法中以丙酮酸與2,4二硝基苯肼反應(yīng)為最常應(yīng)用，但只能利用其順向反應(yīng)紫外連續(xù)監(jiān)測法快速準確，便于實現(xiàn)自動化分析，并且有商品試劑盒提供，是目前臨床最常用

17、的方法2.乳酸脫氫酶及同工酶方法學(xué)評價LD同工酶測定電泳法準確可靠，能夠分離全部LD同工酶，是目前最常用的方法。但靈敏度較差，操作時間長親和層析法的結(jié)果準確，但操作復(fù)雜抑制法檢測操作簡便、快速，標本用量少，結(jié)果更為準確，但同前兩種方法相比，特異性較差2.乳酸脫氫酶及同工酶項目檢測依據(jù)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransaminase，AST）催化天門冬氨酸和-酮戊二酸之間的氨基轉(zhuǎn)移。AST廣泛分布于人體各組織，其中心肌細胞中含量最高，其次是肝臟、腎臟和骨骼肌，血清中含量極少臨床意義血清AST活性在AMI發(fā)病后6-12小時增高，24-48小時達峰值并持續(xù)5天至1周左右3

18、.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)用評價單純性血清AST活性升高不能診斷心肌損傷血清AST診斷AMI的敏感性、特異性均不高，目前已經(jīng)不推薦血清AST用于AMI的診斷【方法學(xué)評價】酶聯(lián)-紫外連續(xù)監(jiān)測法快速準確，便于實現(xiàn)自動化分析，并且有商品試劑盒提供，是目前臨床最常用的方法3.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶二、心肌蛋白檢測肌鈣蛋白（ troponin，Tn）是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白，存在于心肌和骨骼肌肌原纖維的細絲中，調(diào)節(jié)肌肉收縮和舒張的作用心肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn） 包括cTnT 、 cTnI、cTnC心肌蛋白檢測1.心肌肌鈣蛋白T（1）檢驗項目血清

19、中cTnT分子量為37kD，細胞質(zhì)中大多數(shù)以復(fù)合物形式存在于細絲上，約6%-8%以游離的形式存在當心肌細胞損傷時，cTnT便釋放入血清中。其濃度變化對診斷心肌缺血損傷的嚴重程度有重要價值1.心肌肌鈣蛋白T臨床意義診斷AMI的確定性標志物。AMI發(fā)病后36小時血清cTnT即升高。1024小時達峰值，峰值可達參考值的3040倍，恢復(fù)正常需要1015天。對非Q波性、亞急性心肌梗死或CK-MB無法診斷的患者更有價值判斷微小心肌損傷 如診斷不穩(wěn)定型心絞痛患者評估溶栓療法成功與否，觀察冠狀動脈是否復(fù)通。溶栓成功的病例cTnT呈雙峰，第一峰高于第二峰判斷急性心肌梗死大小1.心肌肌鈣蛋白T應(yīng)用評價在AMI發(fā)作

20、時cTnT的敏感性只有50%-60%，發(fā)作后6小時，敏感性達90%以上。在胸痛發(fā)生后10小時至5天內(nèi)，cTnT診斷AMI的臨床敏感性為100%，特異性也優(yōu)于CK-MB及肌紅蛋白1.心肌肌鈣蛋白T（2）檢測方法cTnT檢查方法是基于單克隆抗體技術(shù)，建立相應(yīng)的免疫學(xué)方法。主要有放射免疫分析、免疫層析法、酶聯(lián)免疫吸附試驗、化學(xué)發(fā)光免疫分析等1. 心肌肌鈣蛋白T方法學(xué)評價放射免疫分析是建立最早的技術(shù)、靈敏度高、特異性好，但是需要計數(shù)儀，且有放射污染常規(guī)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗或化學(xué)發(fā)光免疫分析化學(xué)發(fā)光法是精密度與靈敏度俱佳的方法參考區(qū)間血清cTnT 0.1g/L心肌肌鈣蛋白T2. 心肌肌鈣蛋白I（1）檢驗

