CRRT時常用藥物劑量調(diào)整課件

1、CRRT時常用藥物劑量調(diào)整CRRT時常用藥物劑量調(diào)整CRRT時常用藥物劑量調(diào)整 背景影響藥物CRRT清除的因素 藥物消除途徑 蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性 藥物清除方式CRRT時藥物劑量調(diào)整的原則2020/11/42 背景影響藥物CRRT清除的因素 藥物消除途徑 蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性 藥物清除方式CRRT時藥物劑量調(diào)整的原則2020/11/42背景CRRT普遍用于ICU急性腎功能衰竭的病人的治療（穩(wěn)定血流動力學(xué)，方便容積、電解質(zhì)、酸堿控制）；急性腎功能衰竭的病人多伴有多臟器功能不全、SEPSIS等，從而在藥物的吸收、分布、代謝、排泄等多環(huán)節(jié)影響藥

2、物的血藥濃度；CRRT的使用使藥物的治療學(xué)變得更復(fù)雜。2020/11/43背景影響藥物CRRT清除的因素 藥物消除途徑 蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性 藥物清除方式CRRT時藥物劑量調(diào)整的原則2020/11/44藥物消除途徑肝臟，腎臟及其他代謝途徑；主要通過腎臟消除的藥物CRRT時需要調(diào)整劑量；腎臟消除小于2530%時，可以考慮正常劑量；但伴隨肝衰竭時，藥物通過CRRT的清除程度將增大，應(yīng)考慮調(diào)整劑量。2020/11/45蛋白結(jié)合率 游離的藥物容易通過濾過消除，蛋白結(jié)合的藥物難于被CRRT消除。危重病人通常白蛋白低于正常水平，從而可能增加非蛋白結(jié)合的藥物濃度，可能增加CRRT

3、對藥物的消除。2020/11/46沙奎那維與頭孢噻肟的蛋白結(jié)合率的差異影響這兩種藥物的可透析能力2020/11/47藥物帶電性 面對血液層的膜由于吸附了血漿蛋白而帶負(fù)電，因此帶正電荷的藥物由于吸附濾出比預(yù)想的要少，帶負(fù)電荷的正相反。2020/11/48表觀分布容積（Vd）反映的是藥物在組織中的分布程度，越高者，相應(yīng)在血管內(nèi)被內(nèi)源性或外源性途徑消除的藥物比例越低。危重病人的藥物的Vd可能與正常不同，如氨基糖苷類藥物Vd增加了25%，而萬古霉素、甲硝唑、大部分-內(nèi)酰胺類藥物接近于正常值，但仍有較大的個體差異。與Vd2L/kg的藥物相比， Vd1L/kg的藥物，易于被CRRT清除。2020/11/4

4、9血液 透析液組織 血液 組織 C = 頭孢噻肟S = 沙奎那維沙奎那維（Vd 700 L; 9.7 L/kg）頭孢噻肟（Vd 18 L; 0.26 L/kg）2020/11/410藥物分子量 大部分藥物的分子量小于500Da，僅有小部分大于1500Da，如萬古霉素為1448Da 。傳統(tǒng)透析膜支持分子量小于500Da的藥物透過，而用于CRRT的高通量半透膜具有較大的孔徑（2000030000Da），因而對非結(jié)合的藥物幾乎無濾過屏障。2020/11/411藥物清除方式擴(kuò)散 小分子的藥物通過擴(kuò)散清除，是透析藥物清除的主要方式。對流 中、高分子的藥物主要通過對流動方式清除。吸附 藥物被濾過膜的吸附增

5、加了藥物從血漿中清除的比例。一般而言，濾過膜使用1824h，其對藥物清除的影響很小。CVVH，藥物主要通過對流清除，藥物的清除速率與超濾液的流速有關(guān)。CVVHDF，藥物清除通過對流和擴(kuò)散兩種方式，與CVVH相比，增加了小分子藥物的清除。2020/11/412通過彌散的藥物清除血液透析液C = 頭孢噻肟分子量濃度梯度2020/11/413背景影響藥物CRRT清除的因素 藥物消除途徑 蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性 藥物清除方式CRRT時藥物劑量調(diào)整的原則2020/11/414篩濾系數(shù)2020/11/415CRRT中使用的藥物青霉素低Vd蛋白結(jié)合率16%92%? EC清除率安全性

