DRG系統(tǒng)報表解讀課件

1、DRG系統(tǒng)報表解讀健保DRG制度之規(guī)劃DRG支付系統(tǒng)重要內(nèi)涵DRG System分類架構支付原則審查制度(專業(yè))(協(xié)商)(專業(yè)/行政)資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(1)制度設計之基礎以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG疾病診斷、併發(fā)癥合併癥：主次診斷手術種類：主次手術出院狀況：轉(zhuǎn)歸代碼性別、年齡：病人基本資料參考臨床專業(yè)意見及費用統(tǒng)計結果資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(2)第一版DRG以美國(CMS)DRG分類架構為主498個DRGs，全部住院案件皆實施排除健保不給付項目 - 4

2、個DRGDRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精、藥物成癮，合併復健及解毒治療) 、DRG436(酒精、藥物成癮，合併復健治療)增加3個DRGDRG3(顱骨切除術，年齡017歲)、DRG57(咽扁桃腺及增殖體切除術，顎扁桃腺或咽扁桃腺摘出除外，年齡大於等於18歲)、DRG400(淋巴瘤及白血病重大手術)再區(qū)分為有合併癥或併發(fā)癥及無合併癥或併發(fā)癥於91年4月完成及公開試用於審查作業(yè)(異常管理)資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(3)第二版DRG以美國(CMS)DRG分類架構為主。針對第一版CV高(100)之DRG之群組再予細分。976個DRGs ，部分住院案件

3、未實施。排除死亡、自動出院或轉(zhuǎn)院、長期住院、 MDC19及20(精神病)及主診斷為癌癥(140.xx-175.xx、179.xx-208.xx 、V58.0、V58.1 、 V67.1、V67.2)及試辦計畫個案。第二版DRG再分類架構依Principal Diagnosis/依OR Procedure/依CC/依Age資料來源:中央健保局Tw-DRG分類架構(4)第三版部分DRG參考專家意見略作修正。969個DRGs，排除條件修正為 MDC19及20(精神病)、主診斷為癌癥(140.xx-176.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2) 、試辦計畫、

4、呼吸器依賴患者、主次診斷為愛滋病及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案住院日60天分類架構已函請相關醫(yī)學會檢視。以94年1-6月資料計算相對權重資料來源:中央健保局Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析註:以94年1-6月資料計算資料來源:中央健保局DRG各版本解釋力分析*Averill et al.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔*李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料*2005年1-6月住院申報資料統(tǒng)計資料來源:中央健保局Tw-DRG導入時程規(guī)劃(1)資料來源:中央健保局Tw-DRG導入時

5、程規(guī)劃(2)資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(1)支付方式：費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.6=RW*SPRRW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)1.二者比例逐年改變，分4年達到PR 100%、HBR 0%2.RW、PR、HBR由健保局統(tǒng)一計算後公告資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(2)費用涵蓋範圍(window of period)考量費用移轉(zhuǎn)問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療SPR( Standard Payment Rat

6、e )標準給付額：全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數(shù)介於上下限臨界點範圍內(nèi)之總點數(shù)全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數(shù)介於上下限臨界點範圍內(nèi)之總權重並以點數(shù)中平原則調(diào)整後之數(shù)值資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(3)加算條件(1)基本診療差異醫(yī)學中心9%、區(qū)域醫(yī)院7% 、地區(qū)教學醫(yī)院4%兒童加成=6個月，2歲：外科系10% 、內(nèi)科系14%資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(4)加算條件(2)山地離島醫(yī)院訂定加成：依各項通則計算後加成2%教學成本之支付回歸全民健康保險醫(yī)療費用支付標準總則之規(guī)定辦理(4%)自動出院及轉(zhuǎn)診個案依per diem(DRG定額/幾何平均住院

