腦卒中康復的中醫(yī)針灸治療課件(PPT 149頁)

1、腦卒中康復的中醫(yī)針灸治療陳業(yè)孟紐約中醫(yī)學院第1頁，共149頁。腦卒中康復的中醫(yī)針灸治療風科針灸的傳承腦卒中診斷要點中風康復的中醫(yī)針灸介入針灸治療臨床探討與個人體會預防中風針灸手法演示第2頁，共149頁。風科針灸的傳承20世紀初期，針灸懸壺應診，有稱“針科”者、有稱“金針科”者，有稱“針灸科”者、也有稱“風科”者。“風科”之名可上溯至宋代，宋、元、明太醫(yī)院均有“風科”設(shè)置。近代風科已從病因分科發(fā)展到病種分科第3頁，共149頁。風科針灸的傳承 黃石屏（金針）黃翼昌 黃歲松 方慎盦（金針）黃伯康 魏庭蘭 蘇里得馬郎 方幼安 方興 殷家驊 陳業(yè)孟 張仁 趙振平第4頁，共149頁。黃石屏（1850-19

2、17） 與霍元甲齊名 以“江右金針黃石屏”馳名 金針“繞指柔” 善治風勞之疾 曾為袁世凱治頭風 著針灸詮述 1980年代中國大陸電影 神針黃原型第5頁，共149頁。方慎盦(1893-1962) 組織醫(yī)學回瀾社 以“方慎盦風科”懸壺 著金針秘傳 著風癥指南 蘇里德馬郎曾拜其為師，回法國后積極傳播中國針灸，成為近代歐洲針灸最有影響的先驅(qū)者 通日、法語，定期到上海廣慈醫(yī)院講學、會診 又為名畫家第6頁，共149頁。方慎盦著作第7頁，共149頁。方幼安 （1925 2004） 原上海醫(yī)科大學教授 暨華山醫(yī)院針灸科主任 曾任中國針灸學會理事 上海針灸學會副理事長 著方幼安針灸臨證論文選、針灸有效病癥、針灸

3、防治中風、針灸防治小兒腦病等 針灸治療中風機理研究 針刺戒煙臨床與機理研究 遺體捐贈上醫(yī)大第8頁，共149頁。第9頁，共149頁。陳業(yè)孟 從事針灸治療中風臨床研究 從事針灸治療腦血管性癡呆臨床研究 從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病舌象研究 著針灸有效病癥、針灸求醫(yī)指南 參與編寫新編中國針灸學、中國針灸大全、臨床中醫(yī)腦病學、中西醫(yī)結(jié)合學、海外中醫(yī)證治要覽等十余部專著第10頁，共149頁。第11頁，共149頁。第12頁，共149頁。第13頁，共149頁。腦卒中診斷要點現(xiàn)代醫(yī)學中風概念現(xiàn)代中風康復概念中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變中醫(yī)有關(guān)中風的分類第14頁，共149頁。腦卒中診斷要點現(xiàn)代醫(yī)學中風概念現(xiàn)代中風康復概

4、念中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變中醫(yī)有關(guān)中風的分類第15頁，共149頁。第16頁，共149頁。腦卒中 缺血性：腦血栓形成、腦栓塞 出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第17頁，共149頁。腦卒中發(fā)病機制 動脈硬化動脈炎動脈瘤血管畸形 高血壓低血壓血液病粘度或血細胞壓積或血管因素血管動力學因素血液流變學因素+血管病變的恢復開通側(cè)支循環(huán)自動調(diào)節(jié)血液流變學代償缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性卒中TIA腦梗死腦出血蛛血第18頁，共149頁。腦卒中：缺血性中風第19頁，共149頁。腦缺血第20頁，共149頁。腦缺血第21頁，共149頁。腦缺血第22頁，共149頁。腦出血第23頁，共149頁。腦出血第2

