神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷學(xué)ppt課件(PPT 92頁)

1、診 斷 學(xué) （diagnostics）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1第1頁，共92頁。 課時安排：3 節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握:肌力的分級及檢查方法；肌張力，生理反射、病理反射及腦膜刺激征的檢查方法及臨床意義。 熟悉:12對腦神經(jīng)檢查的方法及臨床意義。瞳孔對光反射和深感覺檢查的方法及臨床意義，肌力、肌張力、癱瘓的定義。 2第2頁，共92頁。 教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn):神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。 難點(diǎn):腦神經(jīng)檢查方法及異常的臨床意義。教學(xué)方法：課堂講授、啟發(fā)性提問 教學(xué)手段：多媒體教學(xué)3第3頁，共92頁。神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 工 具叩診錘棉簽圓頭針眼底鏡近視力表電筒音叉壓舌板4第4頁，共92

2、頁。體格檢查的順序 一般按身體自上而下的 部位順序檢查。肢體檢查 運(yùn)動感覺反射檢查后匯總5第5頁，共92頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容腦神經(jīng)檢查運(yùn)動功能檢查感覺功能檢查神經(jīng)反射檢查自主神經(jīng)檢查6第6頁，共92頁。第一節(jié) 腦神經(jīng)檢查I 嗅神經(jīng) II 視神經(jīng) III 動眼神經(jīng) IV 滑車神經(jīng) V 三叉神經(jīng) VI 外展神經(jīng) VII 面神經(jīng)VIII 位聽神經(jīng) IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) XI 副神經(jīng) XII 舌下神經(jīng) 7第7頁，共92頁?？谠E 一 嗅 二 視 三 動 眼，四 滑 五 叉 六 外展，七 面 八 聽 九 舌咽，迷走 及 副 舌下 全。8第8頁，共92頁。嗅神經(jīng)Olfactory - CN I 鼻腔

3、通暢、無黏膜病變閉目壓住一側(cè)鼻孔將揮發(fā)性物質(zhì)（醋、酒精、香煙、肉桂油等）置于另一側(cè)鼻孔下辨別。9第9頁，共92頁。視神經(jīng)Optic - CN II視力視野眼底檢查10第10頁，共92頁。視野：眼睛固定不動,正視前方時所能 看到的空間范圍解剖生理：視N(起源圓錐、圓柱) 視通路 視皮質(zhì)枕葉貫穿全腦對照法視野計測定法11第11頁，共92頁。12第12頁，共92頁。全盲：視網(wǎng)膜、視神經(jīng)：單眼、雙眼雙顳側(cè)偏盲：視交叉（bitemporal hemianopia） 對側(cè)同向偏盲：視 束（homonymous hemianopia） 盲側(cè)光反射消失，瞳孔散大13第13頁，共92頁。眼底檢查 不擴(kuò)瞳 直接檢

4、眼鏡 放大約16倍方法檢查內(nèi)容:視乳頭、黃斑、視網(wǎng)膜、血管14第14頁，共92頁。 視神經(jīng) optic n.(5)正常眼底:視乳頭邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰， AV=23，無出血及滲出15第15頁，共92頁。視乳頭水腫:視乳頭邊緣模糊，中心凹消失，靜脈充血，出血，顱內(nèi)高壓,常見于炎癥、腫瘤等16第16頁，共92頁。原發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊清楚 視神經(jīng)炎17第17頁，共92頁。繼發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊模糊 顱內(nèi)高壓，腫瘤18第18頁，共92頁。 動眼神經(jīng) Oculomotor - CN III 滑車神經(jīng) Trochlear - CN IV 外展神經(jīng) Abducens - CN VI 動

5、眼、滑車和外展神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動外觀：眼裂大小;上眼瞼有無下垂; 眼球有無突出,或內(nèi)陷, 眼球有無斜視，同向偏斜 眼球運(yùn)動瞳孔形態(tài),大小,對光反射, 調(diào)節(jié)反射19第19頁，共92頁。 動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)：支配上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌（小支支配睫狀肌、瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射及調(diào)節(jié)反射）動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，眼球向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動受限；瞳孔散大，對光及調(diào)節(jié)反射消失。20第20頁，共92頁。動眼神經(jīng)麻痹21第21頁，共92頁。 滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)：支配上斜肌?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下向外運(yùn)動受限。 外展神經(jīng)外展神經(jīng)：支配外直肌外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動，內(nèi)斜。22第22頁，