21、項目項目檢測依據(jù)cTnI分子量為22kD，AMI中90%是cTnI-cTnC復(fù)合物形式存在。心肌細胞胞漿中約3 的cTnI以游離形式存在，97與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合當心肌細胞因缺血缺氧等因素遭破壞時，游離型cTnI首先迅速從細胞中釋放入血，隨后結(jié)合型cTnI逐漸分解，緩慢釋放入外周循環(huán)血中心肌細胞受損時cTnI在循環(huán)血中較早出現(xiàn)并能持續(xù)較長時間2. 心肌肌鈣蛋白I臨床意義作為一個敏感和特異的AMI診斷標志物。心肌損傷4-6小時釋放入血，達到診斷決定值。心肌缺血癥狀發(fā)作后14-36小時達高峰。5-10天后恢復(fù)正常用于溶栓后在灌注的判斷小灶性可逆性心肌損傷的診斷，如不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波MI2. 心肌

22、肌鈣蛋白I應(yīng)用評價cTn檢測敏感度高于CK，不僅能檢測出AMI患者，而且能檢測微小損傷篩選出cTn抗體，其檢測特異性高于CK窗口期較長，cTnT長達7天，cTnI長達10天，甚至14天雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否2. 心肌肌鈣蛋白I應(yīng)用評價cTn血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)治療在損傷發(fā)生6小時內(nèi)敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差2. 心肌肌鈣蛋白I（2）檢測方法目前多采用化學(xué)發(fā)光法進行定量檢測參考區(qū)間 0.03g/L，AMI診斷的out-off值0.5g/L3. 肌紅蛋白（1）檢驗項目項目檢測依據(jù)肌紅

23、蛋白（ myoglobin，Mb）是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2%Mb分子量約為17.8kD，位于細胞質(zhì)內(nèi)心肌損傷后出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可檢測的標志物之一3. 肌紅蛋白臨床意義當AMI發(fā)作后，細胞質(zhì)中的Mb釋放入血，2小時即升高，69小時達高峰，2436小時恢復(fù)至正常。Mb的陰性預(yù)測價值為100%，在胸痛發(fā)作212小時內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死心電圖結(jié)合Mb能提高急性心肌梗死早期診斷的效率，可從72%升高至82%由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標。再梗死發(fā)生后，血清可出現(xiàn)新的Mb濃度峰3. 肌紅蛋白應(yīng)用評價在

24、心肌梗死發(fā)作12小時內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的AMI標志物用于判斷再灌注是否成功能用于判斷再梗死3. 肌紅蛋白應(yīng)用評價胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)， Mb陰性可排除AMI結(jié)合CAIII，可提高Mb診斷AMI的特異性窗口期太短，降到正常范圍太快，峰值在12小時， AMI發(fā)作16小時后測定易出現(xiàn)假陰性3. 肌紅蛋白參考區(qū)間男性 28-72g/L女性 25-58g/L4.心型脂肪酸結(jié)合蛋白（1）檢驗項目項目檢測依據(jù)脂肪酸結(jié)合蛋白（fatty acid binding protein, FABP）為分子量15kD的胞內(nèi)蛋白質(zhì)，主要生物學(xué)功能是促進長鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運FABP在心肌損傷

25、后被釋放入血液，作為心肌損傷的標志物，其臨床應(yīng)用價值得到研究4. 心型脂肪酸結(jié)合蛋白臨床意義AMI發(fā)病后30分鐘-3小時，血漿FABP開始升高，12-24小時內(nèi)恢復(fù)正常，為AMI早期診斷指標之一骨骼肌損傷，腎衰竭患者血漿FABP也可增高應(yīng)用Mb/hFABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時Mb/hFABP比值在2-10之間，骨骼肌損傷時Mb/hFABP比值在20-70之間用于評估心肌梗死大小、冠狀動脈再灌注及冠狀動脈旁路手術(shù)，以及作為心肌缺血的標志物4. 心型脂肪酸結(jié)合蛋白應(yīng)用評價作為AMI損傷的早期標志物。在心肌損傷后釋放入血的特點與肌紅蛋白類似，在心肌缺血或損傷0.5-2小時內(nèi)

