糖尿病防治新指南解讀修改版汪1

1、糖尿病防治新指南解讀 修改版汪1指南發(fā)展和修改歷程2007年版對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進(jìn)展2003年初次編寫(xiě)以“九五綱要”為依據(jù)堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)2中國(guó)糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO 1999 標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為7%心血管危險(xiǎn)因素的

2、管理和綜合治療強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點(diǎn)3特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法2010年版指南要點(diǎn)4中國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué) 注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（01

3、25，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬(wàn)18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選

4、高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬(wàn)209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病學(xué)6這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致如用，前3次調(diào)查的患病率被低估2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT，結(jié)果更為準(zhǔn)確缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究7二、妊娠糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率（%）1998-1999（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）9,471妊娠婦女天津城區(qū)2.312008（ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）16,286妊娠婦女中國(guó)18個(gè)城市4.3只代表城市的情況Diab Care，2002，25：847Diabet Med，2009，26：10

5、998三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) ,2002,24:447-451.9我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 1以2型糖尿病為主10我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家12我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%13我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 5中國(guó)人肥胖不如外國(guó)人明顯14我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%15國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料近年來(lái)

6、20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 6兒童糖尿病流行病學(xué)資料匱乏16四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因城市化172. 老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%183生活方式改變城市化：體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒(méi)有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村的勞動(dòng)強(qiáng)度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境194肥胖和超重的比例增加20072008年調(diào)查WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)205篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進(jìn)行OGTT試驗(yàn)篩查216中國(guó)人的易感性亞裔是糖尿病發(fā)病的高危人群與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為227糖尿病患者生存期增

7、加23糖尿病的診斷與分型 一. 糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查25口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1. 受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過(guò)75 g），5 min之內(nèi)服完2. 從服糖第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血3. 試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，

8、不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無(wú)須絕對(duì)臥床4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天26二. HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)27不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對(duì)診斷有任何不確定

9、時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估28 兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料292型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑 治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)！2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1一. 口服降糖藥物未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖

10、藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥 胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素注射裝置和技術(shù)胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式一. 概述二. 胰島素起始治療預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在

11、蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射四. 特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病的手術(shù)治療一. 手術(shù)方式與療效二. 手術(shù)治療的緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c6.5%空腹血糖2h血糖10mmol/L三、手術(shù)適應(yīng)證四. 代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島細(xì)胞功能已基本喪失的2型糖尿病患者外科手術(shù)禁忌證者BMI4 0 歲，LDL-C 2.5mmol/L或TC

12、4.5mmol/L他汀類(lèi)40歲以下者，同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素他汀類(lèi)甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmo l / L先用貝特類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用貝特類(lèi)無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物613. 抗血小板治療62心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）中危心血管風(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者低危

13、心血管風(fēng)險(xiǎn)男性50歲或女性60歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%63抗血小板治療用法推薦64抗血小板治療用法推薦65糖尿病的慢性并發(fā)癥-下肢血管病變Part 7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足66診斷67PAD的診斷68 PAD的分級(jí)Fontaine 分期Rutherford 分類(lèi)分 期臨床評(píng)估分 級(jí)分 類(lèi)臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失69PAD的治療70治療方法7

14、1 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率72 糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過(guò)嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到

15、滿(mǎn)意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一. 妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠74有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG及（或）隨機(jī)血糖，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定如血糖仍然如此可診斷75所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測(cè)血糖76妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402個(gè)

16、以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷77妊娠糖尿病的分級(jí)78血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG HbA1c 用胰島素治療者 7.0%在避免低血糖的情況下盡量 6.5%79停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類(lèi)及貝特類(lèi)調(diào)脂藥物80分娩后糖尿病的管理81兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類(lèi)型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定胰島細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對(duì)治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪82兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1

17、c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.37.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好83兒童2型糖尿病和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的改變而降低84降糖藥物藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過(guò)全面的評(píng)估FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于1

18、0歲以上兒童用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化在多數(shù)情況下，特別對(duì)于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型糖尿病相同85老年糖尿病86老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)治療原則與一般成人糖尿病相似減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要口服降糖藥物選擇伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖87圍手術(shù)期糖尿病管理術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估擇期手術(shù)全面評(píng)估術(shù)前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術(shù)評(píng)估及糾正血糖水平，有無(wú)酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂88術(shù)中處理小手術(shù)對(duì)于僅需單純飲食治療或小劑量口服