ICU的現(xiàn)狀與發(fā)展課件

1、重癥醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科劉虹主要內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)的概念24重癥醫(yī)學(xué)科的作用與功能33重癥醫(yī)學(xué)歷史31重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模建制、人員配備335重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展方向、展望6重癥醫(yī)學(xué)的歷史南丁格爾提燈女神ICU雛形重癥醫(yī)學(xué)的歷史1958年美國(guó)巴爾地摩城市醫(yī)院建立了第一個(gè)現(xiàn)代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本變革1970年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)宣告成立，標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新型學(xué)科的出現(xiàn)80年代末，國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立了ICU重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大挑戰(zhàn)2003年SA

2、RS期間，ICU發(fā)揮了重要的作用2005年3月18日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立2008年四川汶川地震，溫家寶總理前往華西醫(yī)院ICU慰問傷員2008年7月4日，國(guó)家對(duì)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行了認(rèn)定，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科代碼被國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)并且實(shí)施，在學(xué)科分類的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中有了重癥醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科。 2009年1月19日，衛(wèi)生部頒布了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知，要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”為一級(jí)診療科目。 山西省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2010-7-9在山西太原成立重癥醫(yī)學(xué)的概念重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生

3、命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU的概念重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完善的專業(yè)梯隊(duì)臨床工作有連續(xù)的、動(dòng)態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為特點(diǎn)I

4、CU則是一個(gè)能夠運(yùn)用其儀器、人力及知識(shí)而達(dá)到此目的的治療場(chǎng)所重癥醫(yī)學(xué)科的作用與功能承擔(dān)醫(yī)院各科危重病人的搶救工作； 作為醫(yī)院各科開展高風(fēng)險(xiǎn)治療項(xiàng)目的后盾，為各科的高風(fēng)險(xiǎn)工作和新項(xiàng)目提供保駕和支持； 彌補(bǔ)各科醫(yī)療工作中出現(xiàn)的過失，作為病人和各科室之間的緩沖帶，調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，將病人和醫(yī)院的損失降到最低限度;重癥醫(yī)學(xué)科的作用與功能ICU工作的順暢運(yùn)行對(duì)全院各臨床和輔診科室的工作也提出了更高的要求，有利于促進(jìn)各科醫(yī)療水平的提高，對(duì)醫(yī)院相關(guān)科室的進(jìn)步起推動(dòng)作用。 ICU代表醫(yī)院護(hù)理的最高水平，ICU的基本理論代表了內(nèi)外科總論和病理生理的最新進(jìn)展，ICU應(yīng)作為訓(xùn)練內(nèi)外科高年住院醫(yī)師和低年主治醫(yī)師的基本功和

5、培養(yǎng)各科護(hù)理骨干的基地。ICU是醫(yī)院處理重癥能力的標(biāo)志ICU對(duì)應(yīng)各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危機(jī)生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室重癥醫(yī)學(xué)科的作用與功能重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志學(xué)科建設(shè)和ICU組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)科的作用與功能ICU與危重病救治GE Thibaul顯示了 麻省總醫(yī)院18張病床的MICU收治的6680個(gè)患者（1997.71982.7）死亡率為7.9%，同期醫(yī)院總死亡率為13%ICU標(biāo)準(zhǔn)生命支持下，腦

6、定位損害患者只有4%嚴(yán)重殘廢和2%成為植物狀態(tài)，而通常的治療支持分別為10%和20%估計(jì)心臟停跳5-15分鐘的患者中，在ICU中可有15%得到較好的大腦康復(fù)，而通常的治療中五分鐘或稍長(zhǎng)的心臟停跳即可導(dǎo)致大腦損害或死亡ICU與危重病救治有專門訓(xùn)練的專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下監(jiān)護(hù)治療的ICU，Septic Shock的死亡率從74%減少到23% -Reynolds & collcaques有全職監(jiān)護(hù)專門人員的ICU死亡率減少52% -Brown & Sullivan 重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模建制、人員配備我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU必須配備

7、足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專職醫(yī)護(hù)人員。ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。 重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模建制、人員配備 ICU的組成 ICU現(xiàn)有以下3個(gè)主體部分構(gòu)成：（）訓(xùn)練有素的醫(yī)師和護(hù)士（）先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（）正確的學(xué)術(shù)思想和準(zhǔn)確的高技術(shù)治

