守護(hù)針尖上的安全——中國輸液安全與防護(hù)專家共識(shí)課件

1、守護(hù)針尖上的安全中國輸液安全與防護(hù)專家共識(shí)解讀東臺(tái)市人民醫(yī)院藥學(xué)科花萍靜脈輸液治療是現(xiàn)代藥物治療的重要手段，在治療某些疾病和挽救患者生命方面有著不可替代的作用；而另一方面，靜脈輸液屬有損操作，藥物直接入血，與其他給藥途徑比較，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不合理使用輸液會(huì)增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示：靜脈注射給藥發(fā)生的藥品不良反應(yīng)（ADR）占57.9%。累及系統(tǒng)以皮膚及其附件損害、胃腸系統(tǒng)損害、全身性損害為主，部分病例可出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至危及生命。當(dāng)前，過度依賴輸液給藥已成為我國醫(yī)療工作中突出的主要問題之一。不管大病、小病、急病、慢病，輸液給藥方法幾

2、乎成為一些醫(yī)生和患者首選給藥方式，沒有遵循世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“能口服不肌注，能肌注不輸液”的給藥原則。輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝系統(tǒng)、配伍和操作環(huán)境等也會(huì)影響輸液的療效和安全性?？茖W(xué)認(rèn)識(shí)和防范輸液的風(fēng)險(xiǎn)、合理使用輸液是我國急需倡導(dǎo)和普及的重要工作。前言為提高國內(nèi)廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和公眾對(duì)輸液安全的重視、推動(dòng)輸液臨床實(shí)踐規(guī)范化，由中國健康促進(jìn)基金會(huì)、中國藥師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥包裝協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥設(shè)備工程協(xié)會(huì)、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)等共同發(fā)起，國內(nèi)30 多家單位的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱大量文獻(xiàn)和進(jìn)行廣泛調(diào)研，歷時(shí)1 年半，完成守護(hù)針尖上的安全中國輸液安全與防護(hù)研究藍(lán)皮書（2016 年5 月由人民衛(wèi)生出版社出版），在

3、此基礎(chǔ)上經(jīng)過多次充分討論，集思廣益、反復(fù)修改，最終制定本共識(shí)?！肮沧R(shí)”全面梳理了我國輸液使用的現(xiàn)狀與存在主要問題，從專業(yè)的角度介紹了輸液質(zhì)量控制與質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法，介紹了各國和地區(qū)輸液合理使用的指南與規(guī)范，同時(shí)提出了解決我國目前不合理輸液問題的策略和方法建議?！肮沧R(shí)”可以供國家相關(guān)部門如國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、國家食品藥品監(jiān)督管理總局等決策參考，同時(shí)也可以作為科學(xué)認(rèn)識(shí)輸液、合理使用輸液科普宣傳的依據(jù)。 目錄一、中國輸液使用現(xiàn)狀二、不合理使用輸液的危害三、輸液的質(zhì)量監(jiān)控與質(zhì)量評(píng)價(jià)四、輸液包裝系統(tǒng)、輸液輔助器材的特點(diǎn)及安全性五、各國輸液使用管理規(guī)范與指南六、合理使用輸液的建議目錄一、中國輸液使用現(xiàn)

4、狀2022/7/24輸液的危險(xiǎn)狀態(tài)行走間不衛(wèi)生不安全輸液輸液的現(xiàn)狀兒童醫(yī)院的衛(wèi)生狀況 輸液的環(huán)境與人們的安全意識(shí)使得臨床輸液存在著安全隱患！（一）輸液的品種中華人民共和國藥典（2015 年版）規(guī)定：輸液是指供靜脈滴注用的大容量注射液（通常指容量不小于50ml 的液體滅菌制劑）。輸液治療作為疾病治療的重要手段、臨床用藥的重要途徑，在藥物治療和用藥途徑方面占有不可替代的重要位置。輸液按其臨床功用大致可分為電解質(zhì)輸液、代血漿、糖類制劑、營養(yǎng)用輸液、治療用藥物輸液、透析與對(duì)比劑等6 大類。中國目前市場上輸液產(chǎn)品主要為：葡萄糖、氯化鈉、葡萄糖氯化鈉和甲硝唑4 種產(chǎn)品，占有率為65%，其他治療型產(chǎn)品市場占

