衛(wèi)生部等級醫(yī)院檢驗標(biāo)準(zhǔn)解讀PPT課件

1、衛(wèi)生部等級醫(yī)院檢驗標(biāo)準(zhǔn)解讀（優(yōu)選）衛(wèi)生部等級醫(yī)院檢驗標(biāo)準(zhǔn)解讀甲等得A級的基本條款數(shù)130個?。?.2*648）七條29款，無核心條款占4.5%（29/648）按照C 、B、 A三等評價得A數(shù)至少20個第四章第十六節(jié)、臨床檢驗管理與持續(xù)改進第四章第十九節(jié)、輸血管理與持續(xù)改進六條21分款，占3.2%（21/648）4條核心條款（4/24,17%）按照C 、B、 A三等評價4161 臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。共4款41611 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24 小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。

2、416111臨床檢驗項目滿足臨床需要?！尽?按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；（同一項目在醫(yī)療機構(gòu)的一個實驗室開展）。2開展檢驗項目（的專業(yè)包括臨床體液血液、臨床化學(xué)、臨床免疫、臨床微生物、臨床分子等，）滿足臨床需要。3. 臨床實驗室的布局、流程、建筑設(shè)計達到省內(nèi)先進水平3檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。4檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種（不少于500項）。5對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，（或委托其他醫(yī)學(xué)檢驗所）但應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證（和法律義務(wù)）

3、條款。【】符合“”，并1每年都有為臨床推出新項目。(數(shù)量？)2微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。（紙片與臨床用藥？）【】符合“”，并1以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。2至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。416112 能提供24 小時急診檢驗服務(wù)?！尽?能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。2急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30 分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告?！尽糠稀啊?，并1檢驗項目滿足危急情況下診療

4、需求，開展必須的常規(guī)檢查。2急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。【】符合“”，并1開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。2臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。41612 實施危急值報告制度?！尽?有危急值報告制度與報告流程。2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。【】符合“”，并檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。【】符合“”，并（臨床和實驗室）有完整的危急值報告登記資料檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求【】1、檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍2、檢驗儀器、校準(zhǔn)品、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍3、檢驗收費經(jīng)過物價部門

5、核準(zhǔn)4、能開展分子診斷項目并獲得臨床基因擴增檢測實驗室準(zhǔn)入合格證，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備5、相關(guān)人員知曉履職要求【】符合“”，并1、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進2、進行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求；并向臨床提供“醫(yī)生手冊”或“項目指南”公示以上性能和TAT【】符合“”，并1、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)2、項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費有新項目審批及實施流程【】 1、有新項目審批及實施流程2、新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：(1)新項目開

6、展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見(3)評估新項目開展的意義(4)評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源(5)核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全(6)核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況【】符合“”，并1、有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進項目管理2、有主管部門監(jiān)管記錄【】符合“”，并1、新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。共9款4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。41621有實驗室安全管理制度和流程

7、?！尽?檢驗科主任為實驗室安全責(zé)任人。2有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3保存完整的安全記錄。4開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！尽糠稀啊?，并1各實驗室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個場所的安全。2保存完整的各項安全相關(guān)活動記錄?！尽糠稀啊?，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。41622實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染?！尽?實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。2合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染?！尽糠稀啊?，并1進入分子生物學(xué)實驗室

8、、初篩實驗室（所有檢測區(qū)域均）需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進入。2有主管部門監(jiān)督檢查?！尽糠稀啊?，并1結(jié)核（培養(yǎng)鑒定）檢測實驗室應(yīng)至少達到2 實驗室標(biāo)準(zhǔn)。2無違規(guī)情況。41623實驗室配置充分的安全防護設(shè)施?！尽?根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。2配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。5對相關(guān)人員進行培訓(xùn)?！尽糠稀啊保?根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。2實驗室出口

9、處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3各種設(shè)施定期維護，保障正常?！尽糠稀啊?，并實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理（包括免疫狀態(tài)）。41624 有消防安全保障?！尽?建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。3指定專門人員負(fù)責(zé)實驗室的消防安全。4定期檢查滅火器的有效期。5保持安全通道暢通。【】符合“”，并1定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改?！尽糠稀啊?，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習(xí)并持續(xù)改進。41625實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，詳細記錄處理過程?！尽?制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2相