5、4頁，共149頁。Subarachnoid bleeding蛛網(wǎng)膜下腔出血第25頁，共149頁。Transient Ischemic Attack短暫性腦缺血發(fā)作第26頁，共149頁。Transient Ischemic Attack短暫性腦缺血發(fā)作第27頁，共149頁。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）第28頁，共149頁。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）第29頁，共149頁。腦卒中診斷要點現(xiàn)代醫(yī)學中風概念現(xiàn)代中風康復概念中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變中醫(yī)有關(guān)中風的分類第30頁，共149頁。腦卒中后出現(xiàn)的障礙偏癱心理和情感障礙感覺障礙認知障礙言語障礙共濟障礙第31頁，共149頁。偏癱（Hemiplegi

6、a）第32頁，共149頁。Brunnstrom Stage of Recovery中風康復分期I期： 軟癱（數(shù)日至兩周）II期：某些聯(lián)合反應 痙攣狀態(tài)III期：痙攣加重（主動運動、協(xié)同運動）IV期： 痙攣減輕（共同運動 synergy movement）V期： 分立運動（選擇性控制肌肉活動能力增加）VI期： 痙攣消失第33頁，共149頁。肌力評價標準0：無論怎樣刺激，無收縮，無運動I：可觸之收縮，但無明顯運動II：去除重力的影響，在適當?shù)年P(guān)節(jié)可見運動出現(xiàn)III：關(guān)節(jié)能對抗重力運動IV：關(guān)節(jié)能對抗阻力運動，但不如正常運動佳V：完全正常運動第34頁，共149頁。偏癱運動功能評價方法Bobath評價

7、法（姿勢張力和運動模式）Brunnstrom評價法（偏癱功能檢查、聯(lián)合運動、步態(tài)）上田偏癱功能評價Fugl-Meyer評價法（運動積分）MRC評價法（肌力評測、運動指數(shù)）第35頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變中風又名“卒中”。多由憂思惱怒、飲食不節(jié)、恣酒縱欲等因，以致陰陽失調(diào)、臟腑氣偏、氣血錯亂所致。臨床表現(xiàn)有猝然昏仆、口眼喎斜、半身不遂為主要特征，亦有未見昏仆，僅見喎斜不遂者。第36頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變卒中昏迷期：仆擊大厥薄厥半身不遂期：偏枯身偏不用痱風第37頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變唐宋以前：內(nèi)虛邪中（外風）金元時代劉河間：

8、心火暴盛李東垣：正氣自虛朱丹溪：濕痰生熱王履醫(yī)經(jīng)溯洄集類中風、真中風第38頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變張景岳中風非風葉天士內(nèi)風旋動王清任醫(yī)林改錯氣虛血瘀（34種元氣漸虧之癥）張山雷中風斠銓肥甘太過、釀痰蘊濕、積熱生風第39頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風病名、病因病機的演變本虛標實之證。病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，兩者互為因果。內(nèi)風動越五志化火痰阻脈絡(luò)氣機失調(diào)血液瘀滯第40頁，共149頁。肝腎不足風情志過極火飲食不節(jié)勞倦內(nèi)傷氣虛氣五志過極 氣血逆亂肝陽暴動血虛風內(nèi)動肝陽暴亢肝郁化火心火暴盛痰脾失健運聚濕生痰風痰互結(jié)痰熱

9、內(nèi)盛風火相煽瘀血阻絡(luò)閉阻經(jīng)脈蒙塞清竅中經(jīng)絡(luò)中臟腑中風第41頁，共149頁。中醫(yī)有關(guān)中風分類中經(jīng)絡(luò)邪在于絡(luò)：肌膚不仁邪在于經(jīng)：即重不勝中臟腑：閉證、脫證邪入于腑：即不識人邪入于臟：舌即難言、口吐涎 金匱要略第42頁，共149頁。中風康復的中醫(yī)針灸介入急性期恢復期及后遺癥期其他針灸方案后遺癥期其他癥狀與并發(fā)癥的治療第43頁，共149頁。中風康復的中醫(yī)針灸介入急性期閉證針灸：水溝 (GV 26)、十二井穴、內(nèi)關(guān) (PC 6)、合谷(LI 4)、太沖 (LR 3)。陽閉加風池（GB 20)、勞宮 (PC 8)；陰閉加豐?。⊿T40)、公孫 (SP 4)。中藥：陽閉：辛涼開竅、清肝熄風（羚羊角湯加減）；

