CLSI三代頭孢菌素折點改變南京講座(修)課件

1、2010年CLSI對頭孢菌素類的折點改變及其臨床意義復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所朱德妹Fresno 11/00主要內容CLSI 的簡單介紹CLSI 2010 M100-20的重要改變CLSI對頭孢菌素類折點改變的臨床意義Fresno 11/00zhu_CLSI的簡單介紹CLSI :The Clinical and Laboratory Standards Institute ,簡稱CLSI，其前身是NCCLSCLSI是一個國際性的、跨學科的、非盈利性的、致力于發(fā)展操作標準的教育組織宗旨：是為實現(xiàn)臨床微生物實驗室標準化，改善醫(yī)療保健部門醫(yī)療質量起一個引導作用一個經企業(yè)、政府和醫(yī)療保健專家三者

2、達成共識，為臨床微生物實驗室操作制定最好的操作指南， 并促進世界各地均使用該指南而努力工作的機構Fresno 11/00zhu_CLSI和FDA的標準細菌抗菌藥S、I、R標準(mg/L)CLSI FDA腸桿菌科細菌多立培南缺0.5、-、-銅綠假單胞菌黏菌素2、4、8缺金葡菌左氧氟沙星1、2、42、4、8萬古霉素2、4-8、164、8-16、32Fresno 11/00zhu_Fresno 11/00zhu_MIC最低抑菌濃度紙片擴散法The Tables表格內容涉及藥敏測定的方法學與方法學相關的藥敏結果判斷標準（折點）專家系統(tǒng)QC系統(tǒng)目前我國的臨床微生物實驗室均以CLSI文件作為藥敏試驗指導文

3、件進行操作和報告Fresno 11/00zhu_CLSI 2010 M100-20的重要改變腸桿菌科頭孢噻吩從A組移到U組部分頭孢菌素的新折點和報告的原則葡萄球菌MRSA的定義的修正建議金葡和路登葡萄球菌的苯唑西林藥敏結果報告的原則金葡菌送參考實驗室的萬古霉素MIC標準利奈唑胺的耐藥標準Fresno 11/00zhu_表1“Drugs to Test/Report” EnterobacteriaceaeRevised location of cephalothinCLSI M100-S19. 2009Group A（A組）CLSI M100-S20. 2010Group U（U組）Cephal

4、othin頭孢噻吩 Fresno 11/00zhu_部分頭孢菌素的新折點和報告的原則2009年前的折點是在25年前建立的（那時還沒有ESBLs）細菌對新舊-內酰胺類抗生素的耐藥性和耐藥機制在變遷和發(fā)展中，人類對其的認識逐漸深刻臨床藥理學科的發(fā)展，PK/PD對治療效果決定作用臨床醫(yī)生需要“最佳治療方案” 為了在目前的用藥方式和用藥劑量的情況下，能更好地預示抗菌藥物在對抗感染治療中所起的作用Fresno 11/00zhu_現(xiàn)在我們對檢測ESBLs理解ESBL表型試驗不是最佳的在確證試驗中，多重耐藥機制的存在可能會掩飾ESBLESBL + AmpCESBL + 孔蛋白突變除大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變

5、形桿菌外，腸桿菌科其它細菌中也存在ESBLs ，這使確證實驗更加不可靠在有些實驗室不能實施MIC與“預后”的相關性優(yōu)于“耐藥”機制Fresno 11/00zhu_頭孢菌素單藥治療42例 產ESBLs大腸埃希菌、肺克菌血癥的臨床預后(g/ml)Paterson et al. J Clin Micro, 2001, 39:2206; Kim et al. AAC, 2002, 46:1481; Wong-Beringer et al. Clin Infect Dis, 2002,34: 135; Kang et al. 2004, AAC, 48: 4574; Bhavani et al, 44t

