腎臟病高血壓診治課件(PPT 74頁)

1、腎臟病高血壓的治療CV-1006-PL-0066西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 馮學(xué)亮第1頁，共74頁。內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第2頁，共74頁。慢性腎臟病（CKD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD 我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1% 13.5背 景Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123第3頁，共74頁。高血壓是我國

2、CKD患者的主要病因武曉春，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007; 87(38): 2672-711.64%45.06%4.39%3.13%1.11%1.21%1.11%第4頁，共74頁。 高血壓是導(dǎo)致腎臟功能惡化的主要因素血壓升高腎動(dòng)脈痙攣，血流量降低腎小球動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭缺血激活局部RAS系統(tǒng)，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，纖粘連蛋白(FN)，層粘l連蛋白(LN)等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加腎臟疾病付治卿, 等. 臨床薈萃2004, 19(8): 469-471Bakris GL, et al. Clin J Am Soc

3、Nephrol 2009, 4: 517-519因此，降壓治療成為處理各種形式的慢性腎臟疾病的最重要的干預(yù)措施第5頁，共74頁。 高血壓和腎病共同推進(jìn)CVD的發(fā)生及發(fā)展E. Erdmann / International Journal of Cardiology 2006, 107: 147-153生活方式：飲食、欠缺鍛煉、吸煙、傳染性疾病代謝綜合征：高血壓、中心性肥胖、糖尿病、血脂異常、胰島素抵抗腎單位數(shù)量炎癥氧化應(yīng)激腎單位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病心血管事件發(fā)生率和死亡率內(nèi)皮功能紊亂第6頁，共74頁。慢性腎臟病高血壓的發(fā)生率 疾病類型 高血壓發(fā)生率(%)腎小球疾病 75-80

4、 局灶性腎小球疾病 50-60 膜增殖性腎小球腎炎 65-70 糖尿病腎病 65-70 膜性腎病 40-50 系膜增生性腎炎 35-40 IgA腎病 30 微小病變 25-30 多囊腎病 60慢性間質(zhì)性腎炎 35第7頁，共74頁。發(fā)病機(jī)制容量增加RAAS 系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高血管活性物質(zhì)改變第8頁，共74頁。高血壓與CKD高血壓是CKD最常見癥狀之一， CKD35期患者50%75%患有高血壓高血壓是加重腎損害、導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的主要原因控制血壓在目標(biāo)值尤為重要 高血壓第9頁，共74頁。腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值“腎臟病改變飲食研究”（MDRD） 美國19941997 尿蛋白1克/

5、日時(shí)，平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)控制達(dá) 92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白1.5 mg/dl(n=470)P值男性/女性52/4874/260.0001平均年齡(歲)61.4(7.5)64.4(7.9)0.0001收縮壓(mm Hg)169.6(14.1)171.4(16.0)0.008舒張壓(mm Hg)105.4(3.4)105.4(3.4)NS血清肌酐 mol/L mg/L87(17)173(64)0.00010.98(0.19)1.96(0.73)0.0001血膽固醇(mmol/L)6.1(1.1)6.0(1.1)NS之前MI病史(%)1.44.30.0001之前卒中病史(%

6、)1.14.30.0001之前其他CHD病史(%)5.96.8NS糖尿病(%)7.910.60.048吸煙(%)15.916.8NS第19頁，共74頁。HOT研究：波依定對(duì)于腎臟疾病合并高血壓患者有效降壓Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 第20頁，共74頁。HOT研究：以波依定為基礎(chǔ)聯(lián)合治療腎臟損害合并高血壓患者有效降壓 Ruilope LM,et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25第21頁，共74頁。Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001;

7、 12: 218-25 HOT研究：波依定對(duì)腎功能無不良影響第22頁，共74頁。2008年最新研究的啟示 -ONTARGET第23頁，共74頁。ONTARGET研究ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦+雷米普利 vs 替米沙坦/雷米普利)Lancet 2008, 372: 547-53第24頁，共74頁。 對(duì)EGFR的影響Lancet 2008, 372: 547-53第25頁，共74頁。首要腎臟終點(diǎn)Lancet 2008, 372: 547-53第26頁，共7

8、4頁。結(jié) 論對(duì)于高血壓風(fēng)險(xiǎn)患者來講，替米沙坦與雷米普利單用對(duì)主要腎臟后果的影響相似;替米沙坦+雷米普利比單藥更大程度降低蛋白尿，但加重了主要腎臟后果Lancet 2008, 372: 547-53第27頁，共74頁。專家觀點(diǎn)：2009年2月 FRANZ H. MESSERLI教授目前的臨床研究結(jié)果和安全數(shù)據(jù)打碎了雙重RAAS阻斷對(duì)高血壓，腎臟保護(hù)，和心衰治療的光環(huán)。ACEI+ARB不應(yīng)該再被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，除非有相反的證據(jù)出現(xiàn)第28頁，共74頁。ONTARGET研究的主要內(nèi)容對(duì)比T(Temisartan) vs R(Ramipril)對(duì)比TRvsR方法：non inferiority Comp

9、arison對(duì)象：嚴(yán)重（心血管病變的）病人觀察：End points （Composite, CVD etc)結(jié)果：T和R有一樣效果，但T的耐受性、依從性更好；T+R比T或R更明顯降壓結(jié)果；T+R更多與血壓降低有關(guān)的副作用T+R有更多導(dǎo)致需要急性透析的情況第29頁，共74頁。ONTARGET至主要結(jié)果的時(shí)間累積風(fēng)險(xiǎn)率隨訪年數(shù)第30頁，共74頁。永久性終止試驗(yàn)用藥的原因RN=8576R+ TN=8502R+T vs. RRR P低血壓1494052.740.0001暈厥15291.950.032咳嗽3593921.100.176腹瀉12393.280.0001水腫25180.730.30腎臟損害

