二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則目錄(共96頁)

1、 二級中西醫(yī)(xy)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)實施細(xì)則資料目錄第一部分(b fen) 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。*中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標(biāo)、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進(jìn)情況；措施落實材料：2010、2011 年度及2012 年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃

2、，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。1.2.1 醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；2010、2011、2012 年度醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色(ts)優(yōu)勢具體措施；2010、2011、2012 年度(nind)工作總結(jié)1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？?zhun k)、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。2010、2011、2012 年中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；2010、2011 年度中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資

3、金投入工作總結(jié)。1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。*中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問題調(diào)研分析，有對策措施（每年一次分析，共3 份）；應(yīng)對措施實施記錄或總結(jié)材料。1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。每年度醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析(fnx)（每年一次）及改進(jìn)措施；中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進(jìn)(gijn)措

4、施。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)(mbio)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。醫(yī)院年度績效考核方案（制度）1）有特色優(yōu)勢考核指標(biāo);2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)?？剖夷甓染C合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標(biāo)）；科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標(biāo)）；相關(guān)人

5、員要知曉以上內(nèi)容。1.3.3 醫(yī)院實行績效(j xio)工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)(txin)在科室分配方案中。醫(yī)院績效(j xio)工資方案；1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標(biāo)；2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。2010、2011、2012 每年度的醫(yī)院院長目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院年度工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）；對口支援單位協(xié)議書。1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)

6、責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負(fù)責(zé)部門安排表（年度）2）專人負(fù)責(zé)安排表（年度）3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表1.4.3 開展中醫(yī)(zhngy)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。1）2010 年對口(duku)支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)2）2011 年對口支援工作(gngzu)計劃、對口支援工作總結(jié)3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員花名冊等）5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視

7、頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。平臺建設(shè)匯報平臺使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表第二章 隊伍建設(shè)材料目錄2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。2012 年度全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例60%）相關(guān)(xinggun)人員個人證明材料2.1.2中醫(yī)(zhngy)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別(libi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2010、2011、2012 年度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員

8、統(tǒng)計分析（60%）2010、2012012 各年的招聘人員一覽表2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。2012 年度中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析相關(guān)人員個人證明的材料2.1.4 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。護(hù)理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓(xùn)計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料（培訓(xùn)辦法）集中培訓(xùn)、（培訓(xùn)課程表）、學(xué)習(xí)課時內(nèi)容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學(xué)時統(tǒng)計；3）達(dá)標(biāo)分析；4）函授證書；5）進(jìn)修結(jié)業(yè)證6）個人(grn)培訓(xùn)材料復(fù)印(f yn)放入技術(shù)檔案2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別(libi)

9、執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。相應(yīng)科室建設(shè)與管理指南文件對照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu)；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，證明材料，在讀研究生班證明材料，放入人事檔案2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括

10、正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育部門負(fù)責(zé)人證明材料(cilio)，包括西學(xué)中證明材料人事檔案2.1.9 臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)(zhngy)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例60%。臨床(ln chun)科室負(fù)責(zé)人人事檔案，另成盒；1）西醫(yī)負(fù)責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。建立科主任人事

11、檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）；3）對照指南調(diào)配2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。另成文*中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案1）年度實施相關(guān)資料：a、年度引入中醫(yī)藥人材(rnci)統(tǒng)計 b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進(jìn)修(jnxi)相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員(rnyun)晉員情況2.2.2 醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。年度工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進(jìn)人數(shù)，倒過來調(diào)整計劃

12、）。總結(jié)：落實完成情況2.2.3 醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實施。重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案重點?？平ㄔO(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案1）實施記錄（證明材料）2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。老中醫(yī)師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?）拜師儀式（相關(guān)材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院(yyun)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能(jnn

13、g)為主的醫(yī)師定期考核工作。*中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師(ysh)定期考核實施方案下發(fā)1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績表（以中醫(yī)內(nèi)容為主）；2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。*中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案1）建立個人技術(shù)檔案培訓(xùn)時間、內(nèi)容、考核成績、學(xué)分2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。“三基”培訓(xùn)計劃、安排1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓(xùn)工作計劃（安排表）時間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。各

