(完整版)腦血管(后循環(huán)+脊髓)課件

1、腦脊髓血管解剖與造影（后循環(huán)和脊髓血管）華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科大腦后循環(huán)腦干 （延髓、腦橋、中腦）小腦丘腦其它大腦后動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈分支 V1，V2段：脊髓支 V3段：肌支，神經(jīng)根 支，腦膜后動(dòng)脈 V4段：肌支 V5段： 腦膜前支 腦膜后支 脊髓后動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈患者，男，18歲左頸部刀刺傷后運(yùn)動(dòng)受限2日，左側(cè)肢體不全癱查體：神清，左側(cè)上瞼下垂，干燥無汗，左頸部可見一4cm傷口，已縫合，左上肢痛覺減退，左側(cè)軀干痛覺減退，左上肢肌力III，左下肢肌力IVCASE 1CT及平片：頸內(nèi)異物，異物穿過左側(cè)橫突及椎管，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)明顯受壓全腦血管造影：左頸部刀刺傷，左側(cè)椎動(dòng)脈頸段

2、部分被銳器卡壓，同節(jié)段可見少量造影劑通過左側(cè)椎動(dòng)脈卡壓部位上部分支外溢。雙側(cè)股動(dòng)脈置鞘左椎動(dòng)脈：Hyperform7*7球囊置入左側(cè)椎動(dòng)脈平C6橫突水平（異物近端），充盈球囊，造影顯示左椎動(dòng)脈球囊以上閉塞，行臨時(shí)阻斷右椎動(dòng)脈：造影顯示右椎動(dòng)脈逆向充盈左側(cè)椎動(dòng)脈，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好復(fù)查右椎動(dòng)脈造影：基底動(dòng)脈及其分支顯影良好，右椎動(dòng)脈逆向充盈左側(cè)椎動(dòng)脈，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好小腦后下動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 內(nèi)聽動(dòng)脈腦橋支 旁正中動(dòng)脈 短回旋動(dòng)脈 長回旋動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 上蚓支 半球支 小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈PICA外側(cè)支PICA中央支AICASCA外側(cè)支SCA中央支小腦梗死的癥狀小腦梗死部

3、位合并梗死部位臨床癥狀腹側(cè)（SCA)中腦，下丘腦，丘腦，顳枕葉基底動(dòng)脈腹側(cè)癥狀&昏迷起病 四肢癱瘓橋腦外側(cè)被蓋辨距不良，Horner綜合征（同側(cè)），痛溫度覺和顱神經(jīng)損害（對(duì)側(cè)）構(gòu)音困難，頭痛，眩暈，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，延遲性昏迷背側(cè)中央（mSCA）構(gòu)音困難，共濟(jì)失調(diào)腹外側(cè)（ISCA）辨距不良，橫行步態(tài)（患側(cè)），共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難中央（AICA）下橋腦外側(cè)，Horner綜合征，辨距不良（患側(cè)），痛溫覺障礙（對(duì)側(cè)）單純的前庭癥狀尾部（PICA）眩暈，頭痛，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，延遲性昏迷背內(nèi)側(cè)（mPICA）延髓背外側(cè)Wallenberg綜合征延髓供血分布 前內(nèi)側(cè)血供: 脊髓前動(dòng)脈 (I, II, III)

4、脊髓前動(dòng)脈和椎動(dòng)脈 (IV) 前外側(cè)血供: 脊髓前動(dòng)脈和椎動(dòng)脈 (I, IV) 脊髓前動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈 (II, III) 外側(cè)血供: 小腦后下動(dòng)脈 (I, II, III) 椎動(dòng)脈 (IV) 后側(cè)血供: 脊髓后動(dòng)脈 (I, II) 小腦后下動(dòng)脈 (III, IV)1.椎體束, 2.內(nèi)側(cè)丘系, 2.內(nèi)側(cè)縱束，3.脊髓丘腦束，4.脊髓三叉束和核團(tuán)，5.薄束和楔束核，6.孤束核，7.迷走背核8.舌下神經(jīng)核，9.下橄欖核，10.小腦下腳，11.前庭核延髓梗塞B，延髓外側(cè)梗塞（LMI）：75%歸因于椎動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致PICA開口處閉塞 病灶局限于PICA少見A，延髓內(nèi)側(cè)梗塞（MMI）：椎動(dòng)脈或脊髓前動(dòng)

