伽瑪?shù)吨委煬F(xiàn)狀和存在問題

1、伽瑪?shù)吨委煹默F(xiàn)狀和存在問題梁軍潮當瑞典神經外科醫(yī)生Lars Leksell 教授在50年代提出伽瑪?shù)对O想，甚至當1968年世界第一臺伽瑪?shù)稑訖C在瑞典誕生時，他無論如何都不會想到，這種在當時近乎是夢幻的醫(yī)療設備，時至今日在神經外科領域已經不可或缺；甚至許多疾病的治療由此產生根本性的變化。然而伽瑪?shù)墩嬲M入臨床已經到上世紀90年代。1990年全球僅有13臺伽瑪?shù)锻度胧褂茫?996年底為110臺。而1997年美國FDA批準后，伽瑪?shù)度缬旰蟠汗S遍布全球。目前全球共有249臺Leksell伽瑪?shù)对谶\作。中國大陸在1993年由上海華山醫(yī)院首先引進，目前共17臺。而1996年，中國深圳的奧沃公司也生產出具有

2、自主產權的旋轉式伽瑪?shù)?，雖然在海外市場不被接受，但在國內數(shù)量卻很大。根據(jù)Leksell Sociaty統(tǒng)計，截至2006年12月，全球249個伽瑪?shù)吨行闹械?02個中心共治療397,672例患者，主要病種由多至少分別為轉移瘤（35.51%）、腦膜瘤（12.46%）、動靜脈畸形（12.17%）、聽神經瘤（9.26%）、垂體瘤（8.02%）、膠質瘤（6.48%）和三叉神經痛（6.34%），共占90.25%。這還不包括中國大陸國產伽瑪?shù)吨委煹牟±龜?shù)，因此即使保守估計，伽瑪?shù)吨委煵±龜?shù)也超過55萬，而這僅僅是最近十幾年的累積?？梢源_定，伽瑪?shù)吨委煹牟±詫⒗^續(xù)上升；而與此相比，則是開顱手術病例數(shù)的下降

3、。-刀對AVM的治療最令人滿意。因為發(fā)病率高，顯微手術風險高且許多難以施行，介入栓塞難以治愈；-刀最具優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低和治愈率高，而治療起效有潛伏期則幾乎是唯一的缺點。Nicolato治療對青少年和成年AVM伽瑪?shù)吨委煼謩e進行分析，隨訪3年，完全閉塞率分別為85.5%和87.6%，治療至閉塞需要時間分別平均25.7個月和28.2個月，永久并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.3%和5.4%，治療潛伏期內年出血率分別為1.3%和2.7%。Sirin對巨大AVM（體積10.257.7 cm3）進行了前瞻性的分期-刀治療，結果取得良好的效果；由于巨大AVM無論手術還是栓塞治療都不滿意，Sirin的報道為這類復

4、發(fā)疾病的治療提供令人激動的前景。-刀治療AVM，不僅降低出血率，而且對腦血流動力學、代謝和神經認知功能的改善都有積極意義。聽神經瘤占顱內腫瘤的8%11%。由于周圍結構的關系，開顱手術后面癱發(fā)生率和聽力保存始終無法令人滿意。Samii報告聽力保存39%，面神經解剖保存73%，死亡率1.1%；同時神經外科醫(yī)生手術技巧的參差不齊也對患者的選擇帶來困惑。而-刀治療由于相對規(guī)范化，受人為的影響小，在聽神經瘤治療中地位日益重要。Pollock對未行其它處理、直徑小于3cm聽神經瘤進行顯微手術和-刀治療前瞻性對比研究后，認為對中小型聽神經瘤-刀治療優(yōu)于開顱手術，除非更長期隨訪表明-刀治療后腫瘤復發(fā)率增加，否

5、則應作為大多數(shù)聽神經瘤患者的最佳治療方式。Hasegawa隨訪平均7.8年，腫瘤縮小62%，無變化31%，增大7%；5年內腫瘤控制93%，10年為92%；聽力保存68%。聽神經瘤的-刀治療劑量目前趨于降低。早期報道往往較高，可達1315Gy，但近期的研究表明邊緣劑量1213Gy既可控制腫瘤生長，并發(fā)癥會明顯降低。2006年韓國首爾召開的國際-刀會議上多名專家都推薦邊緣劑量12Gy。垂體瘤位于腦中央、對伽瑪射線敏感以及手術易殘留，適合伽瑪?shù)吨委煛?刀治療首要目標是控制腫瘤生長，王美華等報道無功能腺瘤隨訪34.2個月，生長控制97.6%。Iwai則報道5年后腫瘤縮小58.1%，生長控制93%。Je