10、陰閉：辛溫開竅、除痰熄風（蘇合香丸或滌痰湯加減）脫證針灸：百會(GV 20)、人中(GV 26)、風池(GB 20)、內(nèi)關(guān)(PC 6)、合谷(LI 4)、太沖(LR 3)、神闕(CV 8)、關(guān)元(CV 4)、足三里(ST 36)中藥：參附湯第44頁，共149頁。急性期中藥治療中經(jīng)絡(luò)絡(luò)脈空虛、風邪入中（舌強不能語、手足不能動）大秦艽湯加減以祛風通絡(luò)、養(yǎng)血和營（秦艽、羌活、防風、白芷、細辛（不能在美國應用）、獨活、白芍、地黃、川芎、當歸、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芩、石膏）肝腎陰虛、風陽上亢（突然手足沉重麻木、半身不遂、言語蹇澀鎮(zhèn)肝熄風湯加減以育陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風（白芍、玄參、天冬、龜版、生龍骨、生牡蠣

11、、代赭石、天麻、鉤藤、菊花、牛膝、川楝子、茵陳、麥芽）風痰上擾、痰熱腑實（突然口舌歪斜，半身不遂，痰涎壅盛、大便秘結(jié)）星蔞承氣湯加減以化痰通腑（膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝）第45頁，共149頁。恢復期及后遺癥期對癥取穴頭痛、眩暈：百會(GV 20)、四神聰、風池(GB 20)、太陽、合谷(LI 4)、太沖(LR 3)失語、舌麻、味覺減退或消失：啞門(GV 15)、廉泉(CV 23)口喎：下關(guān)(ST 7)、地倉(ST 4)、頰車(ST 6)、迎香(LI 20)、承漿(CV 24)上肢麻木、沉重、癱瘓：甲組：肩髃(LI 15)、手三里(LI 10)乙組：曲池(LI 11)、四瀆(SJ 9)上肢抬

12、舉疼痛：天柱(BL 10)、天鼎(LI 17)第46頁，共149頁?；謴推诩昂筮z癥期對癥取穴肘關(guān)節(jié)僵硬（肌張力高）：曲澤(PC5)手指僵硬（肌張力高）：大陵(PC 7)、三間(LI 3)、后溪(SI 3)下肢麻木、沉重、癱瘓：甲組：環(huán)跳(GB 30)、委中(BL 40)乙組：足三里(ST 36)、陽陵泉(GB 34)丙組：髀關(guān)(ST 31)、足三里(ST 36)膝關(guān)節(jié)僵硬：犢鼻(ST 35)、委中(BL 40)足趾僵硬：太白(SP 3)第47頁，共149頁?；謴推诩昂筮z癥期整體取穴形體豐腴、苔膩痰多者：脾俞(BL 20)、公孫(SP 4)、豐隆(ST 40)形體偏瘦、舌紅少苔者：腎俞(BL 2

13、3)、復溜(KI 7)、太溪(KI 3)舌胖邊有齒痕者：氣海(CV 6)、足三里(ST 36)反應遲鈍、情緒易于激動、甚至哭笑失控者：腦戶(GV 17)血脂或血粘度增高、脈象弦滑實數(shù)者：風池(GB 20)、風府(GV 16)、內(nèi)關(guān)(PC 6)第48頁，共149頁?；謴推诩昂筮z癥期中藥治療半身不遂：益氣活血或熄風通絡(luò)補陽還五湯（重用黃芪、配當歸、赤芍、川芎、紅花、地龍）天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤、牛膝、山梔、黃芩等）言語不利：祛風除痰開竅解語丹（天麻、全蝎、白附子、制南星、天竺、石菖蒲、郁金、遠志、茯苓等）風痰聚于脾經(jīng)（痰涎）者：加蒼術(shù)、半夏、陳皮痰迷心竅者