5、有率為35%。我國輸液的品種，從過去的30-50 種已增加到近120 種， 但與國外發(fā)達(dá)國家的輸液品種相比仍有一定差距。國外發(fā)達(dá)國家的各種輸液品種多達(dá)800 多種，品規(guī)齊全、品種系列化，可滿足治療個(gè)體化的需求。目前，我國輸液產(chǎn)品的品種結(jié)構(gòu)不盡合理。由于受藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)模和研發(fā)能力的制約，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)新型輸液產(chǎn)品的開發(fā)緩慢，產(chǎn)品單調(diào)，同質(zhì)化嚴(yán)重，低端產(chǎn)品的競爭主要集中在價(jià)格和產(chǎn)能上，缺乏有競爭力的高端產(chǎn)品，甚至還有一些早期獲得文號(hào)的地標(biāo)升國標(biāo)產(chǎn)品，這些品種基礎(chǔ)研究嚴(yán)重不足，療效不確切、物質(zhì)組成不明確、質(zhì)量可控性差，存在安全隱患 。同時(shí)我國的企業(yè)研發(fā)視角較窄，通常僅鎖定輸液產(chǎn)品這一環(huán)節(jié)，對(duì)輸液

6、給藥的整體過程關(guān)注度不夠，國外企業(yè)已將輸液作為整體治療策略的一部分，把輸液產(chǎn)品與配藥、給藥控制系統(tǒng)、安全滴注、藥學(xué)服務(wù)等要素綜合考慮進(jìn)行研發(fā)并配套銷售，既為臨床提供了便捷性，提升了安全性，也為企業(yè)自身創(chuàng)造了更大的經(jīng)濟(jì)效益。國內(nèi)輸液企業(yè)需要借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在豐富輸液的品種和配套產(chǎn)品上進(jìn)行更多的創(chuàng)新研究，針對(duì)一個(gè)品種可開發(fā)出適宜的多種劑型及規(guī)格，方便臨床根據(jù)不同的需要來選擇，從而實(shí)施精準(zhǔn)治療。1. 存在的問題（1）過度使用和增長趨勢國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有門診輸液室，門診輸液幾乎成了中國患者的治療首選，形成了“輸液好、輸液快”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和就醫(yī)習(xí)慣。2007年全國大輸液產(chǎn)量共計(jì)71億瓶（袋），與2

7、006年相比增長超過10%；2009年，全國輸液生產(chǎn)了104億瓶（袋），相當(dāng)于13億人口每人使用了8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.53.3瓶的水平。2009年之后，輸液的生產(chǎn)量依然持續(xù)增加，2014年高達(dá)136.92億瓶（袋）。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)根據(jù)中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目的數(shù)據(jù)分析，北京、上海、廣州等6 所城市共85 家醫(yī)院（其中二級(jí)醫(yī)院25 家和三級(jí)醫(yī)院60 家，具體見表1.）的近5 年處方和醫(yī)囑進(jìn)行橫斷面分析（每季度抽取10 天，全年共抽取40 天的處方和醫(yī)囑）。研究表明從2010 到2014 年，我國6 地區(qū)門診和急診的注射劑的使用比例出現(xiàn)一定程度的下降趨勢，然而住院患者的

8、注射劑使用比例（橫斷面）則出現(xiàn)較大幅度的升高，從69.6%增長至74.2%（見圖1）。我國6 地區(qū)門診、住院和急診的注射劑平均費(fèi)用出現(xiàn)增長，尤其以住院患者的注射劑費(fèi)用增長較為迅速，從193.8 元增長至346.7 元（見圖2）。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)表1 抽樣醫(yī)院地域分布（2）配置條件欠規(guī)范輸液室環(huán)境，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人診所，由于條件有限，很難做到病患的分類隔離，極容易通過空氣傳播和身體接觸產(chǎn)生病毒、細(xì)菌的二次感染。同時(shí)，輸液的配制環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的操作水平、一次性輸液器濾的質(zhì)量和效能、醫(yī)護(hù)人員知識(shí)水平等都是影響輸液安全的重要因素。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其