6、zkova報道GH腺瘤治療隨訪53.7個月，所有腫瘤都停止生長，其中62.3%腫瘤縮小。-刀治療對改善內分泌異常也療效肯定，其效果有賴于治療前的激素水平，而不是腫瘤體積。-刀治療垂體瘤的并發(fā)癥較低，下丘腦、垂體柄及顱神經的損傷報道罕見。最令人關注的是遠期引起垂體功能低下的擔憂。國外報道往往垂體功能低下發(fā)生率較高，可達26%28%。但須指出，在這些病例中，往往多數(shù)患者（85%100%）在-刀治療前接受經蝶或開顱手術切除，而且這些報道都未提及-刀治療前的垂體功能情況，因此我們有理由懷疑，這部分垂體功能低下不是-刀本身引起，而是因為腫瘤壓迫正常垂體和手術對垂體的損傷。國內梁軍潮等報道-刀治療微腺瘤不

7、僅不會引起垂體功能低下，反而會改善垂體功能情況。目前MRI對垂體瘤的顯示已經非常清晰，尤其是早期增強可以清晰地顯示出垂體瘤和正常垂體的界限；而-刀設計的精確性和靶點外治療劑量迅速衰減的特性，足以使正常垂體和垂體柄避免較大劑量伽瑪射線的損害，因而減低垂體功能低下的發(fā)生率；而且正常垂體耐受伽瑪射線的劑量高達130Gy，-刀治療的劑量不足以引起垂體功能低下。垂體瘤-刀治療劑量差別較大，控制腫瘤生長所需劑量較低，多為1014Gy；但改善內分泌需要劑量則高得多，因此功能性腺瘤劑量往往高達2535Gy。腦轉移由于病灶局限且多數(shù)對射線敏感，成為-刀治療的理想目標，列單一病種首位。在腫瘤的局部控制率方面，伽瑪

8、刀可以取得極佳的效果；然而由于腦轉移瘤患者多同時存在身體其他部位的轉移，因此-刀治療在延長生存時間方面僅限于部分病人。-刀治療盡量多的腦轉移瘤（4個），可以有效地延長患者有意義的生存時間。對影響-刀治療效果的因素研究較多，包括發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶至顱內轉移的時間、顱外轉移、Karnofsky評分、年齡70歲、-刀治療的總體積等。目前對轉移瘤的治療主要集中在三種方法，即開顱手術、全腦放療和立體定向放射外科治療。目前對比伽瑪?shù)逗褪中g的研究設計多缺乏合理的對照和隨機性，因此結果都無法進行科學的統(tǒng)計比較，仍沒法就開顱手術和-刀的選擇進行結論性的建議。然而全腦放療治療顱內轉移瘤應用廣泛，考慮到全腦放療遠期的并發(fā)

9、癥較高，尤其是在6個月后認知功能障礙的發(fā)生率高達30%以上，因此-刀治療能否替代全腦放療令人關注。目前許多研究都不主張對腦轉移瘤施行預防性全腦放療，而是只對-刀治療失敗的所謂放射抵抗型轉移瘤患者，可以實施延遲的全腦放療；或者伽瑪?shù)稛o法全部治療的多發(fā)轉移瘤進行全腦放療。Szeifert 2006年報道了轉移瘤-刀治療后病理改變的多中心研究結果，在腫瘤控制滿意的患者中（即-刀術后超過5個月才復發(fā)需手術切除），可以觀察到中重度炎性細胞反應，而控制效果不滿意的患者中，這種反應較輕微或者沒有；同時這種反應只存在于腫瘤照射的區(qū)域，在照射周圍及遠離照射區(qū)域都未發(fā)現(xiàn)；免疫組織化學檢查發(fā)現(xiàn)明顯的CD68陽性巨噬