14、類人員(rnyun)學(xué)分統(tǒng)計表：每個年度（以2012 年為主）學(xué)分證復(fù)印件2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(zh y)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核(koh)。西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師內(nèi)容、主講、簽到、考核成績、相片。選擇6 個西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設(shè)材料目錄3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1 臨床科室5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應(yīng)

15、室）。醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意(zh y)宣傳資料和科室簡介）宣傳(xunchun)、對外院牌等不規(guī)范的全換；3.1.3 醫(yī)院(yyun)不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。實地檢查檢查記錄3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。對照指南檢查門診、病房、

16、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補(bǔ)充3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要5 個以上，制定項目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。各科準(zhǔn)備2012 年度10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄(jl)中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導(dǎo)(zhdo)下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄3.2.5 及時開展(kiz

17、hn)病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5 份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容3.2.6 三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進(jìn)修、培訓(xùn)證明材料，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。3.3.1制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，

18、診療方案基本要素齊全。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療(zhnlio)方案各科制定2 個以上(yshng)中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素(yo s)齊全每年對方案進(jìn)行優(yōu)化，即2 個方案3 年6 個方案（每個科必須有2 個中醫(yī)優(yōu)勢病種6 個診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案三級醫(yī)師應(yīng)對訪談3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各種準(zhǔn)備優(yōu)勢病種病歷每年6 份（每種3 份）-歸檔或運行病歷醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總

19、結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析、總結(jié)評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進(jìn)意見并調(diào)優(yōu)化方案）。3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1 個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)(shush)治療的方案各手術(shù)科室準(zhǔn)備10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療(zhnlio)方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。3.4實施國家中醫(yī)(zhngy)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。3.4.1 醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方

20、案。國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料各臨床科室制定1 個常見病種及1 個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。各科至少2 個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各科準(zhǔn)備每年4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印。3.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定(gudng)。各科準(zhǔn)備20 份2012 年病歷體現(xiàn)如下(rxi)內(nèi)容3.5.1 四診資料完整3.5.2 首次病程、理法(l f)方藥一致3.5.3

21、 病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致3.5.4 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求3.6.1 首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。準(zhǔn)備2012 年40 張門診飲片處方，經(jīng)審核格式及寫已符合規(guī)范要求3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準(zhǔn)備40 張門診中成藥處方：診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。用藥劑量、用法正確3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷(bdun)提高。各科（主任1

22、 名、中醫(yī)主治(zh zh)1 名、中醫(yī)住院醫(yī)1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應(yīng)考(yngko)準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8 類、20 種均在使用的設(shè)備范圍設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊檢查科室使用情況，是否正常使用？科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護(hù)士均能掌握使用方法3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目40種。醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單40 種3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。2012 年針灸科、推拿

23、科、康復(fù)科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例10%3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)(zhngy)綜合治療區(qū)。婦科(fk)、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）中醫(yī)(zhngy)綜合治療區(qū)3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種制劑的注冊文件（外院的制劑）3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處

24、方總數(shù)的比例30%。2012 年處方比例達(dá)中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方60%，飲片處方30%3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達(dá)50%第四章 重點專科建設(shè)資料目錄4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。4.1.1、設(shè)立(shl)地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(zhngdin)?？平ㄔO(shè)項目工作手冊（2010年第1 版）廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族(mnz)醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)責(zé)任狀4.1.2、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）20張。重點專科編制床位數(shù)

25、文件（*中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)20124 號）根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。重點專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的證明材料確立重點專科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件4.1.5、專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。重點專科準(zhǔn)備10 份病房運行病歷或者10 份門診(mnzhn)病歷，要求中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)

26、確率達(dá)到(d do)100%4.1.6、中醫(yī)(zhngy)治療率60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率70%。2012 年重點?？浦嗅t(yī)治療率統(tǒng)計表2012 年重點?？聘鱾€優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。2010、2011、2012 年重點?？崎T診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料4.2、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)三年實施計劃與考核指標(biāo)文件*中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷?/p>

