老年人健康管理服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

1、老年人健康管理服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象本規(guī)定將65歲以上的居民納入老年健康管理老年健康管理服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)。包括：1、生活方式和健康狀況評(píng)估；2、體格檢查； 3，輔助檢查；4、健康指導(dǎo)。健康指導(dǎo)根據(jù)評(píng)估分類結(jié)果選擇 （1）危險(xiǎn)因素干預(yù) 協(xié)助戒煙 協(xié)助戒酒 協(xié)助減肥 （2）心血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防 （3）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素預(yù)防 （4）預(yù)防跌倒損傷 每三個(gè)月隨訪一次 慢性病管理規(guī)范1，確診的慢性病患者按慢性病管理規(guī)范管理2，需要確診的居民，及時(shí)轉(zhuǎn)診3，對(duì)所有居民定期全面體檢，對(duì)慢性病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。每年一次，預(yù)約下次體檢時(shí)間，有異常的隨時(shí)就診。4，對(duì)有以下高危因素之

2、一者進(jìn)行預(yù)防接種： 慢性阻塞性肺疾病、 慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、 脾切除后患者；居住在敬老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（必要時(shí)咨詢腫瘤專家是否可用） 疫苗：流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗老年認(rèn)知功能粗篩方法： 說三種物件的名稱，令其復(fù)述，過一分鐘讓其重復(fù)，無法立即重復(fù)或一分鐘后無法完整回憶此三種物品的為陽性?？蛇M(jìn)一步行MMSE檢查抑郁量表：“經(jīng)常傷心抑郁嗎，情緒如何” 老年人生活自理能力評(píng)估根據(jù)：進(jìn)餐、梳洗、穿衣、如廁、活動(dòng)等五方面打分:0-3分為可自理 ；4-8分為輕度依賴；9-18分為中度依賴；19分為不能自理。（三）輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖

3、、血脂和心電圖檢測(cè)。新增腹部黑白B超。 老年人健康教育1， 隨訪：65歲每年一次健康評(píng)估。45-50歲1-2年。高危人群3個(gè)月電話隨訪一次。2，健康飲食：食物多樣化，粗細(xì)搭配；多吃蔬菜、水果和薯類；奶制品、大豆類常態(tài)化。經(jīng)常吃魚、禽、蛋和瘦肉，少葷。食不過量，多運(yùn)動(dòng)，保持體重；清淡飲食、合適鹽量；合理選飲料。限酒，吃新鮮食物。 心理健康指導(dǎo)1，長期精神壓力和抑郁是引起高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之一。2，維護(hù)老年人心理健康的方法 家庭社會(huì)關(guān)心、活到老學(xué)到老、情緒樂觀、尋找樂趣、加強(qiáng)人際交流、參與社會(huì)活動(dòng)。不斷釋放不良情緒，排解憂愁。心理健康指導(dǎo) 對(duì)有抑郁傾向者盡量了解心理背景

4、后的家庭和個(gè)人因素，與家屬和社會(huì)配合，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)。 中老年人退休、無文化、喪偶、獨(dú)居、患慢性病等，都是引發(fā)心理健康障礙的危險(xiǎn)因素。疾病預(yù)防1，接種疫苗： （1）65歲以上老年人 （2）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺疾病；慢性心功能不全；糖尿??；脾切除術(shù)后；居住在養(yǎng)老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（需?？浦笇?dǎo)） 健康管理建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制1，轉(zhuǎn)診原則 確?；颊甙踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢(shì)和作用2，轉(zhuǎn)出：發(fā)現(xiàn)超出社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力，涉及慢性病的診斷、?？铺幚淼惹闆r要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院3，轉(zhuǎn)入：上級(jí)醫(yī)院將明確診斷、治療方案確定、臨床情

5、況已控制穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入社區(qū)，并告知注意事項(xiàng) 老年人健康管理工作流程1，建立檔案，輸入基本信息2，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建制配制：查體預(yù)約每單元護(hù)士：醫(yī)生：居民為1:1:103，體檢注意事項(xiàng)告知：如大便潛血要求素食3天后檢查。晨尿檢查，空腹血樣檢查4，居民完成健康評(píng)估需來服務(wù)站2次，每次1小時(shí)。1次為查體、留標(biāo)本。2次將檢查結(jié)果、評(píng)估報(bào)告交給病人，告知處理事項(xiàng)，行健康教育，開列健康處方，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。發(fā)現(xiàn)有異常的居民，要求每3個(gè)月隨訪一次。老人健康管理流程圖老年人服務(wù)要求1、服務(wù)機(jī)構(gòu)需具備條件；2、加強(qiáng)與居委會(huì)、派出所聯(lián)系，掌握信息，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)；3、每次健康體檢和健康指導(dǎo)后及時(shí)錄入信息；4、提

