危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄課件PPT

1、危重病人評(píng)估及護(hù)理記錄主要內(nèi)容危重病人觀察記錄危重病人評(píng)估（個(gè)案） 護(hù)理評(píng)估方法護(hù)理評(píng)估內(nèi)容護(hù)理評(píng)估概念 護(hù)理評(píng)估 概念 護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對(duì)癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估法視觸叩聽嗅問(wèn)間接評(píng)估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料危重病人的護(hù)理評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)

2、評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估書寫護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤

3、時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇個(gè)案分享急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器 接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧

4、用物、 吸痰、急救用物等入室前評(píng)估123入科時(shí)評(píng)估患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史入科時(shí)評(píng)估 面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無(wú)其它管道情景二患者入室即刻評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道患者入室即刻評(píng)估意識(shí)瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測(cè)解決最危 急的狀況病情變化時(shí)評(píng)估當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率

5、45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血）第四步 評(píng) 估Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急救措施與流程經(jīng)一條留置針靜脈輸液9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同分別使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆

6、書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。書寫護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸

7、器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插

8、管12小時(shí)后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下： 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問(wèn)題解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查患者入室24小時(shí)評(píng)估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如 全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境全面、整體的護(hù)理

9、觀察與評(píng)估床單位病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇Airway open接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量如果昏迷或者呼吸道阻塞、全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估 患者排出約600ml血性大便根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察書寫護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別

10、字或筆誤時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估從頭到腳的觀察全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估影像學(xué)資料入院24小時(shí)后復(fù)查胸片調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時(shí)復(fù)查胸片全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估儀器設(shè)備運(yùn)作情況全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理外出檢查管理 接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。

11、請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六外出檢查管理出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護(hù)理評(píng)估要求連續(xù)性整體性綜合性評(píng)判性 危重患者的 觀察記錄危重患者的病情記錄 危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記

12、錄的基本原則。評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量護(hù)士用自己 的感官或傳統(tǒng)的工具記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修飾。如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。書寫護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，護(hù)士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，

13、必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能經(jīng)一條留置針靜脈輸液權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊接到患者準(zhǔn)備入科的通知5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。準(zhǔn)確 記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看

14、到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。完整 完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。簡(jiǎn)要 記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)