7、日)支付資料來源:中央健保局Tw-DRG支付原則(5)Outlier之定義上限臨界點方案1各DRG以97.5百分位值為費用上限臨界點方案2各DRG以該平均值之2.11倍為費用上限臨界點方案3各DRG以該支付點數(shù)固定加47,838為費用上限臨界點下限臨界點各DRG以2.5百分位值為下限臨界點資料來源:中央健保局Tw-DRG V3.0財務衝擊(以方案2為例)資料來源:中央健保局結論DRG支付制度分階段(4年)導入各層級基本診療章之差異將予考量院所應加強coding品質(zhì)內(nèi)部人員訓練院所應加強醫(yī)療資源使用效率化Clinical Path資料來源:中央健保局採分年達成費用占率第一年以全國平均占25%、各

8、別醫(yī)院占75%依次每年調(diào)整2項之占率分4年達成以全國平均支付全面導入優(yōu)先考量以總點數(shù)中平為計算原則考量費用移轉(zhuǎn)問題各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。支付原則修正方向(二)CMI (Case-mixed Index)病例組合指標Base rate 校正後之平均費用 所有個案RW總和所有個案數(shù) 該院所有個案平均費用該院之CMIRW (Relative Weight)權重 各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算支付原則修正方向(三)該DRG平均點數(shù)全國平均點數(shù)=支付原則修正方向(四)HBR (Hospital

9、Base Rate)各醫(yī)院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總點數(shù)/各醫(yī)院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總權重DRG範圍之總點數(shù)DRG範圍之總權重=支付原則修正方向(五)SPR (Standard Payment Rate)標準給付額全國93年資料中屬於DRG範圍且點數(shù)介於上下臨界點範圍內(nèi)之總點數(shù)/全國93年資料中屬於DRG範圍且點數(shù)介於上下線臨界點範圍內(nèi)之總權重以點數(shù)中平原則調(diào)整後之數(shù)值DRG介於上下臨界點範圍內(nèi)之總點數(shù)DRG介於上下臨界點範圍內(nèi)之總點數(shù)=ABC區(qū)及費用支付示意圖（RW2）A ZoneB ZoneC Zone核 實 區(qū)單一支付點數(shù)上限點數(shù)臨界點 (三方案)下限點數(shù)臨界點按

10、單一支付點數(shù)支付核實申報單一支付點數(shù)+超過臨界點部分費用之60點數(shù)落點為低於下限臨界點者，核實申報點數(shù)落點為介於上、下限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%)二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0%RW,SPR,HBR由健保局統(tǒng)一計算後公告點數(shù)落點超過上限臨界點者：RW*(SPR*25%+HBR*75%)+超過部分*0.6支付原則修正方向(六)Outlier之設定方式方案一各DRG以點數(shù)之97.5百分位值為上限臨界點各DRG以點數(shù)之2.5百分位值為下限臨界點方案二各DRG以SPR*RW*2.62為上限臨界點各DRG以點數(shù)之2.5百分位值為下限臨界點2.62倍係以點數(shù)

11、中平及Outlier點數(shù)佔率5.1%二項原則計算而得方案三各DRG以SPR*RW+73,347為上限臨界點各DRG以點數(shù)之2.5百分位值為下限臨界點74347係以點數(shù)中平及Outlier點數(shù)佔率5.1%二項原則計算而得支付原則修正方向(七)DRG下管理的思考CMI v.s. Base RateCMIBase Rate資源浪費?非必要住院?GoodNot Bad(Up Coding?)截 長 補 短abc$N截 長 補 短abc$N截 長 補 短abc$N486 PneumoniaDRGC_NAMEnRW48302除臉、口腔及頸部以外疾患之氣管造口術，無合併癥或併發(fā)癥15.99449407601

12、其他呼吸系統(tǒng)手術，有合併癥或併發(fā)癥23.0613207602其他呼吸系統(tǒng)手術，有合併癥或併發(fā)癥23.07622207502胸部重大手術，無合併癥或併發(fā)癥23.31832207504胸部重大手術，無合併癥或併發(fā)癥22.47577307703其他呼吸系統(tǒng)手術，無合併癥或併發(fā)癥31.45740947701非廣泛性手術與主要診斷不相關者，年齡大於等於18歲，有合併癥或併發(fā)癥51.88707207503胸部重大手術，有合併癥或併發(fā)癥84.10786649001愛滋病帶原者有或無其他相關癥候，有合併癥或併發(fā)癥81.66758247502使用人工呼吸器之呼吸系統(tǒng)診斷，無合併癥或併發(fā)癥141.98142407