26、即可顯著升高，6小時達到峰值，24-36小時內(nèi)恢復(fù)正常水平早期診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于Mb，可能與心肌細胞hFABP含量比Mb含量高、血漿hFABP含量遠低于Mb有關(guān)，心肌損傷后，血漿hFABP升高的速率高于肌紅蛋白及肌鈣蛋白參考區(qū)間 5g/L心型脂肪酸結(jié)合蛋白三、心血管疾病其他檢測1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽（一）檢驗項目項目檢測依據(jù) （1）利鈉肽（natriuretic peptides,NP）是機體組織細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，其主要功能是促進血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)至血管外，增加尿鈉排泄，降低心臟前負荷；抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，降低ACE系統(tǒng)引起的血管收縮和血壓升高。主要包括腦鈉肽（b

27、rain natriuretic peptide, BNP）和心房利鈉肽（atrial natriuretic polypeptide，ANP） 1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽特點 BNPNT-proBNP分析檢測物活性激素來源半衰期主要的清除機制隨常態(tài)年齡增長CHF診斷cut-off值BNP（77108aa）是由pro-BNP裂解而來20分鐘利鈉肽清除受體+100pg/LNT-pro-BNP(176aa)否，非活動肽由pro-BNP裂解而來120分鐘腎清除+年齡75歲 450pg/LBNP與NT-pro-BNP作為心衰標志物的異同點1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽臨床意義（1）患者出現(xiàn)

28、心力衰竭時，血中BNP及NT-pro-BNP水平增加（2）當心力衰竭通過治療得到控制時，血中BNP（NT-pro-BNP）水平下降（3）心力衰竭患者或心力衰竭通過治療得到控制的患者，其血 中BNP（NT-pro-BNP）水平仍高于心臟正常的人1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽臨床意義（4）BNP（NT-pro-BNP）正?？膳懦牧λソ叩拇嬖冢?）BNP（NT-pro-BNP）濃度可作為有呼吸困難的慢性和肺部疾病的鑒別指標1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽應(yīng)用評價（1）在診斷心力衰竭患者是時，對于已經(jīng)有明確臨床心力衰竭診斷的情況下，不推薦常規(guī)應(yīng)用BNP（NT-pro-BNP）檢測（2）在診斷心

29、力衰竭患者時，BNP（NT-pro-BNP）檢測不能用來代替常規(guī)的左心室結(jié)構(gòu)或功能失常的臨床評價或檢查（如超聲心動圖、侵入性血流動力學(xué)檢查）1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽應(yīng)用評價（3）BNP（NT-pro-BNP）是容量依賴性激素，除心力衰竭外，其他可產(chǎn)生水鈉潴留、血容量增多的疾病，亦可導(dǎo)致血漿BNP（NT-pro-BNP）水平升高（4）在肺氣腫，慢性阻塞性疾病、腎臟疾病，腎透析、心臟病發(fā)作或服用心臟藥物，如強心苷或利尿劑等情況下，也會使血漿BNP（NT-pro-BNP）濃度發(fā)生改變1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽檢測方法測定方法有多種，常用的方法有酶聯(lián)免疫法、放射免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫法

30、測定等B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽1.B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽參考范圍 建議各實驗室建立自己的參考范圍。正常人中女性高于男性，年齡大的高于年齡小的BNP判斷值 100pg/LNT-pro-BNP判斷值 75歲 450pg/LB型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽2. C反應(yīng)蛋白（1）檢驗項目項目檢測依據(jù)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種能與肺炎雙球菌的細胞壁C多糖發(fā)生反應(yīng)的急性時相反應(yīng)蛋白。分子量為115140kD，是一種環(huán)狀五聚體蛋白，由5個相同的亞單位以共價鍵結(jié)合，各亞單位間以非共價鍵相結(jié)合，具有顯著的耐熱及抗蛋白酶降解的能力2. C反應(yīng)蛋白（1）檢驗項目項

31、目檢測依據(jù)超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity CRP，hsCRP）是檢測靈敏度更高的CRP檢測試驗, 超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）最低檢測限達0.1 mg/L；由于健康人體內(nèi)CRP水平通常3mg/L，因此心血管疾病篩查時應(yīng)使用高敏感的方法檢測，即超敏C-反應(yīng)蛋白 2. C反應(yīng)蛋白臨床意義（1）CRP 組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、風濕病等術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7-10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷 2. C反應(yīng)蛋白

