加速康復(fù)外科-課件

1、中國 E R A S 圍手術(shù)期管 理專 家 共 識十五病區(qū)董 虹 快速康復(fù)外科的概念 ERAS-Enhanced Recovery After Surgery定義：為促使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術(shù)后心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者再入院風(fēng)險，同時降低住院費用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。 加速康復(fù)外科和微創(chuàng)外科是21世紀(jì)正在引領(lǐng)現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩個重要方向丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Ke

2、hlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，并積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。 ERSA的由來ERAS在中國在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽 院士等2006年率先將此概念引入 并在臨床加以應(yīng)用，取得顯著效果 黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志(2007) 黎介壽. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志 (2007) 江志偉. 中國實用外科雜志 (2007) 快速康復(fù)外科的概念及意義 2015年7月，在南京召開了中國第一屆的加速康復(fù)外科的大會；成立了中國第一個加速康復(fù)外科協(xié)作組；并且發(fā)布了第一個結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的中國專家共識（江志偉，李寧執(zhí)筆），以此為標(biāo)志，中國

3、加速康復(fù)外科進入一個快速發(fā)展的新通道。 2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復(fù)外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是我國加速康復(fù)外科發(fā)展的里程碑，標(biāo)志著加速康復(fù)外科已上升至國家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！CONTENTS哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？外科手術(shù)康復(fù)延遲疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施 ERAS 應(yīng)用現(xiàn)狀目錄CONTENTS手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切

4、除手術(shù)當(dāng)日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34天ERAS在當(dāng)今的應(yīng)用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個領(lǐng)域，幾乎適用于所有的擇期手術(shù)門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切

5、除術(shù)外周血管重建 如 何 實 施 E R A S ERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用010203術(shù)前項目術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口

6、服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性抗生素治療術(shù)中項目術(shù)后項目 ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教01LOREMLorem ipsum dolor sit amet02LOREMLorem ipsum dolor sit amet術(shù)式推薦胰十二指腸切除術(shù)所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)針對手術(shù)和麻醉過程的術(shù)前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院?？赏ㄟ^個人輔導(dǎo)、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術(shù)過程，鼓勵病人完成一些任務(wù)，可改善圍手術(shù)期的進食、術(shù)后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應(yīng)該在術(shù)前進行腸道漏口治療的護理培訓(xùn)

7、，為手術(shù)做準(zhǔn)備并減少術(shù)后住院時間擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù) ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前6h禁食固體食物術(shù)前2h禁飲，之前可口服流質(zhì)碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術(shù)前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術(shù)后不適未增加相關(guān)并發(fā)癥減減少術(shù)前不適ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術(shù)推薦胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導(dǎo)管時使用擇期結(jié)腸手術(shù)不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術(shù)使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插

8、入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（60歲）ERAS建議術(shù)前抗血栓治療胰十二指腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前

9、30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定 結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準(zhǔn)備ERAS 提倡避免嚴(yán)格的機械性腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)機械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多增加術(shù)中術(shù)后補液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺合 理 放 置 導(dǎo) 管傳 統(tǒng): 常規(guī)放置鼻胃管 F T: 不常規(guī)放置鼻胃管 研究表明:術(shù)前未放置鼻胃管的患者，術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐等不適,影響術(shù)后早期下床活動. FT建議: 假如術(shù)中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 無需常規(guī)放置腹腔引流管,這并

10、不會增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率. 對于圍手術(shù)期已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術(shù)，應(yīng)通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后再手術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險營養(yǎng)支持術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級:高;推薦等級:強烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫36 麻 醉 的 選 擇 胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法）全麻 加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術(shù)后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應(yīng)激

11、信號的 傳導(dǎo)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h 有利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后， 從而縮短住院時間。優(yōu) 點改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少創(chuàng)傷應(yīng)激 8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 術(shù) 后 鎮(zhèn) 痛 不 足 危 害 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果： 如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等;增加再入院風(fēng)險；鎮(zhèn)痛不足,10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一！具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式

12、鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前13d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。E R A S 推薦普外科術(shù)后采取多 模 式 鎮(zhèn) 痛傳統(tǒng): 術(shù)后當(dāng)天輸注3500-5000ml/d 術(shù)后3-4天2500ml/d F T : 在圍手術(shù)期不應(yīng)給予過多的靜脈輸液 術(shù)后3天2000ml/d(包括術(shù)后當(dāng)天) 研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量和鹽的輸入量. 圍手術(shù)期輸注液體的控制具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前13d使用NSAIDs,術(shù)后采用

13、多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。E R A S 推薦普外科術(shù)后采取多 模 式 鎮(zhèn) 痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前13d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。E R A S 推薦普外科術(shù)后采取多 模 式 鎮(zhèn) 痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前13d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射57d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。E R A S 推薦普外科術(shù)后采取多 模 式 鎮(zhèn) 痛超前鎮(zhèn)痛多藥物聯(lián)合使用個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD1精細(xì)操作2采用微創(chuàng)技術(shù)3縮短手術(shù)時間4藥物干預(yù)，抑制炎癥反應(yīng)5減少手術(shù)應(yīng)激CONTENTS 術(shù)后相關(guān)問題處理原則01引流管的留置與拔除020304切 口管 理促進腸功能恢復(fù)早期下床 活動術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除不推薦常規(guī)留置引流管Lorem ipsum dolor sit amet盡快恢復(fù)經(jīng)口進食Lorem ipsum dolor sit amet