9、是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到急救設(shè)備和搶救能力限制，患者一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)【輸液反應(yīng)，廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、血清樣反應(yīng)）、循環(huán)負(fù)荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學(xué)性、感染性）、菌血癥或敗血癥等；而臨床狹義上的輸液反應(yīng)僅僅指致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）】，由于設(shè)施和能力有限會(huì)危及生命。（3）管理體系不完善 目前，輸液合理應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，很多衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立輸液管理工作組織并建立相應(yīng)的工作機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，沒有對(duì)輸液的合理使用進(jìn)行廣泛、系統(tǒng)的宣傳、培訓(xùn)，也沒有對(duì)輸液的不合理使用進(jìn)行有效干預(yù)。（

10、4）教科書和治療指南忽視輸液危害 大量證據(jù)表明濫用輸液的危害極大，但現(xiàn)有的教科書、藥品說明書、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南、臨床用藥須知等均沒有輸液使用的明確指征，也沒有系統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)輸液治療所存在的風(fēng)險(xiǎn)與危害，導(dǎo)致醫(yī)患對(duì)靜脈輸液的知識(shí)極度匱乏，對(duì)輸液隱患知之甚少，導(dǎo)致我國“有病就輸液”的現(xiàn)象長期存在。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)（5）臨床使用缺乏循證藥學(xué)研究 循證藥學(xué)研究，是一種藥學(xué)的循證實(shí)踐過程，藥師應(yīng)在藥學(xué)實(shí)踐過程中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)，與臨床技能和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參考患者意愿，作出符合患者需求的藥學(xué)服務(wù)過程。輸液在我國的廣泛使用，追求的是快速起效，但其安全性

11、、有效性、經(jīng)濟(jì)性與其他劑型的比較缺乏循證藥學(xué)研究，尚需進(jìn)一步研究。（6）輸液安全管理缺乏頂層設(shè)計(jì) 不合理使用輸液不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也給患者增加某些不必要的風(fēng)險(xiǎn)。一些衛(wèi)生行政管理部門已意識(shí)到加強(qiáng)輸液管理的必要性，并采取了一些措施，出臺(tái)了系列文件，如2015 年，江蘇省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)通知，對(duì)門診輸液作出最新規(guī)定：2016年7 月1 日起，除兒童醫(yī)院，全省二級(jí)以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；2016年年底前，除兒童醫(yī)院，全省二級(jí)以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸液。當(dāng)然這種不考慮臨床合理性需求的強(qiáng)制要求是否妥當(dāng)需要進(jìn)一步探討。盡管如此，許多地區(qū)對(duì)輸液安全使用重視不夠，沒有采

12、取積極有效措施，同時(shí)國家衛(wèi)生行政主管部門缺乏對(duì)輸液安全管理的統(tǒng)一要求，輸液合理使用仍任重道遠(yuǎn)。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)2. 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)（1）臨床實(shí)踐方面 部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)藥物治療的首選給藥途徑、輸液溶媒的選擇和輸液稀釋濃度、輸液藥物之間的配伍、靜脈藥物配置和病房輸液治療室環(huán)境的衛(wèi)生要求、病房配藥流程的管理等認(rèn)識(shí)有誤，對(duì)輸液使用的系統(tǒng)化方案中的諸多環(huán)節(jié)重視度不夠。（2）患者訴求方面 當(dāng)前許多患者就診時(shí)，主動(dòng)要求進(jìn)行輸液治療，主要原因是缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)和合理用藥知識(shí)，對(duì)輸液存在各種認(rèn)識(shí)誤區(qū)和不當(dāng)訴求，如“輸液能使疾病好得快”、“醫(yī)生不讓輸液，就是不負(fù)責(zé)任”等。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)

13、（3）公眾認(rèn)知方面 公眾對(duì)于輸液治療及其風(fēng)險(xiǎn)、成本認(rèn)知存在誤區(qū)，如普通發(fā)燒感冒、腹瀉、腸胃炎等常見疾病均需使用輸液治療?！拜斠浩鹦Э烨覠o不良反應(yīng)”的誤區(qū)，是造成過度輸液、錯(cuò)誤輸液的重要原因之一。 以上誤區(qū)凸顯我國不合理輸液及輸液安全需引起全社會(huì)的重點(diǎn)關(guān)注。建議國家衛(wèi)生行政部門綜合施治，盡快制定臨床靜脈輸液指南及管理規(guī)定，促進(jìn)臨床靜脈輸液的規(guī)范化、合理化。應(yīng)大力開展靜脈輸液相關(guān)醫(yī)學(xué)科普知識(shí)宣教，建立起對(duì)應(yīng)的約束機(jī)制，規(guī)范臨床行為，做到合理、科學(xué)輸液。（二）輸液使用中存在的問題及誤區(qū)目錄二、不合理使用輸液的危害靜脈用藥是臨床重要的給藥途經(jīng)，也是ADR 報(bào)道最多的領(lǐng)域，同時(shí)，靜脈用藥導(dǎo)致的嚴(yán)重ADR