10、細胞和CD3陽性T淋巴細胞群；同時觀察到隨著時間變化越來越明顯的血管損傷。三叉神經痛作為人類疼痛體驗中最劇烈的一種，探索其治療意義重大。傳統(tǒng)的微血管減壓手術（MVD）已經達到非常高的治愈率，其他的外科方法在治療效果方面都難以超越；然而-刀由于低風險和差不多類似的治療效果，在三叉神經痛的治療中卻來越被認可。Regis報道回顧性隨訪100例，83%疼痛完全緩解，71%的患者不需要繼續(xù)服用止痛藥，所有患者的生活質量指標均得到提高。目前許多研究支持-刀作為TN的首選治療方式。-刀治療的并發(fā)癥主要是面部麻木和面部感覺減退，發(fā)生率在6%23%，無死亡和嚴重殘疾的報道；這和MVD 0.8%的死亡率相比，有巨

11、大的優(yōu)勢。和MVD相比，-刀治療唯一的缺點似乎在于治療后疼痛不能即刻緩解，從治療到疼痛緩解間隔的時間在不同的治療小組報道有所不同，平均為4.39.6個月（036個月）。GK治療的機理目前仍不明確。但可肯定，在治療劑量下-刀對三叉神經的傳導束不造成毀損，因為治療后三叉神經的運動、感覺和交感功能均不受影響?？赡艿臋C理是-刀射線對感覺神經的影響，提高了疼痛的閾值，這可解釋為何部分病人疼痛只是有所緩解、甚至無效。雖然治療機理方面的報道仍缺乏，但似乎有微血管壓迫的TN采用-刀治療也更易取得良好效果。目前報道多數(shù)治療采用雙靶點，邊緣劑量3545Gy，中心最高劑量7090Gy；治療靶點也趨于統(tǒng)一，即三叉神經

12、和橋腦相鄰的所謂神經根區(qū)（REZ），單靶點治療效果差且復發(fā)率較高。腦膜瘤治療首選開顱手術，但對于癥狀輕微、高風險腦膜瘤嘗試進行GK也不失為一種理性的選擇，而且由于發(fā)病率高，伽瑪?shù)吨委煵±龜?shù)目仍較多。長期隨訪表明94%的腫瘤生長得到控制，包括33%體積縮小，64%保持不變；癥狀改善44%，保持穩(wěn)定52%。膠質瘤由于發(fā)病率高，位于腦實質內，手術易殘留及復發(fā)，-刀在許多情況下仍是合理的選擇。Heppner報道-刀治療低級別膠質瘤，效果滿意；Rades等對手術后殘余的神經上皮腫瘤進行研究發(fā)現(xiàn)，補加分次放療或-刀治療在局部控制率方面類似，均優(yōu)于不作任何處理，因此建議對膠質瘤殘余首選-刀。另外，對硬腦膜動

13、靜脈瘺、頸靜脈球瘤、下丘腦錯構瘤等手術及介入治療效果較差的疾病，伽瑪?shù)兑彩呛侠淼倪x擇，報道均取得滿意效果，但由于這些疾病本身發(fā)病率低，因此治療病例數(shù)并不多。毫無疑問，伽瑪?shù)对谏窠浵到y(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮越來越重要作用。尤其是隨著新一代Leksell伽瑪?shù)丁癙erfexion”的上市，伽瑪?shù)对谥委煼秶?、精確度、規(guī)范化以及人性化等方面進一步提升。但目前在伽瑪?shù)吨委燁I域，仍存在許多問題，這導致國內雖然伽瑪?shù)吨委煵±龜?shù)量很多，但在醫(yī)療體系內仍未被完全認可，至少沒有獲得和治療病例數(shù)目相一致的地位；解決這些問題迫在眉睫。首先應進一步加強伽瑪?shù)吨委煹呐R床和基礎研究。伽瑪?shù)哆M入臨床并大規(guī)模治療病人已經超過10年，