14、：加珍珠母、琥珀腎經(jīng)虛寒厥逆者：用地黃飲子加減第49頁，共149頁。其他針灸方案電針方案醒腦開竅方案頭針方案眼針方案第50頁，共149頁。電針方案上肢：天鼎 (LI 17)四瀆 (SJ 9)下肢：環(huán)跳(GB 30) 或髀關(guān) (ST 31)陽陵泉(GB 34)或足三里 (ST 36)第51頁，共149頁。醒腦開竅方案內(nèi)關(guān)(PC 6)、人中(GV 26)，加極泉(HT 1)、尺澤(LU 5)、合谷(LI 4)、委中(BL 40)第52頁，共149頁。頭針方案第53頁，共149頁。頭針方案第54頁，共149頁。頭針方案或根據(jù)CT或MRI影像結(jié)果，在病損區(qū)投影部位進行圍刺。第55頁，共149頁。眼針方

15、案上焦、下焦、肝本療法只限于神態(tài)清醒、無邪在臟腑的癥狀，肌肉、肢體均未變形，僅是肌力由0-3的半身不遂者，病程愈短，效果愈好。第56頁，共149頁。后遺癥期其他癥狀與并發(fā)癥的治療失語癥假性球麻痹血管性癡呆腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位腦卒中后抑郁狀態(tài)第57頁，共149頁。失語癥構(gòu)音障礙運動性失語感覺性失語命名性失語第58頁，共149頁。假性球麻痹雙側(cè)上運動神經(jīng)元病損（主要是運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）使延髓運動性顱神經(jīng)核-疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運動核失去了上運動神經(jīng)元的支配發(fā)生中樞性癱瘓所致，臨床表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性癱瘓，其癥候同球麻痹十分相似

16、，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性球麻痹。 第59頁，共149頁。假性球麻痹假性球麻痹主要為“三主癥” 三個困難 言語困難：其本質(zhì)是構(gòu)音障礙、主要由口唇、舌、軟腭、和咽喉的運動麻痹和肌張力亢進造成的。是一種語音模糊。 發(fā)聲困難：很具特征患者所具有的個人特色消失，聲音單調(diào)、低啞、粗鈍?；蛘呦喾?； 進食困難：如果食物進入咽腔則仍能順利完成吞咽。 病理性腦干反射 ：如吸吮反射 情感障礙：表情淡漠、或強哭強笑發(fā)作 第60頁，共149頁。假性球麻痹金匱要略 中風歷節(jié)篇：“邪入于臟，舌即難言、口吐涎”。啞門、風池、完骨、天柱、百會、四神聰廉泉、聚泉（在口腔內(nèi)，當舌背正中縫的中點處 ）、啞門、風

17、池、人中、內(nèi)關(guān)項叢刺（橫向自風府至完骨作6等份，每個等份為一個穴位，左右兩側(cè)分為12個穴。上海龍華醫(yī)院華延齡醫(yī)師創(chuàng)）舌針第61頁，共149頁。血管性癡呆針刺療法主穴：百會（GV 20)、強間(GV 18)、腦戶(GV 17)、水溝(GV 26)配穴：神門(HT 7)、通里(HT 5)、三陰交(SP 6)第62頁，共149頁。后遺癥期其他癥狀與并發(fā)癥的治療腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)以患者的肢體肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近肌腱兩側(cè)壓痛點為主穴 恢刺（尺澤、曲泉）、關(guān)刺（三間、后溪）腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛肩后：天柱；肩前：天鼎（可摸到條索狀結(jié)節(jié)）腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位天鼎（電針）腦卒中后抑郁狀態(tài)百會、