27、設(shè)實施方案*中醫(yī)醫(yī)院*科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃*中醫(yī)醫(yī)院*科建設(shè)三年實施計劃4.2.2、制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012 年重點?？乒ぷ饔媱潱▋?nèi)容完整，與發(fā)展(fzhn)規(guī)劃一致）4.2.3、制定(zhdng)本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。2010、2011、2012 年重點(zhngdin)?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）；2010、2011、2012 年重點?？坡鋵嵃l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料4.2.4、確定的優(yōu)勢病種

28、應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。重點?？苾?yōu)勢病種診療方案統(tǒng)計2010、2011、2012 年重點?？谱≡翰^(qū)各病種的診療人數(shù)4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司22 個專業(yè)(zhuny)95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）重點(zhngdin)專科2 個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療

29、方案重點專科常見病中醫(yī)診療(zhnlio)方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案重點專科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。重點?？茰?zhǔn)備2 份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1 份），準(zhǔn)備的病歷必須嚴(yán)格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。2010、2011、2012 年重點?？? 個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總

30、結(jié)和評價材料4.4、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。4.4.1、有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。重點專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承(jchng)工作計劃和措施確定(qudng)名老中醫(yī)繼承人的院部文件*中醫(yī)醫(yī)院師承(shchng)協(xié)議書4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。*名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗*名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的2

31、份病歷4.5、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?.5.1、至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。重點?？茖？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3 種以上）重點?？茖？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核。重點?？迫w醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3 種以上）4.5.3、制定(zhdng)專科中藥制劑研究計劃并實施。制定(zhdng)“*”的研發(fā)(yn f)計劃“*”課題申報書第五章 中藥藥事管理資料目錄5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中

32、藥。2010-2012 年共6 次監(jiān)督評價的記錄醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄2010-2012年藥事管理委員會6次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進(jìn)行采購和使用的資料。5.2中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥飲片庫房中藥飲片調(diào)劑室中藥房中成藥庫中成藥調(diào)劑室門診中成藥房周轉(zhuǎn)庫備用藥架中藥煎藥室5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離(yun l)各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備(pibi)有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房遠(yuǎn)離(yun l)各種污染源中藥飲片調(diào)劑室中藥房

33、：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施中成藥調(diào)劑室門診中成藥房：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施中藥煎藥室：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積80平方米；中成藥調(diào)劑室面積40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室中藥房、中成藥調(diào)劑室門診中成藥房的平面圖5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房中藥飲片、中成藥房的設(shè)備器具清單兩個藥房的設(shè)備器具清單5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院(yyun)的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。中藥房人員(rnyun)的花名冊中藥房人員(rn

34、yun)的畢業(yè)證和資格證5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。中藥房負(fù)責(zé)人的資格證書5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書煎藥室負(fù)責(zé)人的資格證書煎藥人員的資格證書培訓(xùn)進(jìn)修合

35、格證書5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓(xùn)2010-2012 年的中藥(zhngyo)知識在職培訓(xùn)的制度和計劃2010-2012 年培訓(xùn)(pixn)的課件和簽到表5.3嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片管理(gunl)規(guī)范。5.3.1建立中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。中藥飲片采購制度供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥2010-2012 年中藥入庫清單2010-2011 年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行評估每年一次記錄供貨公司的質(zhì)量保證書每年一次5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。2012 年中藥飲片采

36、購質(zhì)量管理制度2012 年中藥飲片進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。中藥飲片存儲管理制度中藥飲片庫和中藥房有除濕機(jī)等設(shè)備溫濕度監(jiān)測記錄中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護(hù)記錄5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。毒性(d xn)中藥飲片的管理制度雙人雙鎖管理(gunl)賬物相符(xingf)10 張合格的毒性中藥飲片處方5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。中藥飲片調(diào)劑制度中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤

37、差5%以內(nèi)5.4按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單5.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。煎藥室工作制度設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測：2010-2012 年每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表每季度對煎藥室進(jìn)行工作質(zhì)量檢查記錄中藥煎藥(jin yo)室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施(shsh)和輔助用具，流程合理(hl)。煎藥室布局圖、流程煎藥設(shè)備和輔助用具清單5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥

38、設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。清潔、消毒規(guī)程每日清潔記錄定期消毒記錄5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥室面積圖2010-2012 年的日平均煎藥量5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。煎藥操作記錄煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作5.6 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)(yugun)規(guī)定。中藥調(diào)劑(tio j)給付規(guī)定現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談(fn tn)醫(yī)師

39、和藥師5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。臨床藥師的進(jìn)修證明證件中藥咨詢窗口、記錄資料5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。中藥安全性監(jiān)測管理中藥不良反應(yīng)事件報告制度中藥不良反應(yīng)報告記錄5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。2010-2012 年每月中藥處方點評資料點評結(jié)果公布的資料5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容第六章 中

40、醫(yī)(zhngy)護(hù)理資料目錄6.1參照(cnzho)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1 制定(zhdng)落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）1012 年年度工作計劃1012 年年度工作總結(jié)6.1.2 明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。各層級管理人員職責(zé)6.1.3 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。臨床各層級護(hù)理人員名單2012 年護(hù)理人員排班表（科室配查）6.1.4 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。101

41、2 年護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、學(xué)時、簽到表、相片、個人筆記、總結(jié)護(hù)理人員技術(shù)檔案6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室(ksh)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作(cozu)標(biāo)準(zhǔn)1012 年全院開展(kizhn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）6.1.6 開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。護(hù)理質(zhì)量管理委員會2012 年中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理計劃、實施方案、質(zhì)控實施記錄、質(zhì)控總結(jié)6.1.7 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。制定中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)管理辦法，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本各相關(guān)部門支持護(hù)理

42、工作記錄6.2執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù)。6.2.1 制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實施。護(hù)理部制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，每科2 個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)(kngf)和健康指導(dǎo)。健康教育(jioy)資料6.2.3 在入院評估和護(hù)理記錄(jl)中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。2012 年出、入院評估表（各科備查病歷4 份以上）危重患者護(hù)理記錄單6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1 護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。各科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)資料備

43、考人員準(zhǔn)備6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。各科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準(zhǔn)備6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料備考人員準(zhǔn)備第七章文化建設(shè)資料目錄7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。7.1.1 貫徹執(zhí)行關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南等相關(guān)文件要求。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容(nirng)：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定(zhdng)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。1）醫(yī)院中醫(yī)(zhngy)文化建設(shè)方案及實施記錄7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。7.2.1醫(yī)院宗

44、旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。有辦院宗旨（有特色、有釋義）職工皆知。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。1）有醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求。7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。院訓(xùn)：（有特色、有釋義）職工皆知。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。醫(yī)師診療行為規(guī)范編入員工手冊，有中醫(yī)特色中、西醫(yī)(xy)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院員工(yungng)言語儀表規(guī)范。1）開展一次全院員工言語儀表(ybio)規(guī)

45、范培訓(xùn)。（重點：導(dǎo)醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護(hù)士、醫(yī)生等）7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。員工手冊編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓(xùn)。員工手冊有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有手冊培訓(xùn)記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用

46、中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語正確，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。第八章 預(yù)防(yfng)保健資料目錄8.1為發(fā)展(fzhn)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)(zhngy)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）醫(yī)院2012 年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）醫(yī)院2011 年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）醫(yī)院2010 年度工作

47、計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標(biāo)）8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。2010 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況2011 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)(fw)的工作計劃，具體措施及落實情況2012 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實(lush)情況8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺的資料(zlio)目錄8.2.1具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場所，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備健康狀態(tài)辨識材料風(fēng)險評估材料健康咨詢與指導(dǎo)

48、材料健康干預(yù)材料8.2.2人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案中醫(yī)類別人員比例一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案8.2.3設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握(zhngw)設(shè)備的操作8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)(fw)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。中醫(yī)預(yù)防保健工作(gngzu)制度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范8.3按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄8.3.1提

49、供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程2010 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2011 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。2010 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料2011 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料2012 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。開展中醫(yī)體檢和評估方案中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容中醫(yī)體檢和評估的流程2010 年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2011 年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012 年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志(rzh)資料8.