14、因此遠期隨訪評估將成為今后研究的一個重點。通過遠期隨訪，可以闡明哪些疾病的遠期效果滿意，從而更加合理、詳細的確立伽瑪?shù)吨委熤缸C；同時通過認識伽瑪?shù)吨委熯h期的并發(fā)癥，為目前治療方案的確定提供指導。例如垂體瘤治療遠期垂體功能影響、良性腫瘤治療惡性變的情況等，不僅困擾著病人，也困擾著許多臨床醫(yī)生，阻礙臨床更廣泛地開展伽瑪?shù)吨委?。遠期隨訪對生存時間較長的疾病意義更大，例如腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤及三叉神經痛等。而對于轉移瘤、膠質瘤等惡性疾病，以及對比伽瑪?shù)逗推渌委煼绞降膬?yōu)劣，應該提倡和加強多中心、學科的合作，設計科學、合理的隨機對照前瞻性臨床研究也是伽瑪?shù)堆芯康囊粋€方向，這可以為伽瑪?shù)杜R床應用提供循

15、證醫(yī)學的理論基礎，從而促進伽瑪?shù)冻蔀樯窠浲饪祁I域的主流治療手段。至于基礎研究，除了和放射腫瘤學進行交叉學科的合作外，還要結合伽瑪射線的特殊性進行獨立研究，探索伽瑪?shù)吨委煹臋C理。但必須指出，這些研究不僅需要一定的臨床和科研基礎，還必須建立詳細的病人檔案并妥善保存以備隨訪，因此必須把建立伽瑪?shù)吨委煵±碾S訪網絡提高到一個新的高度認識。同時，伽瑪?shù)妒袌鰷嗜胄枰姓鞴懿块T進行強力干涉。不可否認，目前國內伽瑪?shù)吨委燁I域良莠不齊，有的醫(yī)院甚至沒有神外科的基礎，僅僅憑一臺機器、幾個臨床醫(yī)生就可以組建所謂伽瑪?shù)吨委熤行?，這導致一些治療病例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，例如垂體瘤的治療導致雙眼失明、下丘腦廣泛放射性壞死，

16、不僅損害了患者健康，也在醫(yī)療領域對伽瑪?shù)吨委熢斐闪藧毫拥挠绊懀鹪S多醫(yī)生的擔心?，F(xiàn)在許多伽瑪?shù)抖际鞘袌龌顿Y，為了回收成本往往過分的追求數(shù)量，因為醫(yī)生經驗不足或者經濟利益驅使，往往沒有原則的擴大伽瑪?shù)吨委熤缸C，形成所謂“來一個、做一個”“打一槍換一個地方”的局面。這不僅和嚴謹?shù)尼t(yī)學科學不相符合，對病人不負責任，也影響了伽瑪?shù)兜呐R床推廣。事實上，伽瑪?shù)稄臉I(yè)醫(yī)生首先要具備神經外科的工作基礎，同時進行放射腫瘤學方面的培訓；而伽瑪?shù)吨行淖詈媒⒃诰C合醫(yī)院內，這樣才能對患者進行綜合治療，最大程度保障患者的利益。因此，國家衛(wèi)生主管部門應該就伽瑪?shù)兜臏嗜虢⑾鄳獓栏?、切實可行的?guī)則并監(jiān)督實施。此外，目前伽

17、瑪?shù)稄臉I(yè)人員和治療的病例數(shù)量已經非常大，因此有必要在中華醫(yī)學會神經外科分會下成立專門的協(xié)會或學組進行管理，這一工作目前正在進行之中。另外，需要進一步加強伽治療的規(guī)范化。事實上，人為因素少、治療過程規(guī)范化正是伽瑪?shù)逗褪中g相比巨大的優(yōu)勢之一，因此從伽瑪?shù)吨行牡臏嗜霔l件、病人資料的收集保存到伽瑪?shù)吨委熤缸C、定位方法、數(shù)據(jù)傳輸、劑量規(guī)劃、重要腦結構及顱神經劑量限制等，應該盡量規(guī)范化、具體化，做到治療規(guī)范化和實施治療個體化的有效結合。我們期待，由國家衛(wèi)生主管部門出面組織，由國內主要的伽瑪?shù)吨委熤行呢撠熝芯?、編寫一部伽瑪?shù)吨委熞?guī)范，將極大地改變目前伽瑪?shù)吨委燁I域的人為混亂。最后，伽瑪?shù)吨委煹钠占昂托麄魅孕杓訌?。舉例來講，三叉神經痛治療比例在國