5、脈延髓梗死延髓外側(cè)梗死LMI延髓內(nèi)側(cè)梗死MMIWallenbergJacksonDjerineLMI典型癥狀和體征步態(tài)共濟(jì)失調(diào)是最常見的首發(fā)表現(xiàn)，常伴眩暈，惡心嘔吐(起病1-3天內(nèi))急性期可有嘔血累及外側(cè)延髓的頭端部分，吞咽困難更明顯25%有呃逆，常在起病后一段時(shí)間出現(xiàn)，幾天內(nèi)緩解同側(cè)面部疼痛，持續(xù)性或陣發(fā)性，眼睛周圍最明顯？僅前3項(xiàng)體征也可見于腦橋外下側(cè)梗塞（AICA或短回旋動(dòng)脈），同側(cè)聲帶和咽喉肌麻痹（疑核受累）有助于定位于延髓外側(cè)Skew deviation: 病側(cè)眼球向下？同側(cè)面癱：輕中度20-25%合并小腦梗死共濟(jì)失調(diào)麻木吞咽困難眩暈惡心-嘔吐構(gòu)音困難頭痛復(fù)視或視物模糊聲嘶面部疼痛呃

6、逆LMI感覺癥狀和體征A+B: 34 (26%)B+C: 32 (25%)B: 27 (21%)A+B+C: 18 (14%)A: 13 (10%)無感覺障礙: 5 (4%)Kim et al. Neurology, 1997CASE 男，57歲，右側(cè)肢體麻木無力3天入院共濟(jì)失調(diào)麻木吞咽困難眩暈惡心-嘔吐構(gòu)音困難頭痛復(fù)視或視物模糊聲嘶面部疼痛呃逆MMI病變類型基底動(dòng)脈腦橋支橋腦的供血?jiǎng)用}旁正中支短回旋支長回旋支腦橋支供血區(qū)域與綜合征腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征（Foville syndrome)腦橋基底外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome)腦橋被蓋綜合征（Raymond-Cesta

7、n syndrome)橋腦梗死旁中央動(dòng)脈短回旋動(dòng)脈FovilleMillard-GublerRaymond-Cestan長回旋動(dòng)脈QUIZ橋腦哪個(gè)層面的腹側(cè)梗死容易引起進(jìn)展性的肢體肌力下降? A 上部 B 中部 C 下部中腦的血供前中組：大腦后動(dòng)脈（11、12）前外側(cè)組：四疊體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（11）；四疊體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（12）外側(cè)組：四疊體動(dòng)脈（11）；四疊體動(dòng)脈，脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈（12）后側(cè)組：小腦上動(dòng)脈、四疊體動(dòng)脈（11）；四疊體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)（12）中腦梗死動(dòng)眼神經(jīng)麻痹上下視輻輳麻痹紅核（Claudes)椎體束（Webers )黑質(zhì)（Ben

8、edicts)大腦腳幻覺Peduncular hallucinosis四疊體+riMLF（Perinauds)生動(dòng)的視幻覺失眠傍晚出現(xiàn)有自知力無精神異常其他riMLF: rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fascicle 內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核 結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈：發(fā)自PCoA，供應(yīng)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)丘腦丘腦穿動(dòng)脈：發(fā)自PCA-P1，供應(yīng)后內(nèi)側(cè)丘腦丘腦膝狀體動(dòng)脈：發(fā)自PCA-P2，供應(yīng)腹外側(cè)丘腦、丘腦枕。脈絡(luò)膜后動(dòng)脈：發(fā)自PCA-P2，供應(yīng)丘腦枕、后側(cè)丘腦、膝狀體脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：發(fā)自ICA，供應(yīng)腹外側(cè)丘腦表面丘腦的血供丘 腦 血 管

9、 脈絡(luò)膜后動(dòng)脈 丘腦穿動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈CASE 161 yr woman sudden onset of unconsciousness and improved in the following 6 hours She received thrombolysis (rt-PA) within 8 hours and came around right after. PE: somnolent, disoriented to time and place, cognition impairment(MMSE=10), vertical gazepalsy, Bilateral

10、 Babinski sign(+).A stenotic Artery of Percheron originated from the left P1 segment with the absence of right P1 segment .AOP Infarction37 patients with AOP infarction from 2000 to 2009 11 patients had MRA or CTA; 2 patients had DSA.The AOP is visualized with DSA in 1 patient.3 bright spots of our