6、h ICAAC, K-1588, 2004 MIC MICMIC40-50%AUC24/MICMIC25-125Fresno 11/00頭孢菌素2010年前表2A按通常PK_PD劑量的折點按MIC值中菌群分布調節(jié)后的PK-PD折點2010年表2A折點用的通常劑量頭孢唑啉8/16/321/2/4-1/2/41g Q8H頭孢呋辛8/16/324/8/16*8/-/168/16/321.5g Q8H頭孢吡肟8/16/328/16/32-8/16/321g Q8H8/16/32-2g Q12H頭孢噻肟8/16-32/641/2/4-1/2/41g Q8H頭孢曲松8/16-32/641/2/4-1/2/

7、41g Q24H頭孢他啶8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H8/16/32-2g Q8H安曲南8/16/324/8/16-4/8/161g Q8H*頭孢呋辛 0.75gQ8HThe following dosage comments were added:Fresno 11/00zhu_The following dosage comments were added:DrugDosage CommentCefazolinBreakpoints are based on a dosage regimen of at least 1 g every 8 h.CefepimeBrea

8、kpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h or 2 g every 12 hCefotaxime or ceftriaxoneBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 24 h for ceftriaxone and 1 g every 8 h for cefotaximeCefuroxime (parental)Breakpoints are based on a dosage regimen of 1.5 g q8 h.CeftazidimeBreakpo

9、ints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h.CeftizoximeBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 12 h.AztreonamBreakpoints are based on a dosage regimen of 1 g every 8 h.2010年 CLSI NEW！ Fresno 11/00zhu_Drug characteristicsAdministration forms, dose and dose range, pharmacologica

10、l and toxicological properties.Pharmokinetic propertiesPatient characteristicsAge, sex, body mass, pharmacokinetics, immune status, underlying diseaseInfection characteristicsType of infection, site of infection, the stage of he infection, presence of foreign material, vascularisation, oxygenation .

11、Bug characteristics Species, pharmacodynamics, microbiological susceptibility, presence of and type of resistance mechanisms .Likelihood of clinical success and failure is related to many variablesFresno 11/00zhu_折點是可以根據(jù)目標細菌、疾病、給藥方案以及細菌的耐藥機制變化.青霉素 VS 肺炎鏈球菌(0.06/2 mg/L) 和青霉素 VS -溶血鏈球菌(0.12/- mg/L) 、-

12、溶血鏈球菌(0.12/4mg/L)的折點是不一樣的(目標細菌)青霉素 VS 非腦膜炎肺炎鏈球菌(2/8 mg/L)和青霉素 VS 腦膜炎肺炎鏈球菌(0.06/0.12 mg/L)的折點是不一樣的(疾病)青霉素的折點可以給藥方案的變化，折點是可以變化的(給藥方案)腸桿菌科細菌的頭孢菌素折點應該考慮細菌產ESBL的特性 (耐藥機制)金葡菌的-內酰胺類折點要考慮mecA基因” (耐藥機制).EUCAST breakpointDosage in pneumoniaS 0.5 mg/L 1.2 g x 4 or moreS 1 mg/L 2.4 g x 4 or 1.2 g x 6 or moreS 2

13、.0 mg/L 2.4 g x 6 or moreEUCASTFresno 11/00zhu_為什么沒有頭孢唑啉紙片擴散法的折點對修訂的MIC折點和抑菌環(huán)直徑的相關性還未確定需要更多研究可能需要改變紙片的藥物含量Fresno 11/00zhu_13296株腸桿菌科細菌頭孢噻肟紙片法藥敏 抑菌圈直徑的分布2008年中國CHINET資料使用新折點使腸桿菌科細菌對頭孢噻肟的耐藥率提高了CLSI2009CLSI2010S=45.7%I=10.6%R=43.7%R=54.3%I=4.3%S=41.1%Fresno 11/00zhu_6678株大腸埃希菌頭孢噻肟紙片法藥敏 抑菌圈直徑的分布52.6%9.7