18、印堂四神聰、百會、上星、印堂、心俞、膻中、間使、內(nèi)關(guān)、太沖、神門 第63頁，共149頁。針灸治療臨床探討與個人體會針灸介入的時機不同階段的選穴肌力、運動模式和自理活動能力恢復第64頁，共149頁。針灸介入時機針灸治療越早效果越好早期治療可收到較好的效果，偏癱的等癥狀在病后3個月內(nèi)療效最顯著，病程超過半年才進行針灸治療者收效即緩慢，超過一年才進行針灸者，恢復的可能性就很小。腦梗塞者發(fā)病3-5天病情穩(wěn)定即可以進行針刺，但大面積梗塞合并明顯腦水腫或者顱內(nèi)壓增高者通常不宜針刺。腦出血者發(fā)病5-7天病情穩(wěn)定才可進行針刺。有學者研究發(fā)現(xiàn)早期針刺風府、啞門，不僅能促使血腫的吸收，而且能減少偏癱、失語等后遺癥

19、。但本人認為操作有些困難，腦出血者急性期不宜轉(zhuǎn)動頭部。第65頁，共149頁。針灸介入時機過早針刺是否產(chǎn)生“盜血”現(xiàn)象？腦出血康復的關(guān)鍵在于急性期，急性期是否能治療？第66頁，共149頁。個人體會中風后呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)而生命指證穩(wěn)定者，針刺強刺激后蘇醒機率高。已接受手術(shù)者（由于顱內(nèi)大量出血或顱內(nèi)嚴重梗塞導致腦水腫）針灸效果不理想。其他針灸療效不利因素：伴有失語，或伴有全身系統(tǒng)性疾病，例如糖尿病、腎功能衰竭、嚴重心肌損害需要心電監(jiān)護者；或出現(xiàn)肺炎、上消化道出血的等嚴重并發(fā)癥。第67頁，共149頁。個人體會大量腦出血在急性期病情嚴重，如能穩(wěn)定渡過危險期而無手術(shù)指證者，反而預后良好。腦梗塞患者在急性期并未

20、嚴重威脅生命，但有時恢復很慢。肢體僵硬明顯者針刺有一定效果，而對弛緩狀態(tài)的患肢，針刺效果尚不理想。第68頁，共149頁。個人體會本人曾進行臨床研究：大量臨床資料統(tǒng)計分析，缺血性、出血性中風所致偏癱的針刺療效無明顯差異。CT掃描顯示病灶較單一、表淺，則預后良好，若病灶位于大腦半球深部或兩側(cè)半球均有病變，甚至是多發(fā)性病灶，或者累及腦干，則針刺療效不理想。中風患者的病灶多集中于內(nèi)囊或基底節(jié)，病灶部位相同者如病變范圍較小，則針刺療效理想。第69頁，共149頁。針灸治療臨床探討與個人體會針灸介入的時機不同階段的選穴肌力、運動功能和生活自理能力恢復第70頁，共149頁。本人擬定針刺原則整體辨證治療與局部對

21、癥治療相結(jié)合辨證：肝腎陰虛：痰濁阻滯氣虛血瘀針刺手法與電針相結(jié)合體針與頭針相結(jié)合第71頁，共149頁。本人體會對于中風已經(jīng)數(shù)年，患者肢體甚至手指痙攣萎縮、肩胛下塌等嚴重情況，采用電針治療其癥狀可得到部分改善。對于年久后遺癥患者，針灸也可“有所為”：防止肌肉進一步萎縮。癱瘓肢體經(jīng)過治療后，一般以下肢恢復較快，而上肢的恢復則相對要慢些。手指蚓狀肌肌力下降、對指或夾紙困難者，恢復更慢。第72頁，共149頁。不同階段選穴早期（I、II期）：巨刺III期：上肢陽經(jīng)、下肢陰經(jīng)IV期以上（5周至三月）：陽明經(jīng)第73頁，共149頁。不同階段的選穴“治痿獨取陽明”？痙攣期采用拮抗肌針刺法：上肢（肩的內(nèi)收肌、肘部