6、供中醫(yī)藥服務(wù)。老年人健康管理考核指標(biāo)老年人健康管理指標(biāo)：1、老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)（約為轄區(qū)人口數(shù)4%）1002、健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100老年人健康管理存在的問題 一、自治區(qū)2014年考核反饋的問題：1、總分6分，得分4分。2、高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率較低，部分地區(qū)血壓、血糖的控制率不達(dá)標(biāo)；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時(shí)修改治療方案或轉(zhuǎn)診，無法實(shí)現(xiàn)真正的動(dòng)態(tài)管理。3、65歲以上老年人健康管理達(dá)不到規(guī)范要求，存在體檢項(xiàng)目不完整，缺少原始化驗(yàn)單等問題。4、中醫(yī)藥服務(wù)利用整體不佳，服務(wù)檔案資料

7、不健全。部分機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育宣傳不到位，中醫(yī)氛圍營造不夠，個(gè)別基層機(jī)構(gòu)尚未開展中醫(yī)服務(wù)，缺乏相關(guān)技術(shù)人員。缺乏老年人中醫(yī)藥服務(wù)。老年人健康管理存在的問題二、衛(wèi)計(jì)委2015年上半年考核反饋的問題：1、高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率較低，部分地區(qū)血壓、血糖的控制率不達(dá)標(biāo)；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時(shí)修改治療方案或轉(zhuǎn)診建議，無法實(shí)現(xiàn)真正的動(dòng)態(tài)管理。3、65歲以上老年人健康管理達(dá)不到規(guī)范要求，隨訪不及時(shí)、信息不全，老年人體檢存在體檢項(xiàng)目不完整，缺少原始化驗(yàn)單和輔助檢查等問題。4、中醫(yī)藥服務(wù)不足，個(gè)別基層機(jī)構(gòu)尚未開展中醫(yī)服務(wù)，缺乏相關(guān)技術(shù)人員。缺乏老年人中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。老年人健康管理存在的

8、問題疾控中心督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題：一是普通居民規(guī)范建檔率低，主要是初次突擊性建檔，缺少體格檢查；二是部分老年人、慢病患者未進(jìn)行年檢；三是部分兒童、孕產(chǎn)婦體檢、訪視次數(shù)不夠，大多缺乏25次；四是個(gè)別慢病患者隨訪服務(wù)間隔過長，有的甚至超過半年以上；五是個(gè)別居民檔案內(nèi)容丟失，缺少一般信息和封面；六是重點(diǎn)人群年檢中項(xiàng)目不全，輔助檢查內(nèi)容少，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)開展比例少 整改措施一、自治區(qū)提出的整改要求：加強(qiáng)65歲以上老年人及慢病患者管理（1）結(jié)合城鄉(xiāng)居民普惠性健康體檢，落實(shí)重點(diǎn)人群每年一次的健康檢查，創(chuàng)造條件，完善體檢項(xiàng)目，使轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人和篩查出的高血壓、糖尿病及重性精神病患者每年都能得到一次全面健康體

9、檢，對(duì)于體檢率低和體檢項(xiàng)目不全的單位要求限期達(dá)標(biāo)。（2）強(qiáng)力推進(jìn)高血壓和糖尿病患者篩查工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)務(wù)必落實(shí)35歲以上門診病人測(cè)量血壓制度，對(duì)可疑對(duì)象免費(fèi)開展血糖測(cè)定。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病病人及時(shí)建檔，進(jìn)行管理。（3）加強(qiáng)重性精神病人管理，對(duì)于確診的病人必須全部及時(shí)完整建檔，由參加過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員開展訪視和管理工作，提升管理效果。加強(qiáng)中（回）醫(yī)藥健康管理。將中醫(yī)藥健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核內(nèi)容。開展65歲以上老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)和0-3歲兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)，目標(biāo)人群覆蓋率達(dá)到40%。每個(gè)縣（區(qū)）針對(duì)孕產(chǎn)婦、高血壓及2型糖尿病患者等重點(diǎn)人群，至少選擇一項(xiàng)開展中醫(yī)藥健康管理

10、試點(diǎn)工作。按照項(xiàng)目要求規(guī)范中醫(yī)藥健康管理檔案的填寫和使用，將老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，孕產(chǎn)婦、高血壓及2型糖尿病患者中醫(yī)預(yù)防保健內(nèi)容填入健康管理檔案。整改措施二、衛(wèi)計(jì)局提出的整改要求：1、嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范要求，實(shí)事求是開展服務(wù)，保證隨訪服務(wù)的真實(shí)性，隨訪記錄必須全部及時(shí)錄入電子檔案系統(tǒng)，隨訪時(shí)間與電子檔案隨訪時(shí)間保持一致；2、加強(qiáng)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)工作的協(xié)調(diào)溝通，嚴(yán)格落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓及門診健康指導(dǎo)等服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隨訪慢性病患者，并規(guī)范管理；3、結(jié)合普惠性體檢，落實(shí)老年人群一年一體檢的健康體檢工作，完善體檢項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)和篩查高血壓、糖尿病患者，并納入規(guī)范化管理。4、按照服務(wù)規(guī)范要