6、共92頁?；嚿窠?jīng)麻痹的臨床表現(xiàn) 23第23頁，共92頁。三叉神經(jīng) Trigeminal - CN V 一、面部感覺：（1）痛覺：針刺（2）觸覺：棉絮（3）溫度覺：盛冷水或熱水的試管 囑患者閉眼，并將兩側(cè)及內(nèi)、外側(cè)作對比。注24第24頁，共92頁。周圍性感覺障礙：患側(cè)支（眼支、上頜 支、下頜支）分布區(qū)各種感覺缺失。核性感覺障礙：蔥皮樣感覺障礙。25第25頁，共92頁。 二、角膜反射方法：囑睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從患者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避開睫毛觀察：正常被刺激側(cè)閉眼（直接角膜反射）， 對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)（間接角膜反射）判斷：傳入障礙（三叉神經(jīng)）：直接與間接均消失。傳出障礙（

7、患側(cè)面神經(jīng)癱瘓）：直接消失，間接存在。26第26頁，共92頁。三、咀嚼運(yùn)動（咀嚼、張口、露齒） 觀察: 肌力是否對稱，下頜有無偏斜 判斷：一側(cè)受損時，咀嚼肌肌力減弱，偏向患側(cè)27第27頁，共92頁。面神經(jīng)Facial - CN VII 一、運(yùn)動功能方法：額紋、鼻唇溝、眼裂、口角，囑皺眉、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨二、味覺28第28頁，共92頁。中樞性面癱病變側(cè)面癱側(cè)病變側(cè)面癱側(cè)周圍性面癱29第29頁，共92頁。位聽神經(jīng)Vestibulocochlear - CN VIII蝸神經(jīng)（聽覺）前庭神經(jīng)（平衡覺）30第30頁，共92頁。耳蝸神經(jīng)1 聽力檢查:分別檢查，由遠(yuǎn)及進(jìn)2 音叉實(shí)驗(yàn)鑒別傳導(dǎo)性耳聾

8、或神經(jīng)性耳聾正常傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾骨導(dǎo)氣導(dǎo)骨導(dǎo)氣導(dǎo)骨導(dǎo)氣導(dǎo)患側(cè)較響健側(cè)較響時間延長時間縮短31第31頁，共92頁。舌咽神經(jīng) Glossopharyngeal-CN IX運(yùn)動:發(fā)音、飲水、吞咽感覺 : 兩側(cè)軟腭及咽后壁，舌后1/3的味覺吞咽反射：惡心32第32頁，共92頁。副神經(jīng) Accessory - CN XI 檢查轉(zhuǎn)頭、聳肩，比較兩側(cè)肌力支配胸鎖乳突肌及斜方肌。33第33頁，共92頁。舌下神經(jīng) Hypoglossal - CN XII 伸舌偏斜舌肌萎縮肌束顫動患側(cè)34第34頁，共92頁。運(yùn)動系統(tǒng)檢查Examination of the motor system 隨意運(yùn)動(錐體系)不隨意運(yùn)

9、動(錐體外系、小腦)35第35頁，共92頁。肌力肌張力不隨意運(yùn)動共濟(jì)運(yùn)動36第36頁，共92頁。一、肌力 Muscle Power 肌力：是指肌肉運(yùn)動時的最大收縮力。 檢查方法：囑患者做肢體伸、屈動作，醫(yī)師從反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并做對比。37第37頁，共92頁。肌力的分級與記錄ScoreDescription0完全癱瘓，測不到肌肉收縮1僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2肢體在床面上水平移動，但不能抬離床面3肢體能抬離床面，但不能抗阻力4能抗阻力動作，但較正常差5正常肌力38第38頁，共92頁。癱瘓 paralysis 定義：是指自主運(yùn)動時肌力減退或消失。 完全性癱瘓 不完全

10、性癱瘓 按性質(zhì)分： 周圍性癱瘓 中樞性癱瘓39第39頁，共92頁。按部位分：單癱：為單一肢體癱瘓，脊髓灰質(zhì)炎。偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，顱內(nèi)病變、腦卒中交叉性癱瘓：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有對側(cè)腦神經(jīng)損害，腦干病變截癱：雙下肢癱瘓，脊髓橫貫性損傷。 40第40頁，共92頁。二、肌張力 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運(yùn)動時遇到的阻力。即一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。檢查時，觸摸肌肉的硬度并感受肌肉的阻力。 41第41頁，共92頁。（一）肌張力增高痙攣性：阻力先強(qiáng)后弱，折刀現(xiàn)象。（椎體系）強(qiáng)直性：阻力增強(qiáng)均勻，鉛管樣強(qiáng)直（錐體外系）。42第42頁，共92頁。（