6、限制很寬瞄準(zhǔn)上限頭孢菌素低Vd蛋白結(jié)合率20%95%治療指數(shù)很寬瞄準(zhǔn)上限2020/11/416CRRT中使用的藥物氨基糖苷類低Vd低蛋白結(jié)合率可以忽略的非腎臟清除率必要的藥物調(diào)整萬古霉素高流量技術(shù)下的顯著清除2020/11/417CRRT中使用的藥物地高辛高流量技術(shù)下的顯著清除Ca拮抗劑高蛋白容量高非腎臟清除率無需劑量調(diào)整2020/11/418CRRT中使用的藥物ACE抑制劑由于膿毒血癥或低CO，很少用于ARF病人高腎臟清除率賴諾普利 低蛋白結(jié)合率、高CRRT清除率與AN69發(fā)生反應(yīng)血管擴(kuò)張劑根據(jù)臨床效果調(diào)整劑量不會通過CRRT顯著清除2020/11/419負(fù)荷劑量不需要調(diào)整。量效關(guān)系缺乏有效

7、評價指標(biāo)的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評價指標(biāo)的藥物可以根據(jù)藥效來指導(dǎo)藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥等。2020/11/420鎮(zhèn)靜藥物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，CRRT時一般都不需要調(diào)整劑量。CRRT對于咪達(dá)唑侖和勞拉西泮均無有意義的清除作用，但能清除此兩藥的葡萄糖醛酸結(jié)合后的代謝產(chǎn)物。2020/11/421兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時不需要調(diào)整劑量，由于量效關(guān)系明確，可以根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。2020/11/422抗生素需要重點(diǎn)考慮是否存在劑量不足或過量。頭孢曲松、頭孢哌酮可根據(jù)正常劑量用藥。復(fù)合制劑抗生素需考慮不同清除率，如特治星中的他

8、唑巴坦有更高的表觀分布容積，在無尿患者CRRT時有可能導(dǎo)致蓄積。文獻(xiàn)推薦4.0/0.5 Q8h以保證大多數(shù)患者藥物濃度達(dá)到MIC值。在有殘余腎功能患者或使用polysulfone濾膜時，應(yīng)4.0/0.5 Q6h至Q4h才能保證達(dá)到敏感菌株的MIC值。2020/11/423碳青霉烯類美羅培南 推薦劑量0.5 Q8h Q6h可以保證大多數(shù)情況下的最低抑菌濃度。但在有較高殘余腎功能或嚴(yán)重感染患者，可增加至1.0 Q8h Q6h。亞胺培南/西司他丁 亞胺培南的Vd較低，故CRRT清除速率較高，過長用藥間隔可能導(dǎo)致藥物濃度不足，推薦0.5 Q6h。西司他丁在CRRT中清除較慢，有報道可以導(dǎo)致蓄積。202

9、0/11/424糖肽類替考拉寧可以被CRRT清除，在無尿病人中有報道其清除率正常人。主要受CRRT方式和劑量的影響，尤其在低蛋白血癥時，可以明顯增加清除率。推薦負(fù)荷劑量為6mg/kg Q12h34個劑量，維持量至少 36mg/kg每24小時。由于替考拉寧在CRRT時，尤其存在殘余腎功能時藥物濃度變化很大，高度推薦進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。2020/11/425糖肽類萬古霉素可以被CRRT清除，因此推薦負(fù)荷劑量15mg/kg，維持劑量0.250.5 Q12h 。在高流量CRRT（6L/h）時，可以增加到正常劑量（0.5 Q6h）。2020/11/426抗真菌藥二性霉素B及脂質(zhì)體由于極高的蛋白結(jié)合率，因此CRRT對于藥物清除的影響很小，一般不需要調(diào)整劑量。氟康唑 蛋白結(jié)合率低，Vd較低，主要以原型從尿液排出。在CRRT時超濾量和氟康唑的濾除幾乎成正比關(guān)系，因此隨CRRT的超濾量的增加應(yīng)增加氟康唑的用量，可以達(dá)到800mg/d 。2020/11/427藥物和劑量調(diào)整藥物CRCL10ml/min（晚期腎病未行透析） 透析CVVHD阿米卡星頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢曲松環(huán)丙沙星克林霉素2020/11/428人有了知識，就會具備各種分