10、關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！尽糠稀啊?，并對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！尽糠稀啊?，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進職業(yè)暴露管理。41626實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性?！尽?制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3有標(biāo)本溢灑處理流程。4相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。【】符合“”，并1保留各種消毒記錄，記錄完整。2定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。3主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。【】符合“”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理。4

11、1627實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求?！尽恳罁?jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。【】符合“”，并1有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。2主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施?！尽糠稀啊?，并實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。41628實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。【】1建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。【】符合“”，并1樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施?！尽糠稀啊?，并實驗室微生物菌種、毒株收集

12、、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。41629實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度?！尽?建立化學(xué)危險品的管理制度。2建立化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。3指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。4有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)管的記錄?！尽糠稀啊?，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作4163 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。共2款41631有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求?！尽?醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷

13、，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2分子生物學(xué)實驗室、初篩、產(chǎn)前篩查實驗室實驗室檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。3大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗?！尽糠稀啊?，并1分子生物學(xué)實驗室、初篩實驗室、產(chǎn)前篩查實驗室60%（100%）員工持證上崗。2生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證3、所有崗位的員工均需內(nèi)部培訓(xùn)考核合格后上崗；80%以上的專業(yè)主管以上的人員須取得省臨床檢驗中心的培訓(xùn)合格證【】符合“”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。41632不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以

14、適當(dāng)授權(quán)?！尽?不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。【】符合“”，并1對授權(quán)工作實行動態(tài)管理。2有主管部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果?！尽糠稀啊?，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4164 檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。共4款41641保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性?！尽繉嶒炇覒?yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性?！尽糠稀啊?，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室

15、間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量?！尽糠稀啊?，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標(biāo)。 1、臨床化學(xué)、體液血液學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等專業(yè)室間質(zhì)評成績合格 2、細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80 3、沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目不得投入收費營運，所出具檢驗報告只限科研應(yīng)用41642嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。【】1嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診、特殊項目除外）。2指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗報告的審核?！尽糠稀啊?，并1審核重點識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。2對于識別出的不合格標(biāo)本應(yīng)保留相關(guān)記錄。3制定復(fù)檢（不同方法或相同方法不同標(biāo)本再次檢測）和復(fù)查

16、（相同標(biāo)本相同方法再次檢測）制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！尽糠稀啊?，并有根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量。2專人管理，有明確的崗位職責(zé)。2生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證2、檢驗儀器、校準(zhǔn)品、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。4163 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4165 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。41621有實驗室安全管理制度和流程?！尽?1、有新項目審批及實施流程41643檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求?！尽?嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管

17、理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（）。2定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。3明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2 周時間；提供預(yù)約檢測?！尽糠稀啊?，并1臨檢常規(guī)項目30 分鐘出報告。2生化、免疫常規(guī)項目1 個工作日出報告。3微生物常規(guī)項目4 個工作日。4時限符合率90%?！尽糠稀啊?，并對存在的問題持續(xù)改進有成效。41644檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！尽?檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合相關(guān)規(guī)定。3檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時

18、間、標(biāo)本接受時間、結(jié)果報告時間。5有雙簽字(急診和特殊項目除外)。【】符合“”，并1科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實整改措施?！尽糠稀啊保z驗報告合格率100%。4165 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。共1款41651有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法?！尽?有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2專人管理，有明確的崗位職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，實驗室應(yīng)保留生產(chǎn)商提供的分析系統(tǒng)的溯源證明。2醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。3使用醫(yī)用冰箱按規(guī)定儲存，有使用登記制度?！尽糠稀啊?，并1試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)

19、的批準(zhǔn)文號。2無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生1根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。5對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。并向臨床提供“醫(yī)生手冊”或“項目指南”公示以上性能和TAT2有實驗室安全管理制度和流程。41626實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。41611 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24 小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。2微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理?？剖邑?fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。按照C 、B、 A三等評價2微生物實驗室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。41625實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，詳細記錄處理過程。1、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進4檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、標(biāo)本接受時間、結(jié)果報告時間。41632不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。4166 為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。共1款41661實驗室與臨床建立有效的溝通方式?！尽?實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如 或網(wǎng)