50、3.4提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)（包括(boku)中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)(jsh)方法干預(yù)等）。中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)內(nèi)容中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)內(nèi)容中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)內(nèi)容2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.4積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄8.4.1積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項。*中醫(yī)醫(yī)院預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）針刺、灸法、火罐、推

51、拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（2009-2011）8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范第二部分 綜合服務(wù)(fw)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)(fw)資料目錄一、醫(yī)院設(shè)置(shzh)、功能和任務(wù)1.1.1堅持(jinch)公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件2）備醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃3）“以病人為中心” 的中醫(yī)醫(yī)院

52、管理年活動方案4）開展惠民活動等相關(guān)方案5）每年義診活動等相關(guān)資料1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務(wù)文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié)。2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié)。3）收集和總結(jié)近3 年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1 份總結(jié)。1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度(shd)規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均100張，科室設(shè)置、每床建筑面積(jin zh min j)、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置(shzh)、每

53、床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資料備齊。二、醫(yī)院服務(wù)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。保持就診、住院環(huán)境清潔合理放置候診椅，設(shè)置患者飲水處，并有標(biāo)識洗手間要有標(biāo)識急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標(biāo)識有保護(hù)(boh)患者隱私的管理措施1.2.1.

54、2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者(hunzh)入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度(zhd)和標(biāo)準(zhǔn).晚間門診與節(jié)假日門診管理制度患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程雙向轉(zhuǎn)診登記資料1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。就診服務(wù)流程圖采取叫號機(jī)及導(dǎo)醫(yī)疏導(dǎo)等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。2010 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料2011 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料2012 年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者

55、得到及時救治的資料目錄1.2.2.1加強(qiáng)(jiqing)急診工作，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。*中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度(zhd)*中醫(yī)醫(yī)院急診科救治(jizh)急危重癥患者管理制度急診科救治急危重癥患者登記資料1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。*中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥“綠色通道”*中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范*中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標(biāo)識1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患

56、者的工作流程。多部門、多科室協(xié)調(diào)機(jī)制處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理的資料目錄1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開基本醫(yī)療保障的支付項目1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意(tngy)權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。*中醫(yī)醫(yī)院患者(hunzh)知情同意書*中醫(yī)醫(yī)院大型(dxng)檢查項目同意書*中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農(nóng)合自費項目同意書1.2.3.3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或

57、指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。*中醫(yī)醫(yī)院首訴負(fù)責(zé)制設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件門診、急診及各病區(qū)設(shè)置投訴意見箱、公布投訴方式、電話完善近3 年來處理患者投訴記錄資料1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。“營養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導(dǎo)宣傳資料（上墻），食堂工作人員掌握飲食指導(dǎo)1.2.5 執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）文件關(guān)于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)(xtng)全面禁煙的決定文件*中醫(yī)醫(yī)院禁煙(jn yn)工作實施方案院

58、內(nèi)各公共場所張貼(zhngti)禁止吸煙標(biāo)識。三、應(yīng)急管理1.3.1、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。中華人民共和國傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例專門部門（醫(yī)務(wù)科）負(fù)責(zé)傳染病管理工作的院部文件傳染病管理工作制度對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析資料（2010-2012 年，每半年一次）門診傳染病信息登記資料住院部傳染病信息登記資料1.3.2、遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中

59、醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.3.2.1、醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能(gngnng)和承擔(dān)的任務(wù)1.3.2.2、有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室(ksh)負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。應(yīng)急(yng j)預(yù)案應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行的流程醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作的院部文件醫(yī)院總值班應(yīng)急管理的職責(zé)和流程各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的職責(zé)與任

60、務(wù)各負(fù)責(zé)人、總值班要知曉應(yīng)急預(yù)案及本部門、本崗位的職責(zé)1.3.3、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組1.3.3.2、完善院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制（有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人）1.3.3.3、有應(yīng)急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。應(yīng)急(yng j)隊伍結(jié)構(gòu)應(yīng)急隊伍(du wu)的職責(zé)建立以中醫(yī)藥專家為主的