11、二）肌張力減弱下運(yùn)動神經(jīng)元損害（周圍神經(jīng)炎等）小腦損害肌源性病變43第43頁，共92頁。三、不自主運(yùn)動 患者意識清醒的情況下，隨意?。ù蠖鄶?shù)骨骼肌及少數(shù)平滑?。┎蛔灾魇湛s所產(chǎn)生的一些無目的的異常運(yùn)動。 如：痙攣、抽動、震顫、肌束顫動、舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)等。44第44頁，共92頁。45第45頁，共92頁。震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動作：兒童腦風(fēng)濕性病變手足徐動：腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性46第46頁，共92頁。四、共濟(jì)運(yùn)動Coordination定義：機(jī)體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動。需要小腦、運(yùn)動系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼、頭、感覺系統(tǒng)共同參與。 On Coope

12、ration47第47頁，共92頁。指鼻試驗(yàn)：以示指接觸前方距其0.5m醫(yī)師的示指，再以示指接觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼，重復(fù)進(jìn)行。同側(cè)指鼻不準(zhǔn)：小腦睜眼準(zhǔn)閉眼不準(zhǔn)：感覺性共濟(jì)失調(diào) 48第48頁，共92頁。跟-膝-脛試驗(yàn)：仰臥位，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一側(cè)下肢膝蓋下端，然后沿脛骨前緣向下移動，先睜眼后閉眼，重復(fù)進(jìn)行。動作不穩(wěn)：小腦損害。睜眼準(zhǔn)閉眼不準(zhǔn)：感覺性共濟(jì)失調(diào)。49第49頁，共92頁?？焖佥喬鎰幼鳎簢诨颊呱熘笔终撇⒁郧氨圩隹焖傩?、旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌。共濟(jì)失調(diào)者:動作不協(xié)調(diào)或緩慢。50第50頁，共92頁。Romberg征：閉目難立征，囑患者足跟

13、并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。睜眼能閉眼不能：感覺性共濟(jì)失調(diào)。51第51頁，共92頁。 第三節(jié) 感覺功能檢查 Sensory System 定義：作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。 注意點(diǎn)：主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差，須閉目左右、遠(yuǎn)近端對比自感覺缺失向正常部位自遠(yuǎn)端向近端52第52頁，共92頁。一、淺感覺二、深感覺三、復(fù)合感覺53第53頁，共92頁。一、淺感覺 （一）痛覺 囑患者閉目，用別針的針尖均勻輕刺皮膚，詢問有無疼痛。注意兩側(cè)對稱比較，同時記錄痛感障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）與范圍。痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。54第54頁

14、，共92頁。（二）觸覺 囑患者閉目，用棉簽輕觸患者的皮膚或粘膜，詢問有無感覺。觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。55第55頁，共92頁。（三）溫度覺 囑患者閉目，用盛有熱水（40-50）或冷水（5-10 ）的玻璃試管交替接觸患者皮膚，囑患者辨別冷、熱感。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。56第56頁，共92頁。二、深感覺Deep Sensation （一）運(yùn)動覺 囑患者閉目，醫(yī)師輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，向上或向下移動，讓患者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。運(yùn)動覺障礙見于后索病損。57第57頁，共92頁。（二）位置覺 囑患者閉目，醫(yī)師將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模

15、仿，位置覺障礙見于后索病損。58第58頁，共92頁。（三）振動覺 囑患者閉目，用振動著的音叉柄置于骨突起處（如內(nèi)外踝、手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等），詢問有無振動感覺，判斷兩側(cè)有無差別。振動覺障礙見于后索病損。59第59頁，共92頁。三、復(fù)合感覺 Combined Sensation （一）皮膚定位覺 囑患者閉目，醫(yī)師用手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。60第60頁，共92頁。（二）兩點(diǎn)辨距覺 囑患者閉目，以鈍腳分規(guī)輕輕刺激皮膚上兩點(diǎn)，檢測患者辨別兩點(diǎn)的能力，然后逐漸縮小兩腳間距，直到患者感覺為一點(diǎn)時，測其實(shí)際間距，兩側(cè)進(jìn)行比較。正常情況下，手指的辨別距