14、%37.7%62.3%2.2%35.5%CLSI2009CLSI20102008年中國CHINET資料使用新折點使大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率提高了Fresno 11/00zhu_2009CLSI2010CLSI 3752株產ESBL大腸埃希菌頭孢噻肟紙片法 藥敏抑菌圈直徑的分布S=0.8%S= 1.4%I=0.5%R=98.6%I=11.4%R=87.3%2008年中國CHINET資料使用新折點使產ESBLs大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率提高了Fresno 11/00zhu_使用新折點的報告原則： 沒有必要進行ESBL初篩和確證試驗來報告結果以指導病人治療 采用紙片擴散法的臨床實驗室即可采用新

15、的折點向臨床報告藥敏結果在商品化藥敏系統(tǒng) 中目前受到限制，需要修改軟件系統(tǒng)中的折點，并需進行實驗室內驗證新的折點適用于美國FDA批準的給藥方案，各醫(yī)療機構的藥物劑量和藥物調整政策需要重新評估，以保證與CLSI推薦折點相一致。要讓感染科的醫(yī)師、藥師、醫(yī)院感染控制委員會的醫(yī)師臨床微生物實驗室的技術人員了解和學習新折點，并通過他們教育其他醫(yī)務人員New!Fresno 11/00zhu_新折點和ESBLs的關系不是所有的產ESBLs酶的菌株使用新折點時均被檢測為耐藥關注的是抗菌藥物的MIC和藥代動力學，而不是耐藥機制抗菌藥物的MIC是產酶菌株感染治療預后的最佳指標采用新折點時，假如一株產ESBLs的菌

16、株對頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松敏感，則不需要將“敏感” 修改為“耐藥”Fresno 11/00zhu_新折點和AmpC的關系不是所有的產AmpC酶的菌株使用新修訂的折點時均被檢測為耐藥大多腸桿菌科細菌均低水平產染色體介導的AmpC酶，頭孢菌素對其的MIC較低，并處于敏感范圍(新折點)AmpC酶介導的耐藥是因為產高水平AmpC酶的突變株(去阻遏突變體) ,可滅活頭孢菌素繼而導致細菌耐藥頭孢吡肟是不容易被AmpC酶滅活藥敏報告應與藥敏結果一致，不需要修改CLSI不推薦AmpC酶的檢測試驗以進行治療決策Fresno 11/00zhu_應結合藥物對微生物、臨床療效和PK/PD三者標準下制定的應考慮感

17、染的細菌、感染的部位、感染的種類應包括具有獲得性耐藥細菌(包括正在出現(xiàn)的耐藥菌)藥物對細菌的MIC標準和紙片法標準測定獲得的結果應該是一致的使用體外藥敏試驗獲得的細菌“敏感”和“耐藥”的結果保證具有重復性和可靠性 才能指示臨床治療有效！小結：理想的“折點”應該是：Fresno 11/00zhu_小結：頭孢菌素類折點改變的臨床意義新的折點將為病人治療提供更合理的信息使產ESBL的腸桿菌科對頭孢菌素的敏感性更趨于實際情況，有利于臨床合理用藥降低臨床實驗室工作的不確定度和工作量使臨床微生物實驗室在報告結果時，不需要進行ESBLs的篩選和確認試驗，并對報告作相應的修改，避免帶來錯誤Fresno 11/

18、00zhu_Fresno 11/00zhu_選擇題1.2010年CLSI對下述哪些頭孢菌素的折點進行了修改？A. 對腸桿菌科細菌的頭孢唑啉 、頭孢噻肟 、頭孢唑肟 、 頭孢曲松 、頭孢他啶以及氨曲南的折點進行了修改 B. 對銅綠假單胞菌的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、 氨曲南的折點進行了修改C .對不動桿菌屬細菌的頭孢噻肟 、頭孢曲松 、頭孢他啶、 頭孢哌酮、氨曲南的折點進行了修改Fresno 11/00zhu_ 2010年CLSI對頭孢唑啉的MIC折點作了修改，同時對紙片法藥敏的折點 A. 也作了修改 B. 未作修改，保持原有的折點 C. 由于修訂的MIC折點和抑菌環(huán)直徑的相關性還未確定，需要更多研究。故2010年CLSI中暫沒有頭孢唑啉對腸