13、501胸部重大手術，有合併癥或併發(fā)癥165.08241946801手術與主要診斷不相關者，年齡大於等於18歲，有合併癥或併發(fā)癥173.3592907603其他呼吸系統(tǒng)手術，有合併癥或併發(fā)癥192.55768148301除臉、口腔及頸部以外疾患之氣管造口術，有合併癥或併發(fā)癥318.63615109101單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡017歲，有合併癥或併發(fā)癥1400.47548147501使用人工呼吸器之呼吸系統(tǒng)診斷，有合併癥或併發(fā)癥1913.901694090單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡大於等於18歲，無合併癥或併發(fā)癥6920.49391909102單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡017歲，無

14、合併癥或併發(fā)癥8780.368548089單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡大於等於18歲，有合併癥或併發(fā)癥13081.032963權重(RW)決定要素-病歷記錄CASE 1出院診斷Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9),acute respiratory failure(518.81)Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)Af with RVRDM(250.00)Demntia(290.0)Old CVA(438.9)處置(34.04,34

15、.91,83.95,99.21,99.04,)DRG089RW:1.1010住院天數(shù):19總費用:141,140修正(一)出院診斷Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89)Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9),acute respiratory failure(518.81)Anemia(285.9)Af with RVRDM(250.00)Demntia(290.0)Old CVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)跳

16、出DRG修正(二)出院診斷septic shock(038.9) ,Severe pneumonia(486) ,acute respiratory failure(518.81)Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)Af with RVRDM(250.00)Demntia(290.0)Old CVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)DRG41601RW:1.7110總費用:141,1400.61修正(三)出院診斷acute respirato

17、ry failure(518.81), Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9) Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)Af with RVRDM(250.00)Demntia(290.0)Old CVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)DRG08701RW:1.7561總費用:141,1400.6651CASE 2出院診斷Right lower lobe pneumonia(486) Uri

18、nary tract Infection(599.0)Normocytic anemia(285.9)Impaired liver function(573.8)CVA, right side paralysis(438.9)DRG089RW:1.1010住院天數(shù):22總費用:144,746修正(一)出院診斷Right lower lobe pneumonia due to MRSA (482.41) Urinary tract Infection(599.0)Normocytic anemia(285.9)Impaired liver function(573.8)CVA, right si

19、de paralysis(438.9)DRG07903RW:1.7203住院天數(shù):22總費用:144,7460.6193修正(二)DRG320RW:0.8952總費用:141,140出院診斷Urinary tract Infection(599.0)Right lower lobe pneumonia(486)Normocytic anemia(285.9)Impaired liver function(573.8)CVA, right side paralysis(438.9)0.2058CASE 4出院診斷Suspected liver abscess (572.0) or complic

20、ated cyst (573.8) with right loculated pleural effusion(511.1)Pneumonia(486)Right adrenal tumor , cause unknown?(239.7)Hypertensive cardiovascular disease(402.90)Hepatitis B carrier(V02.61)Senile dementia(290.0)Old pulmonary tuberculosis(137.0)Benigh prostate hypertrophy(600.0)處置(34.91,34.04,54.91,9

21、9.10)DRG089RW:1.1010住院天數(shù)：36總費用:241,070修正(一)DRG07904RW:2.2134住院天數(shù)：83總費用:434,379出院診斷Suspected liver abscess (572.0) or complicated cyst (573.8) with right loculated pleural effusion(511.1)Pneumonia(486)Right adrenal tumor , cause unknown?(239.7)Hypertensive cardiovascular disease(402.90)Hepatitis B carrier(V02.61)Senile dementia