16、離為2mm，舌的為1mm，足趾的是3-8mm，手掌8-12mm，后背40-60mm。注意個體差異，兩側(cè)對比比較。觸覺正常而兩點(diǎn)辨距覺障礙見于額葉病變。61第61頁，共92頁。 （三）實(shí)體覺 用單手觸摸熟悉物體，說出名稱。功能障礙見于皮質(zhì)病變。 （四）體表圖形覺 在患者皮膚上寫字或畫圖，觀察是否識別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。62第62頁，共92頁。 第四節(jié) 神經(jīng)反射檢查 neural reflex 神經(jīng)反射：由反射弧完成，反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)、反射中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器。反射弧中任一環(huán)節(jié)病變都可影響反射，使其減弱或消失；反射受高級神經(jīng)中樞控制。反射包括生理反射和病理反射，生理反射據(jù)

17、刺激部位，又分為淺反射和深反射。63第63頁，共92頁。一、淺反射二、深反射三、病理反射四、腦膜刺激癥64第64頁，共92頁。一、淺反射淺反射病損部位角膜反射三叉神經(jīng)腹壁反射胸髓第7-12節(jié)提睪反射腰髓第1-2節(jié)跖反射骶髓第1-2節(jié)肛門反射骶髓第4-5節(jié)或肛尾神經(jīng)65第65頁，共92頁。（一）角膜反射 見本章第一節(jié)（二）腹壁反射肋緣下(T7-8) 臍水平T9-10腹股溝上（T11-12）反射消失見于上述不同平面的胸髓病損；反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者；同側(cè)反射消失見于同側(cè)錐體束病損。66第66頁，共92頁。（三）提睪反射用竹簽由下至上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙

18、側(cè)反射消失：腰髓第1-2節(jié)病損；一側(cè)反射減弱或消失：錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡?、陰囊水腫等也可影響提睪反射。67第67頁，共92頁。（四）跖反射 患者取仰臥位，下肢伸直，醫(yī)師用手固定患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇指側(cè)，正常反應(yīng)為5個足趾跖屈。反射消失為骶髓第1-2節(jié)病損。68第68頁，共92頁。（五）肛門反射 用棉簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶髓第4-5節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。69第69頁，共92頁。二、深反射 刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射，又稱腱反射。反射強(qiáng)度分級： - 消失 + 減弱 + 正常 + 增強(qiáng) + 亢進(jìn)，非持續(xù)性陣

19、攣 70第70頁，共92頁。腱反射肱二頭肌反射C56橈骨膜反射C56肱三頭肌反射 C67尺反射C7T1膝反射L24跟腱反射S1271第71頁，共92頁。（一）肱二頭肌反射 患者前臂屈曲，醫(yī)師以左手拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓第5-6節(jié)。72第72頁，共92頁。（二）肱三頭肌反射 患者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，醫(yī)師用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱二頭肌肌腱，可使肱三頭肌收縮，前臂伸展。反射中樞為頸髓第6-7節(jié)。73第73頁，共92頁。（三）橈骨膜反射 患者前臂置于半屈、半旋前位，醫(yī)師用左手托住其前臂，并使腕

20、關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。74第74頁，共92頁。（四）尺反射 患者前臂置于半屈、半旋前位，醫(yī)師用左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩擊尺骨莖突，可引起尺側(cè)腕屈肌收縮，向尺側(cè)屈腕。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。75第75頁，共92頁。（五）膝反射 坐位檢查時，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位檢查時，左手托起其膝關(guān)節(jié)，使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方的肱四頭肌肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞位于腰髓第2-4節(jié)。76第76頁，共92頁。（六）跟腱反射 又稱踝反射。取仰臥位，屈髖屈膝，下肢取外旋

21、、外展位。左手將足部背伸成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞位于骶髓第1-2節(jié)。77第77頁，共92頁。深反射亢進(jìn)：錐體束以上病變，深反射亢進(jìn)時，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱陣攣。78第78頁，共92頁。 踝陣攣 髕陣攣79第79頁，共92頁。三、病理反射定義：指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。注意：1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。80第80頁，共92頁。（一）Babinski征-巴彬斯基征 取仰臥位，下肢伸直，醫(yī)師手持患者踝部，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣由后向前至小趾近根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇指背伸，余趾呈扇形展開。81第81頁，共92頁。（二）Oppenheim征-奧本漢母征 醫(yī)師用拇指及示指沿患者脛骨前緣由上至下用力滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。82第82頁，共92頁。（三）Go