醫(yī)學(xué)專題CRBSI(導(dǎo)管相關(guān)性感染)零容忍

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的零容忍零容忍，顧名思義就是零度容忍，不能容忍?！傲闳萑獭笨谔?hào)作為言簡(jiǎn)意賅的流行語，被人們用于更多的行業(yè)和領(lǐng)域，“零容忍”政策也日益成為人們關(guān)注和討論的熱點(diǎn) 百度一下22021/7/20 星期二2007年6月美國(guó)第34屆感染控制年會(huì)(APIC) 提出新的理念，要求對(duì)醫(yī)院感染“零寬容”(zero tolerance)（1）感控目的是降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)?。?）沒有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變（3）科學(xué)的感控方法：循證感控32021/7/20 星期二2021/7/20 星期二Dr.HU Bijie4零感染是什么樣子的？0 Deep Sternal CABG SSI i

2、n 24 months!What Does Zero Look Like?導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CLABSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義 患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性血流感染，且與其他部位存在的感染無關(guān)。（2008年啟用）計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CLABSI=- X 1000 感染例數(shù) 中心靜脈導(dǎo)管留置日52021/7/20 星期二美國(guó)CDC2006-2007年CLABSI病原譜分布病原菌數(shù)量所占比例（%）凝固酶陰性葡萄球菌390034.1金黃色葡萄球菌11279.9糞腸球菌6275.5屎腸球菌9428.2其它腸球菌2652.3白色念

3、珠菌6735.9其它念珠菌6695.9大腸埃希菌3102.7銅綠假單胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9陰溝腸桿菌4433.9鮑曼不動(dòng)桿菌2522.2產(chǎn)酸克雷伯菌990.9其它120110.5合計(jì)11428100.062021/7/20 星期二7造成CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴?；某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI72021/7/20 星期二導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的現(xiàn)狀（USA）美國(guó)疾病控制中心報(bào)告近300家醫(yī)院

4、提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示：在ICU每1000個(gè)導(dǎo)管日中平均出現(xiàn)5.3個(gè)CRBSI病例，一年為80,000 患者。死亡率從 0 到 35%, 取決于疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估所有的醫(yī)院 每年250,000 個(gè)CRBSI患者評(píng)估全部衛(wèi)生保健體系每年500,000 個(gè)CRBSI患者其中，死亡率為12-25%82021/7/20 星期二高中低收入國(guó)家成人ICU患者CLABSI發(fā)病密度（WHO）數(shù)據(jù)來源例/千插管日（95%CI）美國(guó)NHSN(2006-2008)2.1德國(guó)KISS（2004-2008）1.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)/高收入國(guó)家（1995-2010）3.5（2.8-4.1）INICC/25個(gè)發(fā)展中國(guó)家（2003-2

5、008）7.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)/包括中國(guó)在內(nèi)的中低收入國(guó)家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）92021/7/20 星期二疾病負(fù)擔(dān)增加住院日歐洲：延長(zhǎng)住院日4-14日增加醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每例CLABSI增加醫(yī)院成本3.6萬美元?dú)W洲：每例42-13030歐元美國(guó)每年損失90.6億美元英國(guó)5300萬歐元法國(guó)13000萬歐元102021/7/20 星期二導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是最常見的ICU相關(guān)性感染之一，也是臨床上導(dǎo)致重癥病患死亡的最主要原因之一。 112021/7/20 星期二美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支

6、付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響122021/7/20 星期二醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）50的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50的手術(shù)部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。 132021/7/20 星期二 39 month period 237 cath.-rel. bloo

7、dstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二162021/7/20 星期二如何干預(yù)？172021/7/20 星期二182021/7/20 星期二預(yù)防方法一般預(yù)防方法：教育培訓(xùn)手衛(wèi)生無菌技術(shù)盡早拔管置管前：置管部位的選擇最大無菌屏障皮膚消毒劑超聲引導(dǎo)導(dǎo)管腔數(shù)、接頭置管后：穿刺點(diǎn)敷料輸液管路和接頭的更換更換導(dǎo)管的問題抗菌藥膏壓力監(jiān)測(cè)特殊方法：抗菌導(dǎo)管抗感染敷料抗菌藥物封管192021/7/20