32、臨床意義（2）hs-CRP可用于心血管疾病一級預(yù)防中冠心病發(fā)生的危險性評估 2. C反應(yīng)蛋白應(yīng)用評價 CRP即是臨床上鑒別細菌與病毒感染、判斷組織損傷的敏感指標，也是心血管炎癥病變的生物標志物。大量研究顯示，hs-CRP是更為有意義的獨立的心血管疾病預(yù)測指標。2003年歐洲高血壓防治指南( ESH/ESC) 正式推薦, 高血壓患者需檢測hs-CRP 水平 2. C反應(yīng)蛋白（二）檢測方法檢測原理 傳統(tǒng)的CRP檢測方法有多種，如免疫沉淀法、免疫濁度法、標記免疫法等。檢測原理及方法評價見臨床免疫學(xué)檢驗技術(shù)相關(guān)章節(jié)2. C反應(yīng)蛋白（二）檢測方法方法學(xué)評價目前國內(nèi)用于全自動生化儀的免疫透射比濁法試劑CR

33、P有兩種（普通CRP與超敏CRP），普通CRP有較高的線性，超敏CRP有較高的靈敏度參考區(qū)間成人和兒童CRP 8.2mg/Lhs-CRP 2mg/L3.同型半胱氨酸（一）檢驗項目項目檢測依據(jù)同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是蛋白質(zhì)代謝過程中的降解產(chǎn)物。正常時，血液中的HCY在酶和維生素B6、葉酸的存在下參與機體轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基過程，并被降解為半胱氨酸（cycteine,Cys），轉(zhuǎn)換為部分蛋白質(zhì)。當機體新陳代謝出現(xiàn)障礙時，HCY在體內(nèi)聚集，導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥（homocysteinemia）3.同型半胱氨酸臨床意義HCY水平增高動脈粥樣硬化（atherosclerosis, A

34、S）和心肌梗死（myocardial infarction，MI）中樞血管疾?。╟erebrovascular disease，CVD）外周血管疾?。╬eripheral vascular diseases，PVD）腦卒中、癡呆癥和阿爾茲海默?。ˋlzheimers disease，AD）糖尿病（ diabetes mellitus，DM）并發(fā)癥3.同型半胱氨酸臨床意義HCY水平降低可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性心血管疾病的發(fā)生3.同型半胱氨酸應(yīng)用評價血HCY水平檢測可用于心血管疾病的危險性評估。高濃度血HCY不僅可導(dǎo)致動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生，同時也使精神疾病、骨折的發(fā)生風險明顯提

35、高3.同型半胱氨酸（二）檢測方法檢測原理免疫學(xué)法 該法應(yīng)用特異性的抗S-腺苷同型半胱氨酸單克隆技術(shù)，采用熒光偏振法或免疫法測定HCY其他方法 同位素法、高效液相色譜法等3.同型半胱氨酸（二）檢測方法方法學(xué)評價同位素法靈敏度高，特異性強，但操作繁瑣且有放射污染，未能推廣使用。免疫學(xué)法應(yīng)用特異性單克隆技術(shù)，方法快捷、操作簡單、自動化程度高，可減少人為誤差，具有良好的準確度與精密度，為臨床常用方法參考區(qū)間4.713.9 mol/L 4.缺血修飾性白蛋白（一）檢驗項目項目檢測依據(jù)健康人血清白蛋白氨基末端序列是部分金屬元素包括銅、鈷、鎳離子主要結(jié)合位點，這種結(jié)合容易受生物化學(xué)因素影響而被降解。N-末端受

36、損或被Co占據(jù)的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin,IMA ）。在缺血發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱缺血修飾白蛋白 4.缺血修飾性白蛋白（一）檢驗項目臨床意義 早期心肌缺血的生化標志物，用于對低危患者輔助急性冠狀動脈綜合征(ACS)診斷應(yīng)用評價IMA是2003年2月，美國食品藥品管理局（FDA）批準IMA測定作為早期心肌缺血的生化標志物。它具有敏感性高、陰性預(yù)測值高、在心肌缺血早期就可檢出等優(yōu)勢。IMA對于ACS早期診斷、危險分層等具有重要意義4.缺