22、的屈肌、手旋前肌、掌屈肌肌張力增高）：肩貞(SI 9)、天井(SJ 10)、手三里(LI 10)、外關(guān)(SJ 5)、陽池(SJ 4)、中渚(SJ 3)下肢（股四頭肌、比目魚肌、屈拇屈趾長短肌張力高）：居髎(GB 29)、承扶(BL 50)、殷門(BL 51)、足三里(ST 36)、絕骨(GB 39)、丘墟(GB 40)、足臨泣(GB 41)第74頁，共149頁。不同階段的選穴“治痿獨取陽明”？痙攣期針刺下列穴位很容易誘發(fā)下肢的肌陣攣：三陰交、復溜、太溪、太沖（陳曉軍等）第75頁，共149頁。肌力、運動功能或自理活動功能恢復肌力不是唯一指標運動功能（0-4分）：肩外展90、前臂轉(zhuǎn)動90、臂轉(zhuǎn)動9

23、0、伸掌、握拳、拇對指、下肢外展內(nèi)收、屈膝、伸膝、足背伸屈自理活動能力（總分100分）：吃飯、洗臉、梳頭、穿衣、站立、坐下、蹲下、上床睡下、行走、上樓第76頁，共149頁。中風預防針灸、中藥降血脂針灸：內(nèi)關(guān)、豐隆中藥：研究發(fā)現(xiàn)山楂、首烏、草決明、澤瀉、何首烏、蒲黃、大黃、銀杏葉、麥芽 等均有降血脂作用針灸、中藥降血壓針灸：懸鐘、足三里；曲池、豐隆中藥：天麻、夏枯草、決明子、菊花等泡茶針灸、中藥戒煙耳穴：口、肺、神門中藥：魚腥草、地龍、遠志、藿香、薄荷、甘草、人參等第77頁，共149頁。針灸手法演示電針選穴頭針操作第78頁，共149頁。謝謝各位！第79頁，共149頁。冠心病社區(qū)防治建議首都醫(yī)科大

24、學附屬復興醫(yī)院杜雪平第80頁，共149頁。前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。 第81頁，共149頁。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。 第82頁，共149頁。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的有效管理。第83頁，共149頁。冠心病的分型與診斷 第84頁，共149頁。關(guān)于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準”雖然是冠狀動脈造影，但是對于

25、社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第85頁，共149頁。心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。（一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。（二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。 第86頁，共149頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。 第87頁，共149頁。冠心病的輔助檢查 心電圖（

26、ECG） /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導中心第88頁，共149頁。冠心病的社區(qū)治療一 冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠心病患者掌握以下知識：1什么是冠心??？2冠心病的危險因素有哪些？3冠心病的主要癥狀4冠心病的危害：第89頁，共149頁。5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構(gòu)）（4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）第90頁，共149頁。 二冠心病的社區(qū)管理1建立登記制度建立健康檔案并進行登記

27、，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3） 與患者預約下次復診時間第91頁，共149頁。1、非藥物治療/干預 糾正不良飲食習慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復治療 三冠心病的社區(qū)干預第92頁，共149頁。2、藥物治療 /干預阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類 第93頁，共1

28、49頁。冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉 第94頁，共149頁。冠心病的社區(qū)預防與轉(zhuǎn)診冠心病的一級預防 冠心病的一級預防即對危險因素的干預。第95頁，共149頁。冠心病的二級預防 冠心病的二級預防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。 第96頁，共149頁。冠心病的三級預防：主要針對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻椭委煷胧?，預防嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復指導，堅持服藥，定期復查。 第97頁，共149頁。冠

29、心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）第98頁，共149頁。1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 ?？?）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。 第99頁，共149頁。1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 專科 1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進一步確診 ；4

30、）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素第100頁，共149頁。診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀消失，進行總體評估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天。酶學指標得到控制10-14天，或介入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師?？频缴鐓^(qū)第101頁，共149頁。?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單：寫明病人回社區(qū)后的診斷治療及復查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨自或在家人陪護下，自帶轉(zhuǎn)診單社區(qū)（社區(qū)康復請見下一頁）出院后的冠心病病人 第102頁，共149頁。（出院后）冠心病人的社區(qū)康復 一、冠心病病人出院后的定期