11、求，開展65歲老年人中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)，目標(biāo)覆蓋率達(dá)到40%以上，并將服務(wù)內(nèi)容填入健康檔案。整改措施三、疾控中心提出的整改要求：1、抓緊普通居民健康檔案的完善工作，特別是沒有首次體檢的對(duì)象盡快補(bǔ)檢并及時(shí)錄入信息；2、在9月底前完成老年人和重點(diǎn)人群的年檢工作，年檢項(xiàng)目內(nèi)容要齊全，特別是輔助檢查必需要開展，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)要進(jìn)行，并及時(shí)錄入信息；3、在督導(dǎo)期間，認(rèn)真抽查，確保檔案真實(shí)、完整；4、加快老年人普惠性體檢，體檢項(xiàng)目要齊全，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的慢病患者及時(shí)建檔，納入管理；5、對(duì)以往虛假的慢病患者及時(shí)剔除；6、每年對(duì)紙質(zhì)檔案一次整理，確保檔案完整。轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年為老年人提供一次健康管理

12、服務(wù)生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 1、生活方式和健康狀況評(píng)估： 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范2、體格檢查： 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范3、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。新增腹部黑白B超。

13、 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100“接受健康管理人數(shù)”是指：年內(nèi)接受過健康管理（進(jìn)行健康體檢）的65歲及以上老年人數(shù)“年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)”來源于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料）參考提示一、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率1.指標(biāo)說明：65歲以上常住居民，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)接受健康管理服務(wù)的人數(shù)比例；反映老年人管理的數(shù)量。2.計(jì)算方法：老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。3.相關(guān)概念：（1）接受健康管理人數(shù)：年內(nèi)接受過健康管理（進(jìn)行健康體檢）的65歲及以上老年人

14、數(shù)。（2）年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)：來源于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料。4.指標(biāo)要求：老年人健康管理率70%5.數(shù)據(jù)來源：1）轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；2）65歲及以上常住居民數(shù)；3）老年人健康管理檔案。（二）老年人健康體檢表完整率1.指標(biāo)說明：已管理的65歲及以上常住居民，年度內(nèi)獲得符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康體檢，并且健康體檢表填寫完整、無誤的情況，反映老年人年度健康體檢的質(zhì)量。同時(shí)，核實(shí)老年人年度健康體檢的真實(shí)性。2.計(jì)算方法：老年人健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表/抽查的健康體檢表數(shù)100。3.相關(guān)概念：填寫完整的健康體檢表：進(jìn)行年度體檢，按照規(guī)范要求項(xiàng)目齊全；

15、體檢表填寫內(nèi)容完整、正確；有相關(guān)輔助檢查單、生活自理能力評(píng)估表；不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案。4.指標(biāo)要求：老年人健康體檢表完整率70%5.數(shù)據(jù)來源：（1）老年人健康管理檔案和健康體檢表；（2）健康體檢有關(guān)輔助檢查化驗(yàn)單；（3）現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查走訪收集的信息。二、技術(shù)要點(diǎn)（一）每年需為老年人提供1次健康管理服務(wù)。即完整填寫一次健康體檢表。（二）老年人健康體檢表內(nèi)容除了填寫一般人群的所有檢查項(xiàng)目之外，還需填寫以下項(xiàng)目：1.健康狀況評(píng)估，即老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估，老年人生活自理能力評(píng)估、老年人認(rèn)知狀態(tài)粗篩和老年人情感狀態(tài)粗篩。（相應(yīng)的表格及評(píng)估方法見健康體檢表填表說明及老年人健康管理規(guī)范）。2.輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素、腎功能（血清肌酐和尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖檢測(cè)和腹部B超（2015年新增項(xiàng)目）。3.健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素控制。（三）非糖尿病和高血壓等慢性病患者的老年人建檔后，只需對(duì)其進(jìn)行一次年度體檢作為年度隨訪，不需要額外增加隨訪次數(shù)。（四）對(duì)于日常工作中主動(dòng)前來就診、健康咨詢或主動(dòng)要求進(jìn)行體檢的非慢病老年人，可根據(jù)實(shí)際情況給予免費(fèi)的血壓測(cè)量和1次血糖測(cè)量。相應(yīng)的檢查結(jié)果需在健康體檢表中填寫，