10、59931.590.0047所有停藥209824921.2070%雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄孤立腎動(dòng)脈狹窄第46頁，共74頁。外科手術(shù)指征腎臟長徑9cm患側(cè)與健側(cè)腎PRA比1.5血管造影術(shù)遠(yuǎn)端血管狹窄有側(cè)支循環(huán)形成第47頁，共74頁。內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第48頁，共74頁。透析高血壓定義在透析充分狀態(tài)下，透析前平均動(dòng)脈壓（MAP）超過106mmHg，即收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg特殊類型:血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytic hypertension)，指透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg，多發(fā)生在透析中、后期，且這

11、一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善Amerling RCG, et al. Clinical Dialysis 1995, 236-267第49頁，共74頁。透析高血壓流行病學(xué)高血壓發(fā)生率：美國 86%我國 81.51%Agarwal R. Am J Med 2003, 115(4): 291-297中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化 2005, 5: 235-238第50頁，共74頁。 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 超濾脫水 血管活性物質(zhì)變化 ET-1 血管阻力 NE 腎素 前列環(huán)素 腎素 RAS 透析對(duì)降壓藥物清除 高血壓 容量負(fù)荷 已存在高血壓 心輸出量 影響血液透析中高血壓的

12、因素中國血液凈化2007, 6: 529-533中國血液凈化2007, 6: 5-8第51頁，共74頁。HD病人高血壓治療的主要目的積極控制血壓水平，減輕高血壓引起的各種癥候，提高生活質(zhì)量防止與減少高血壓導(dǎo)致的心、腦血管損害，全面降低心血管病的發(fā)生率與死亡率，逆轉(zhuǎn)LVH、減少心梗、心衰、心絞痛，保護(hù)心臟功能，預(yù)防腦血管意外(保護(hù)腎功能 ，延緩腎功能進(jìn)展，減少蛋白尿，已不再是治療主要目的) HD病人高血壓的治療應(yīng)采取綜合措施中國血液凈化2010, 9: 60-62第52頁，共74頁。透析前血壓 140/90 mmHg 透析后血壓 3個(gè)月時(shí)的血紅蛋白逐漸增加（P0.05）彭雋，等.藥物流行病學(xué)雜志

13、2005; 15: 8-10第61頁，共74頁。波依定可糾正EPO所導(dǎo)致的高血壓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)4組腎切除大鼠分別接受安慰劑、促紅素、非洛地平、促紅素+非洛地平6周，第5組為正常對(duì)照組（假手術(shù)組）結(jié)果顯示，同時(shí)接受非洛地平和促紅素的大鼠血壓未升高，與正常對(duì)照組大鼠以及單獨(dú)接受非洛地平的大鼠血壓相似；而接受安慰劑或促紅素的大鼠血壓明顯升高，均顯著高于正常對(duì)照組Ni zm, et al. Hypertension 1998, 32: 724-729第62頁，共74頁。四、其他治療對(duì)于難以控制的高血壓，雙腎切除是最后的辦法，但弊大于利雙腎切除可使機(jī)體1,25-(OH)2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對(duì)

14、體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓中國血液凈化2007, 6: 529-533第63頁，共74頁。內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第64頁，共74頁。腎移植后高血壓的發(fā)病機(jī)制激素水、鈉潴留內(nèi)皮素-1及血管緊張素對(duì)血壓敏感性增加血管平滑肌糖皮質(zhì)受體密度增高前列腺素生成減少環(huán)孢素A（CsA）和普樂可復(fù)（FK506）抑制鈣神經(jīng)蛋白，引起水鈉潴留，血管收縮，交感興奮，RASS激活CsA引起TGF-過度表達(dá)導(dǎo)致高血壓FK506具有激素樣作用Curr Opin Urol 2000, 10: 81-86第65頁，共74頁。治 療藥物治療為主鈣通道阻滯劑(CCBs)RA

15、S抑制劑ACEI/ARB受體阻滯劑介入或手術(shù)糾正移植腎動(dòng)脈狹窄雙腎切除術(shù)治療目的：減輕移植腎損害、降低CVD風(fēng)險(xiǎn)Curr Opin Urol 2003, 13: 91-98國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)2004, 24: 469-473第66頁，共74頁。波依定與環(huán)孢素合用在腎移植后的短期療效Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334第67頁，共74頁。波依定在環(huán)孢素治療的腎移植患者的血壓和腎功能的作用(RPF)Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 2327-2334第68頁，共74頁。Nephrol Dial Transplan

16、t 1998, 13: 2327-2334對(duì)腎移植術(shù)后腎功能的影響第69頁，共74頁。內(nèi)容提要腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓 透析高血壓腎移植高血壓小結(jié)第70頁，共74頁。不同疾病基礎(chǔ)高血壓的治療目標(biāo)值 疾 病 目標(biāo)值(mmHg) 糖尿病腎病 130/80 非糖尿病腎病 130/80 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 140/90 透析高血壓 一般 透析前 140/90; 透析后 130/80 老年 透析前 160/90; 透析后150/80 腎移植高血壓 140/90Am J Kidney Dis 2005, 45(Suppl 3): S1-S153Journal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187 第71頁，共74頁。腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療步驟低劑量?jī)伤幝?lián)合治療RASI+CCB是更佳的組合先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個(gè)藥物全