8、療措施重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模建制、人員配備 醫(yī)生：醫(yī)生的數(shù)量大致應(yīng)與床位數(shù)相等 基于ICU即是發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)的基地，又是普及重癥醫(yī)學(xué)的基地的認(rèn)識(shí)，ICU可安排高年住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，一方面解決ICU的醫(yī)生不足問題，更主要的是提高他們的醫(yī)療水平和增長(zhǎng)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而提高全院的醫(yī)療水平。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

9、應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇； （2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛； （14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖

10、維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備護(hù)士的數(shù)量應(yīng)根據(jù)護(hù)理量確定，護(hù)理量則根據(jù)病人的輕重程度，一般分為以下四類：第一類：高危病人，每日護(hù)理量在24-48小時(shí)（即每個(gè)病人需要1-2名護(hù)士護(hù)理，床邊不能離開人），這樣的病人至少有一個(gè)臟器的衰竭，生命垂危，國(guó)外稱為 Critical Illness第二類：病重病人，每日護(hù)理量約8-16小時(shí)，是一些術(shù)后高危，病情較重，有臟器功能不全的病人，對(duì)其護(hù)理稱為 H

11、igh Care。 第三類：一般病人，日護(hù)理量約4-8小時(shí)，稱為 Intermittent Care。 第四類：自理病人，日護(hù)理量在4小時(shí)以下，稱為 Self Care。ICU一般只收治第一、二類病人，而CCU收治第一、二、三類病人。ICU護(hù)士的篩選是十分嚴(yán)格的，危重患者多病情變化快，隨時(shí)有危及生命的可能，而2 4h能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)是技術(shù)全面、應(yīng)變工作能力強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備ICU護(hù)士與病人的數(shù)字比例為2 3：l。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的ICU護(hù)士無專業(yè)證書，待遇方面也無相應(yīng)改變，這與國(guó)

12、際危重病護(hù)理學(xué)的發(fā)展要求有差距的。在歐洲，英國(guó)護(hù)士從?？茖W(xué)校畢業(yè)后再須進(jìn)行 6 12個(gè)月的 ICU專業(yè)訓(xùn)練；瑞典是1年，奧地利是 9個(gè)月，丹麥?zhǔn)?1年半結(jié)業(yè)者授予ICU護(hù)士證書，待遇方面優(yōu)于普通病室護(hù)士。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備“ 平均每一位病人在每一時(shí)刻有一名護(hù)士”床位與護(hù)士之比約為1比33.5 ICU護(hù)士配備不足的后果：不得不強(qiáng)制性空床，減少收容量；降低收治病人的質(zhì)量；降低治療和護(hù)理質(zhì)量；發(fā)生事故；護(hù)士長(zhǎng)期積勞成疾，或不愿在ICU工作。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥監(jiān)測(cè)病房(ICU)發(fā)展起步較晚，1960年一些站在醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿的學(xué)科帶頭人提出相應(yīng)建議。1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)

13、建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元，已經(jīng)逐漸開始實(shí)現(xiàn)將危重患者集中在專門設(shè)立的區(qū)域或病房?jī)?nèi)集中管理的發(fā)展模式。1982年在曾憲九教授的指導(dǎo)下，陳德昌教授在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國(guó)內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床。1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及衛(wèi)生部頒布的三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，極大地促進(jìn)了中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)大醫(yī)院相繼建立了ICU重癥醫(yī)學(xué)作為一門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科、ICU作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志，也是衡量一個(gè)醫(yī)院整體水平的指標(biāo)之一。我國(guó)ICU起步晚，發(fā)展水平參差不齊，有的ICU僅僅是作為醫(yī)院評(píng)級(jí)的