11、casethrombolysisdemonstrated with DSAabsence of opposite P1大腦后動(dòng)脈分支（冠狀位）大腦后動(dòng)脈（矢狀位）1.中央內(nèi)側(cè)動(dòng)脈2.丘腦穿動(dòng)脈 3.后交通動(dòng)脈 4.旁正中動(dòng)脈 5.短回旋動(dòng)脈 6.四疊體動(dòng)脈 7.丘腦膝狀體動(dòng)脈8.脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 9.脈絡(luò)膜后外側(cè)10.顳下前動(dòng)脈 11.顳下中動(dòng)脈 12.顳下后動(dòng)脈 13.胼胝體背側(cè)動(dòng)14.頂枕動(dòng)脈 15.距狀溝動(dòng)脈CASE15歲男性反復(fù)頭痛2年Round 12011-8-3Round 22012-1-16Round 32012-2-1(12:50)Round 4 栓塞PCA（13:30）第二天

12、頭顱MRIQuiz 哪些血管發(fā)生了梗塞？后顱窩靜脈上組：引流至Galen靜脈的靜脈組 1. 小腦前中央靜脈 4. 橋腦中腦前靜脈 2. 上蚓靜脈 5. 中腦外側(cè)靜脈 3. 中腦后靜脈 6. 四疊體靜脈前組：接受小腦上、下面，橋腦前面、小腦延髓裂、四腦室側(cè)隱窩。主要引流至巖靜脈。后組：將小腦下蚓，小腦半球內(nèi)側(cè)引流至直竇橫竇。最重要的是下蚓靜脈 小腦靜脈系統(tǒng)（矢狀位）小腦靜脈系統(tǒng)（冠狀位）QUIZ Whats this? 脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn) 講 者： 曹文杰 指導(dǎo)老師： 董 強(qiáng) 教授 張曉龍 教授（華山醫(yī)院放射科）綱 要 脊髓血管解剖 正常脊髓血管DSA影像學(xué) 脊髓血管畸形臨床表現(xiàn)和

13、影像學(xué)特點(diǎn) 脊髓供血?jiǎng)用}的來源第一組：來自鎖骨下的椎動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈（甲狀頸干分支）、頸深動(dòng)脈和第一肋間（肋頸干分支）。第二組：來自主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈（7-11對(duì)）和腰動(dòng)脈（4對(duì)）。第三組：來自髂內(nèi)動(dòng)脈的髂腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈。 脊髓供血?jiǎng)用}特點(diǎn)平均 6 支前根髓（頸髓1-2，胸髓2-3，腰骶髓0-1）；11-16支后根軟膜動(dòng)脈2 根主要的粗大根髓動(dòng)脈： 頸部粗大根髓動(dòng)脈（C5-C7） 腰部粗大根髓動(dòng)脈（T9-T12，AKA）脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈通過軟膜血管網(wǎng)溝通 根動(dòng)脈系統(tǒng)解剖特點(diǎn)前根動(dòng)脈后根動(dòng)脈根動(dòng)脈：神經(jīng)根、硬脊膜根軟膜動(dòng)脈：脊髓后動(dòng)脈、軟膜血管網(wǎng)根髓動(dòng)脈：脊髓前動(dòng)脈 ARA：前

14、根動(dòng)脈 ASA：脊髓前動(dòng)脈 PAN：軟膜動(dòng)脈網(wǎng) PLSA：脊髓后動(dòng)脈 PRA：后根動(dòng)脈 RA：根動(dòng)脈 RMA：根髓動(dòng)脈 SuA：溝 (中央) 動(dòng)脈肋間動(dòng)脈主動(dòng)脈髓內(nèi)供血?jiǎng)用}溝（中央）動(dòng)脈：從脊前動(dòng)脈發(fā)出，主要供應(yīng)灰質(zhì)。外周動(dòng)脈：由軟膜血管網(wǎng)和其發(fā)出的穿動(dòng)脈組成。主要供應(yīng)白質(zhì)。 脊髓靜脈系統(tǒng)髓內(nèi)靜脈髓周靜脈根靜脈椎內(nèi)靜脈叢 在頸部主要向鎖骨下靜脈引流椎外靜脈叢 在胸部主要向奇靜脈引流 在腰部主要向腰升靜脈引流AMSV 脊髓前正中靜脈PVN 軟膜靜脈網(wǎng)PLSV 脊髓側(cè)后靜脈PMSV 脊髓后正中靜脈RdMV 髓周靜脈SuV 溝靜脈TMVA 前后正中吻合靜脈VV 椎靜脈JV 頸靜脈SVC 上腔靜脈IC