37、血修飾性白蛋白（二）檢測方法檢測原理血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，Co2+可與白蛋白N端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的缺血修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與Co2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二硫蘇糖醇（DTT）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，測定其吸光度，可推測IMA含量 4.缺血修飾性白蛋白（二）檢測方法方法學(xué)評價比色測定法IMA是以血清白蛋白N末端發(fā)生變化及其與Co2+結(jié)合迅速減少為前提，采用白蛋白-鈷結(jié)合試驗測定。其他檢測方法還有液相色譜法、質(zhì)譜測定法等均不太適合常規(guī)臨床檢測參考范圍LD1LD3LD4LD5 1.心肌損傷及再灌注的標志物（

38、1）心肌酶譜 心肌酶譜傳統(tǒng)指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶及其同工酶，現(xiàn)在主要指肌酸激酶及其同工酶不足 LD及其同工酶在血中出現(xiàn)時間及達峰時間較遲，不能滿足臨床需要，LD診斷心肌損傷特異性較低，不能用作再灌注標志 1.心肌損傷及再灌注的標志物 肌酸激酶及其同工酶 肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，是由腦型（B型）和肌型（M型）兩種亞單位組成的二聚體。 CK-BB（CK-1）腦組織； CK-MB（CK-2） 心肌組織 ；CK-MM（CK-3）肌肉組織CK-MB診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶，可用于再灌注和再梗死的判斷。CK在判斷心肌損傷時缺點是特異性仍不高，尤其是難以和骨骼

39、肌疾病鑒別目前傾向用CK-MB作為心肌損傷的生物標志物心肌損傷及再灌注的標志物 1.心肌損傷及再灌注的標志物（2）肌鈣蛋白 （cTn）為結(jié)合于心肌細肌絲原肌球蛋白上，結(jié)合Ca2+，觸發(fā)興奮-收縮偶聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白cTn由3種亞單位蛋白組成，分別為cTnC、cTnI、cTnT。 cTn是心肌細胞特有的標志物，臨床上常用cTnI和cTnT來判斷心肌損傷情況，其血清濃度增高是心肌損傷的特異性標志物1.心肌損傷及再灌注的標志物（2）肌鈣蛋白 （cTn）cTnI和cTnT心肌損傷后4-8h即升高，約24-48h達峰值，cTnT約5-10d恢復(fù)正常，cTnI需10-14d恢復(fù)正常cTnI和cTnT為AMI最佳

40、確診性標志物，24h若cTnI和cTnT仍正?？膳懦鼳MI，缺點在于兩者并非理想的早期診斷標志物，由于血中升高持續(xù)時間長，不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死1.心肌損傷及再灌注的標志物（3）肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）為存在于橫紋肌胞質(zhì)中的一種氧轉(zhuǎn)運蛋白，Mb在心肌中含量較豐富，相對分子量較小，是AMI發(fā)生后可早期檢測出的心肌損傷生物標志物之一1.心肌損傷及再灌注的標志物（3）肌紅蛋白AMI發(fā)生后1h，Mb水平即可高于參考范圍上限，4-12h達峰值，24-36h 內(nèi)降至正常水平。由于AMI發(fā)生后Mb上升和下降均較迅速，所以Mb是良好的判斷心肌成功再灌注或發(fā)生再梗死的有效指標Mb作為心肌損傷生物標志物缺點在于

41、特異性易受干擾，診斷窗口期 短，易致假陰性2.心肌再灌注及再灌注損傷的生化檢驗AMI發(fā)生后臨床常采取緊急的溶栓和介入等治療措施，目的是及時恢復(fù)血液灌注，減輕心肌損傷。但有時再灌注反而會加重心肌損傷和功能障礙即缺血-再灌注損傷（ischemic-reperfusion injury, IRI）。臨床上會出現(xiàn)房顫、室顫、心力衰竭，死亡率高心肌再灌注及再灌注損傷的生化檢驗2.心肌再灌注及再灌注損傷的生化檢驗臨床上通常動態(tài)觀察心肌損傷生物標志物Mb、cTnT/cTnI、CK-MB的變化判斷是否發(fā)生再灌注損傷，再灌注成功者會觀察到心肌損傷生物標志物提前出現(xiàn)迅速上升和下降的沖洗峰。若實施再灌注后，心肌損傷