14、擺設(shè)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀I(lǐng)CU人才現(xiàn)狀過去十年，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速ICU醫(yī)生必須具有多學(xué)科綜合知識(shí)的背景目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)院校都未開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)或只講授少量有關(guān)重癥醫(yī)學(xué)的知識(shí)從事重癥醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)務(wù)人員都是“自學(xué)成才”我國(guó)ICU操作規(guī)范和診療指南更需普及提高急需加強(qiáng)ICU醫(yī)生培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀I(lǐng)CU的醫(yī)師、護(hù)士，與相關(guān)專業(yè)的關(guān)系從事ICU的醫(yī)師和護(hù)士 -在學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)水平上，依然存在較大的差距ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系 -各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，而且外科、內(nèi)科等專科在學(xué)科建設(shè)和臨床醫(yī)療方面，將危重病醫(yī)學(xué)與之對(duì)立，造成條塊分割，阻礙了為重患者轉(zhuǎn)入ICU治療重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀I(lǐng)CU的規(guī)模與醫(yī)療耗

15、資臨床設(shè)置 -一般性綜合醫(yī)院占全院總床位的1%-2% -發(fā)達(dá)國(guó)家占全院總床位的5%-10%ICU的醫(yī)療耗資 -美國(guó)的ICU床總數(shù)平均為總醫(yī)院病床數(shù)的8% -但醫(yī)療費(fèi)用耗資為醫(yī)院總數(shù)的28%重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀I(lǐng)CU的需求在增加19852000年，在全美醫(yī)院數(shù)目和總床位數(shù)下降的大背景下CM床位增加26.1%（69300-87400）日花費(fèi)增加126%（1815-2674/d）總花費(fèi)增加190.4%（19.1-55.5億）重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀我院重癥醫(yī)學(xué)科目前的情況360度島式平臺(tái)空氣凈化處理病房人性化與規(guī)范設(shè)計(jì)多功能綜合應(yīng)用傳 統(tǒng) ICU 設(shè) 計(jì)我院重癥醫(yī)學(xué)科目前的情況床位：12張8張床位為開放式的

16、，1間負(fù)壓病房，2間正壓病房，1間VIP病房。負(fù)壓病房的適合收治有傳染性的感染性疾病的病人；正壓病房收治移植術(shù)后和免疫功能低下的病人 ；VIP病房收治需精心治療和護(hù)理的重要病人，即“VIP，Very Important Person”。重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從的監(jiān)護(hù)治療中獲

17、得益處的患者，一般不是的收治范圍。重癥醫(yī)學(xué)科收治適應(yīng)癥 各種類型循環(huán)衰竭； 嚴(yán)重感染； 急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷； 多臟器功能衰竭（MOF）； 各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）； 急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；重癥醫(yī)學(xué)科收治適應(yīng)癥 嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙；急性意識(shí)障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人 ；急性中毒及藥物過量； 破傷風(fēng)；重癥肌無力危象；臟器及骨髓移植；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的危重病人。重癥醫(yī)學(xué)科非適應(yīng)癥 腦死亡； 急性傳染?。?無急性發(fā)作的慢性疾患； 惡性腫瘤晚期； 老齡自然死亡過程； 其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人。重癥醫(yī)學(xué)科病人來源急診病人急診

18、科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病房院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科兒科產(chǎn)科外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向 展望人類社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)亦正在飛速發(fā)展，由此也引起了疾病組成的變遷和醫(yī)學(xué)框架的改變重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果 -休克-循環(huán)、腎臟與呼吸 -腦梗塞-腦與循環(huán)、腎臟 -ARDS-肺與循環(huán)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向 展望重癥醫(yī)學(xué)朝陽醫(yī)學(xué)臨床處理對(duì)象為危重但救治有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的患者： -生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，即可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)功能損害或死亡 -需要進(jìn)行某種特殊治療的病人，如MV、CRRT、IABP等“可塑性”重癥醫(yī)學(xué)科的意義適應(yīng)不斷發(fā)展的危重癥監(jiān)護(hù)工作的需要以最迅速反應(yīng)適合不同的緊急的，甚至是特殊的搶救工作要求有效的降低ICU費(fèi)用的開支 -在“較短的時(shí)間”內(nèi)，以最“較簡(jiǎn)單的改變”就能提供方便的環(huán)境 -極大的提供監(jiān)護(hù)病房的空間，發(fā)掘固有醫(yī)務(wù)人員的潛力和充分的發(fā)揮緊急支持的能力重癥醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，ICU已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護(hù)”是ICU的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對(duì)ICU發(fā)展有十分重要的意義。 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向 展望ICU發(fā)展極有可能