15、oV 肋間靜脈AzV 奇靜脈HAzV 半奇靜脈LmV 腰靜脈L-RV 左腎靜脈IVC 下腔靜脈ALV 腰升靜脈脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)癥】（1）臨床及脊髓MRI疑有脊髓血管性病變。（2）部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者。（3）了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系。（4）脊髓富血供腫瘤的術(shù)前栓塞。（5）脊髓血管病變的復(fù)查?！窘砂Y】（1） 嚴(yán)重出血傾向者。（2） 麻醉藥物或者造影劑過敏者。（3） 嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。（4） 穿刺部位有感染者。 獵人頭 Cobra（5） 休克、腦疝、頻死或其他危及生命的情況?！静僮鞑襟E】（1）應(yīng)用5F獵人頭導(dǎo)管行雙椎動(dòng)脈、雙甲狀頸干、雙肋頸干造影。（2） 應(yīng)用4F Co

16、bra2導(dǎo)管行肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈造影。脊髓血管造影檢查要求（1）造影前必須在透視下貼鉛號(hào)，明確相應(yīng)椎體的位置，注意C型臂一定要回到原位，病人體位仰臥擺正。（2）造影必須包括雙側(cè)椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干、各肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈。（3）根動(dòng)脈的常規(guī)注射量是1ml/s,總量3ml，壓力100Psi。髂內(nèi)動(dòng)脈5ml/s,總量15ml，壓力300Psi。 脊髓血管造影（第一組）椎動(dòng)脈左甲狀頸干右肋頸干左鎖骨下動(dòng)脈 脊髓血管造影（第二組）脊髓血管造影（第三組）骶正中動(dòng)脈左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影CASE 男性 49歲 雙下肢麻木無力半年余CASE 男性 49歲 雙下肢麻木無力半年余Qu

17、iz 1說出這些動(dòng)脈的名稱Quiz 2指出這些血管所在節(jié)段 指出根髓動(dòng)脈指出骶正中動(dòng)脈脊 髓 血 管 畸 形 的 分 類 髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 髓周動(dòng)靜脈瘺 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺 脊髓動(dòng)靜脈畸形 髓周動(dòng)靜脈瘺華山醫(yī)院5年脊髓DSA狀況調(diào)查 2006年6月2011年6月，華山醫(yī)院行脊髓血管造影共計(jì)178例 陽性結(jié)果為95例，總體陽性率為53.3% 三個(gè)科室陽性率比較：神經(jīng)內(nèi)科 32%；介入科 52%；神經(jīng)外科 81%23 / 7125 / 4847 / 58p=0.000神經(jīng)內(nèi)科71例脊髓DSA結(jié)果分析23例DSA陽性結(jié)果分析193149例DSA陰性結(jié)果分析神經(jīng)內(nèi)科收治的脊髓疾病復(fù)雜，臨床特

18、點(diǎn)不典型臨床醫(yī)生對(duì)于脊髓血管畸形以及脊髓血管造影適應(yīng)征的認(rèn)識(shí)不足40例脊髓血管畸形患者臨床表現(xiàn)和MR影像特點(diǎn)研究目的：分析脊髓血管畸形的臨床表現(xiàn)和MR影像特征，探討臨床診斷方法和脊髓血管造影適應(yīng)征。方法：收集2006年6月2011年6月華山醫(yī)院經(jīng)脊髓血管造影證實(shí)的40例脊髓血管畸形患者。其中脊髓動(dòng)靜脈畸形（SCAVMs）20例，脊髓動(dòng)靜脈瘺（SCAVFs）20例。另外隨機(jī)選取了我科40例血管造影未見異常的脊髓病變患者作為對(duì)照組。分析SCAVMs組、SCAVFs組和對(duì)照組之間在患者基本情況、臨床癥狀、體征、脊髓MR表現(xiàn)、尿路感染發(fā)生率之間的差異。基本資料和臨床癥狀分析SCAVMs組(a)SCAV

19、Fs組(b)對(duì)照組(c)三組間比較兩兩比較男：女11:916:423:17p0.05年齡（歲）25857114016p=0.000*:a vs b; a vs c; b vs c突發(fā)起病55% 0% 55%p=0.000*:a vs b; b vs c起病至就診時(shí)間（月）3.95.811.811.46.610.7p=0.045*:a vs b雙下肢無力90%100% 92.5% p0.05麻木感85% 95% 85% p0.05二便障礙80% 90% 85% p0.05疼痛40%20% 62.5% p=0.006*:b vs c尿路感染60% 25% 57.5% p=0.035*:a vs b; b vs c* p0.05; * p0.05*:b vs c 腱反射亢進(jìn)（+）50% 65%37.5%p0.05*:b vs c 腱反射減退（+）15%35%62.5%p=0.001*:a vs c *:b vs c病理征陽性50%75%65%p0.05淺感覺障礙75%85%80%p0.