42、生物標志物出現(xiàn)顯著而持續(xù)的新升高，表明心肌損傷加重即再灌注損傷心肌再灌注及再灌注損傷的生化檢驗3.心功能不全的標志物及生化檢驗心功能不全（cardiac insufficiency）指各種原因所致的心臟泵血功能不足。當心功能不全失代償后，會出現(xiàn)全身組織器官血液灌注不足以及肺循環(huán)/體循環(huán)靜脈淤血等臨床綜合癥，即心力衰竭（heart failure）心功能不全的標志物及生化檢驗3.心功能不全的標志物及生化檢驗在已知的鈉尿肽類中，BNP活性最強。在血中肽酶作用下，BNP前體（pro-BNP）水解為BNP和BNP前體N端肽（NT-pro-BNP），由于NT- pro-BNP半衰期長且不易降解，所以推薦

43、檢測NT-pro-BNP臨床上BNP和NT-pro-BNP測定在心功能不全中主要用于輔助充血性心力衰竭（congestive heart failure）診斷、心功能分級、療效評估、心衰 的風險分級和預(yù)后評估、呼吸困難的鑒別診斷。但BNP和NT-proBNP不能作為 HF的唯一診斷標準心功能不全的標志物及生化檢驗4.高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗高血壓病是一種多基因遺傳性疾病。未能發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他疾病，稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)于某些疾病而引起血壓增高稱繼發(fā)性高血壓高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗4.高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗原發(fā)性高血壓（essential hypertension, EH）有明

44、顯的遺傳傾向，現(xiàn)認為與以下因素有關(guān)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）功能增強細胞膜離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)障礙長期應(yīng)激狀態(tài)胰島素抵抗血管活性物質(zhì)生成異常等，當體內(nèi)降壓系統(tǒng)和降壓物質(zhì)功能障礙時，也可導(dǎo)致EH發(fā)生高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗4.高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗當前進入診斷EH臨床應(yīng)用的僅為RAAS中的腎素活性測定。腎素（renin） 為腎小球旁細胞合成分泌的一種蛋白水解酶，可催化水 解血管緊張素原生成AT，后者再經(jīng)ACE催化水解生成AT。血漿腎素最好與醛固酮同時測定，以此來鑒別高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥以及使用ACE I治療高血壓高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗4.高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗除

45、腎素外，有關(guān)EH的生化檢驗包括：高血壓易感位點2號染色體2q14-23區(qū)段中的血管緊張素原基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、AT的型受體基因等以及血管活性物質(zhì)高血壓相關(guān)的標志物及生化檢驗二.心血管疾病生物化學(xué)聯(lián)合檢測項目的應(yīng)用評價1.心血管疾病臨床常用的生物化學(xué)檢驗項目分類 2.項目的診斷特異性、敏感性醫(yī)學(xué)檢驗項目臨床效能是指檢驗項目用于臨床之前，經(jīng)過方法學(xué)和臨床應(yīng)用價值評價兩個方面進行的綜合評價的結(jié)果，特異性和敏感性是臨床效能評價的基本指標cTnI或T、CK-MB、是臨床效能較高項目LD、HBD、CK是臨床效能一般項目Mb、H-FABP是反映早期心肌損傷的項目項目的診斷特異性、敏感性2.項目的診斷特異性、敏感性醫(yī)學(xué)檢驗項目臨床效能是指檢驗項目用于臨床之前經(jīng)過方法學(xué)和臨床應(yīng)用價值評價兩個方面進行的綜合評價的結(jié)果，特異性和敏感性是臨床效能評價的基本指標BNP、NT-proBNP是檢測心力衰竭的較佳標志物hs-CRP、IMA、Hc