危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收表

1、附件三編號： 年 號危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收表 項目名稱： 建設(shè)單位：（蓋章） 法定代表人：（簽字） 填報日期： 陜西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印制 說 明根據(jù)安全生產(chǎn)法、陜西省安全生產(chǎn)條例的規(guī)定，制定本審查表。此表由建設(shè)單位按要求填寫，于建設(shè)項目試生產(chǎn)之日起六個月內(nèi)報安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審查。此表是建設(shè)項目通過安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門安全專項驗收的正式依據(jù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門驗收或經(jīng)驗收不合格的建設(shè)項目不得投產(chǎn)使用。擅自投產(chǎn)使用的，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門將根據(jù)規(guī)定，對建設(shè)單位處以罰款。如有附頁需在有關(guān)欄目中注明。此表需用鋼筆填寫，字跡清楚，所有欄目均須填寫，不得有遺漏。此表一式三份，電子

2、文檔一份，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)單位及其行業(yè)管理部門各一份。企業(yè)名稱性質(zhì)企業(yè)法定代 表 人電話通訊地址郵政編碼企業(yè)基本情況：項目周邊情況：廠區(qū)平面布局圖：（可另附紙說明）項 目 名 稱項目 負(fù) 責(zé)人聯(lián)系電話建 設(shè) 地 址建筑面積項目開工日期竣工日期項目批準(zhǔn)文號完成投資項目主要內(nèi)容：項目設(shè)計情況項目設(shè)計單位名稱、資質(zhì)、設(shè)計內(nèi)容、負(fù)責(zé)人（所有設(shè)計單位均包括在內(nèi)）項目施工情況項目施工單位名稱、資質(zhì)、施工內(nèi)容、負(fù)責(zé)人（所有施工單位均包括在內(nèi)）安全設(shè)施投資情況項目安全設(shè)施投資（萬元）：具體說明：安全設(shè)施投資占項目總投資的比例（%）：主要設(shè)備清單：（名稱、數(shù)量、型號、生產(chǎn)廠家包括自制設(shè)備）重大危險源部

3、位、防范措施、監(jiān)控情況：特種設(shè)備登記檢測、檢驗情況：消防部門驗收情況及意見：企業(yè)安全管理情況安全 機構(gòu) 名稱安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人電話安全 管理 人員電話安全生產(chǎn)管理制度名稱：安全教育、培訓(xùn)：（時間、內(nèi)容、考核情況及有關(guān)資格證書）建設(shè)項目試運行時間：試運行中安全設(shè)施情況及存在的問題：（可另附紙說明）安全衛(wèi)生測試數(shù)據(jù)：（可另附紙說明）企業(yè)內(nèi)部安全驗收情況驗收組成員姓 名所 在 部 門職務(wù)、職稱驗 收 內(nèi) 容驗收意見驗收人簽字驗收時間設(shè)備設(shè)施安全電氣安全防雷設(shè)施防火防爆設(shè)施安全生產(chǎn)責(zé)任制安全管理制度安全操作規(guī)程安全培訓(xùn)、教育特種作業(yè)人員培訓(xùn)特種設(shè)備職業(yè)危害重大危險源管理應(yīng)急救援預(yù)案企業(yè)驗收組組長意見：簽字： 年 月 日企業(yè)主管安全領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門意見： （單位章）簽字： 年 月 日安全驗收評價評審意見：評審組長簽字： 年 月 日行業(yè)管理部門意見：年 月 日 （蓋章）安全驗收專家組意見：（可另附紙