8、 星期二2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle 植入 bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚維護(hù) bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管202021/7/20 星期二教育、培訓(xùn)和人員配置教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。 (IA類)只有接受培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的

9、人員從事本操作。 (IA類)確保ICU護(hù)理人員的數(shù)量。 (IB類)212021/7/20 星期二手衛(wèi)生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）手衛(wèi)生降低CLABSI的循證依據(jù)Pessoa等，兒童醫(yī)院，依從性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5個(gè)ICU，依從性59%至65%，正確率22%至42.6%

10、，CLABSI由3.9例/千導(dǎo)管日降至1.0例/千導(dǎo)管日Larson等，40個(gè)醫(yī)院，推行手衛(wèi)生指南前后，CLABSI由5.54例/千導(dǎo)管日降至4.76例/千導(dǎo)管日Pessoa, Pediatrics, 2007,120(2):e382-390.Zingg W, et al. Crit Care Med, 2009,37(7):2167-2173.Larson EL, et al. Am J Infect Control, 2007,35(10):666-675232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二容易產(chǎn)生遺漏手掌

11、手背手衛(wèi)生手衛(wèi)生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的總稱洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流動(dòng)水洗手，僅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌衛(wèi)生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或殺滅暫居菌和減少常居菌學(xué)會(huì)洗手 282021/7/20 星期二292021/7/20 星期二注意事項(xiàng)手上有可見的污垢、被蛋白質(zhì)類物質(zhì)污染、被血液或其它體液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的環(huán)境中以及如廁后應(yīng)使用肥皂及清水洗手戒指、長(zhǎng)指甲

12、和人工指甲會(huì)影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液302021/7/20 星期二最大無菌屏障最大無菌鋪巾無菌衣口罩帽子手套312021/7/20 星期二MSB的循證證據(jù)-RCT（1）Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238研究對(duì)象為門診腫瘤患者所有患者隨訪至插管后3個(gè)月或拔管MSB組 176例 vs. 常規(guī)對(duì)照組167例（無菌手套、小無菌巾）基礎(chǔ)疾病、免疫抑制狀況、治療干預(yù)和導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素(插管時(shí)間、插管部位、導(dǎo)管腔數(shù)、插管難度以及拔管原因)均具有可比性322021/7/20 星期二Raad II,

13、et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238332021/7/20 星期二非MSB組67%導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生在插管后2個(gè)月內(nèi)，MSB組則只有25%,P0.01, F精確檢驗(yàn)342021/7/20 星期二Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238每例MSB節(jié)約167美元，每年節(jié)約117萬美元352021/7/20 星期二MSB的循證證據(jù)-RCT試驗(yàn)（2）研究時(shí)間：2004年3月14日-2006年12月28日研究地點(diǎn)：日本9個(gè)醫(yī)療中心普外科病房研究類型：隨機(jī)對(duì)照

14、最大無菌屏障預(yù)防組（n=211）常規(guī)無菌屏障預(yù)防組（n=213）無菌手套小無菌巾362021/7/20 星期二MSB不能降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染MSB不能降低導(dǎo)管相關(guān)感染372021/7/20 星期二對(duì)Ishikawa等研究結(jié)論的6點(diǎn)質(zhì)疑第一，樣本量太少，按發(fā)病率2.4%，風(fēng)險(xiǎn)提高30%，至少需要7051例/組；若基于raad等報(bào)道的估算，至少需要421例/組第二，沒有對(duì)9個(gè)醫(yī)療中心的影響進(jìn)行控制第三，沒有描述隨機(jī)方法（每個(gè)中心、每個(gè)分組）第四，使用的導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義究竟是NNIS定義，還是NHSN定義，描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四，沒有提供使用最大無菌屏障預(yù)防的依從性和正確性