31、隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第103頁，共149頁。二、心功能的康復出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸增加活動量。第104頁，共149頁。三、心理的康復第105頁，共149頁。四、 改變不良行為出院后首先進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。第106頁，共149頁。附錄（一）流程圖第107頁，共149頁。伴咳嗽伴吞咽困難伴咯血伴呼吸困難氣管、支氣管疾病食道疾病肺炎肺結(jié)核肺癌肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎相應處理懷疑或確診AMI心血管?？疲ㄩT診或病房）除外冠

32、心病冠心病確診癥狀不典型疑為不穩(wěn)定心絞痛疑為慢性穩(wěn)定心絞痛有家族史或多種高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問診查體ECG等第108頁，共149頁。心血管?？疲ㄩT診或病房）低危組高危組1-2個月隨訪一次1個月隨訪一次冠心病二、三級預防非藥物和藥物治療冠心病病人 建立健康檔案并進行登記 不穩(wěn)定心絞痛 穩(wěn)定心絞痛 第109頁，共149頁。疑似ACS的病人12導聯(lián)的心電圖ST段抬高ST段下降或動態(tài)T波改變正?；驘o變化20-30分鐘后再做心電圖懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）有變化無變化隨

33、診相應處理同左第110頁，共149頁。社區(qū)管理路徑附錄（二）第111頁，共149頁。1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周?？茝筒椋鐓^(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（其中第8周?？茝筒?，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做EC

34、G、行為干預、病人教育等（至少復查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，按?？漆t(yī)生意見執(zhí)行。第112頁，共149頁。2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔（3）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，

35、高危組1個月隨訪一次；（7）必要時可轉(zhuǎn)診（見轉(zhuǎn)診路徑）隨訪內(nèi)容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時第113頁，共149頁。謝謝歡迎參加12月8日到12月11日的中美全科醫(yī)學高級論壇（地點：首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院）第114頁，共149頁。冠心病社區(qū)防治建議首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院杜雪平第115頁，共149頁。前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。

36、 第116頁，共149頁。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。 第117頁，共149頁。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的有效管理。第118頁，共149頁。冠心病的分型與診斷 第119頁，共149頁。關(guān)于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第120頁，共149頁。心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。（一）穩(wěn)定型心絞痛(stabl

37、e angina)。（二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。 第121頁，共149頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。 第122頁，共149頁。冠心病的輔助檢查 心電圖（ECG） /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導中心第123頁，共149頁。冠心病的社區(qū)治療一 冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠

38、心病患者掌握以下知識：1什么是冠心??？2冠心病的危險因素有哪些？3冠心病的主要癥狀4冠心病的危害：第124頁，共149頁。5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構(gòu)）（4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）第125頁，共149頁。 二冠心病的社區(qū)管理1建立登記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否

39、進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3） 與患者預約下次復診時間第126頁，共149頁。1、非藥物治療/干預 糾正不良飲食習慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復治療 三冠心病的社區(qū)干預第127頁，共149頁。2、藥物治療 /干預阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類 第128頁，共149頁。冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉 第129頁，共149頁。冠心病的社區(qū)預防與轉(zhuǎn)診冠心病的一級預防

40、 冠心病的一級預防即對危險因素的干預。第130頁，共149頁。冠心病的二級預防 冠心病的二級預防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。 第131頁，共149頁。冠心病的三級預防：主要針對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻椭委煷胧?，預防嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復指導，堅持服藥，定期復查。 第132頁，共149頁。冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）第133頁，共149頁。1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 ?？?）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）

41、、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿??；5）、每半年一次的?？齐S訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。 第134頁，共149頁。1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素第135頁，共149頁。診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀消失，進行總體評估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天。酶學指標得到控制10-14天，或介入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師?？频缴鐓^(qū)第136頁，共149頁。?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單：寫明病人回社區(qū)后的診斷治療及復查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨自或在家人陪護下，自帶轉(zhuǎn)診單社區(qū)（社區(qū)康復請見下一頁）出院后的冠心病病人 第137頁，共149頁。（出院后）冠心病人的社區(qū)康復 一、冠