15、的數(shù)據(jù)。提供的數(shù)據(jù)只是9個(gè)中心中的8個(gè)常規(guī)使用最小屏障第五，沒有提供中央導(dǎo)管置管的地點(diǎn)，究竟是在手術(shù)室還是在病房？ 51%的患者是因?yàn)橥饪剖中g(shù)插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，該技術(shù)在西歐和美國(guó)已經(jīng)十分普遍，使用大無菌巾和無菌手術(shù)衣就是為了預(yù)防長(zhǎng)導(dǎo)絲的污染。而該研究70%的患者使用的是據(jù)稱“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，顯然該技術(shù)不需要導(dǎo)絲，這就使得該研究與在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究沒有可比性。382021/7/20 星期二中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的置管部位1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈

16、、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（A）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（A）3.成人置入非隧道式導(dǎo)管選擇鎖骨下靜脈（IA）4.血透或終末期腎病患者，避免使用鎖骨下靜脈（IA）392021/7/20 星期二CritCareMed. 2012 Aug;40(8):2479-85爭(zhēng)議？402021/7/20 星期二皮膚消毒在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。41202

17、1/7/20 星期二導(dǎo)管插入核查表checklist導(dǎo)管的類型？選擇中心靜脈導(dǎo)管腔數(shù)？導(dǎo)管安置的部位是？為什么不選擇鎖骨下靜脈？留置中心靜脈導(dǎo)管的指針是什么？置管前是否進(jìn)行了手衛(wèi)生？使用下列哪些防護(hù)用品？置管時(shí)使用下列哪種皮膚消毒劑？422021/7/20 星期二 置管后穿刺部位敷料的應(yīng)用 當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。432021/7/

18、20 星期二紗布敷料VS 透明敷料 看不見導(dǎo)管固定不牢固換藥次數(shù)多看得見透氣固定牢靠節(jié)約人力感染率無顯著性差異442021/7/20 星期二置管后導(dǎo)管的更換外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指針時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指針時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）452021/7/20 星期二導(dǎo)管維護(hù)輸注裝置的更換對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者

19、，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。462021/7/20 星期二導(dǎo)管維護(hù)使用無針接頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭（IA類）472021/7/20 星期二使用正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)*2005年1月引入正壓無針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭正壓無針接頭分隔膜接頭482021/7/20 星期二輸液接頭的發(fā)展，臨床意義2000分隔膜接頭年代19

20、70肝素帽機(jī)械閥（無針正壓接頭）20051980鈍針連接分隔膜第一代針刺傷率醫(yī)護(hù)人員安全高高低CRBSI 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率病人安全低492021/7/20 星期二50-1992PRN1992年 美國(guó)職業(yè)安全與保健管理總署（OSHA）建議所有醫(yī)療器械都要采取適當(dāng)?shù)摹肮こ淘O(shè)計(jì)”來幫助醫(yī)護(hù)人員避免血源性暴露1992-2001PRNMVSS2001年針刺安全和預(yù)防法案The Needle stick Safety and Prevention Act無針連接系統(tǒng)的使用成為強(qiáng)制要求2010年FDA 警告信正壓機(jī)械閥需要做上市后臨床再驗(yàn)證以評(píng)估帶來的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)2011SS2011年CDC預(yù)防血管內(nèi)

21、導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南正式將分隔膜接頭的使用列入指南推薦2001-20102008年CDC提示MV存在增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn) PRNMVSS輸液接頭的發(fā)展，臨床意義MV = 機(jī)械閥SS = 分隔膜PRN=肝素帽502021/7/20 星期二導(dǎo)管維護(hù)沖封管首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率512021/7/20 星期二導(dǎo)管維護(hù)沖封管對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（）研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。522021/7/20 星期二中國(guó)的研究浙江醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院華西醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院背景： 2010年3月10日，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“醫(yī)院感染控制”項(xiàng)目，主要目的是探尋的預(yù)防ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的有效措施，同時(shí)提提高患者安全。共7家綜合醫(yī)院參與了“醫(yī)院感染控制”的項(xiàng)目.532021/7/20 星期二研究介紹題 目: ICU住院患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流 感染（CRBSI）的防控策略研究研究目的: 探