14、 往往發(fā)病急，一些嚴(yán)重的藥物過敏反應(yīng)甚至危及生命，是影響患者用藥安全的重要因素?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的救治設(shè)備、設(shè)施較為有限，醫(yī)護(hù)人員救治經(jīng)驗(yàn)和能力相對(duì)缺乏，影響搶救效果及預(yù)后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用輸液的風(fēng)險(xiǎn)更值得高度關(guān)注。近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（簡稱CFDA）先后發(fā)布69 期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，其中37 期（56 個(gè)品種）通報(bào)了注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)。其中47 個(gè)品種（33 期通報(bào)）的風(fēng)險(xiǎn)與靜脈輸液有關(guān)，26 個(gè)品種的嚴(yán)重不良反應(yīng)與輸液的不合理使用有關(guān)。 目前，我國臨床用藥尚未完全遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”以及安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幵瓌t。輸液的不合理

15、使用既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也影響了患者用藥安全。1. 超劑量用藥 超劑量用藥是造成注射劑引起藥源性疾病的主要原因之一。截至2015 年，CFDA 發(fā)布的藥品不良反應(yīng)通報(bào)中半數(shù)以上涉及注射劑，其中大多數(shù)品種涉及超劑量輸注藥物等不合理用藥現(xiàn)象。如第47 期通報(bào)警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯示：注射用阿莫西林鈉所致腎損害嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)，劑量越大，嚴(yán)重程度越高； 超劑量用藥引起的腎損害起病時(shí)間短、恢復(fù)慢，更為嚴(yán)重。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)收到的腎損害報(bào)告中90%以上涉及超劑量用藥。（一）不合理使用輸液的主要表現(xiàn)2. 超適用人群用藥 藥品需經(jīng)過系統(tǒng)的安全性、有效性基礎(chǔ)及臨床研究，

16、證明其對(duì)目標(biāo)疾病及適用人群的臨床獲益（有效性）與風(fēng)險(xiǎn)（安全性），當(dāng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，藥品方能獲得批準(zhǔn)上市。由于各種原因?qū)е抡f明書適應(yīng)證批準(zhǔn)滯后的局面，使得臨床超適用人群用藥比比皆是。如抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中喹諾酮類抗菌藥物注意事項(xiàng)中提示“18 歲以下未成年患者避免使用本類藥物”。但國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)收到多例18 歲以下患者應(yīng)用左氧氟沙星注射劑導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的病例報(bào)告。3. 無指征用藥 臨床常見無指征的輸液。如胸腺肽注射劑說明書規(guī)定該藥主要用于各種原發(fā)性或繼發(fā)性T 細(xì)胞缺陷病、某些自身免疫性疾病、各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病及腫瘤的輔助治療。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：部分病例

17、用藥原因?yàn)轭A(yù)防非典型性肺炎、預(yù)防免疫力低下、鼻炎、咽炎、支氣管炎、心腦血管疾病等。4. 不合理聯(lián)合用藥 不合理聯(lián)合用藥也是輸液不合理使用的主要表現(xiàn)之一，既有輸液與輸液的不合理聯(lián)用，也有輸液與其他藥品的不合理聯(lián)用。常見的不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象包括活性類似或成分相同的藥物重復(fù)使用、存在藥物相互作用的藥物聯(lián)合使用、存在配伍禁忌的輸液合用等。CFDA 曾多次通報(bào)注射劑不合理配伍使用的風(fēng)險(xiǎn)，主要涉及抗菌藥物、中藥注射劑、輔助性治療輸液等。5. 過度使用輔助性輸液 輔助用藥一般認(rèn)為包括增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑等十大類藥品，臨床過度使用的現(xiàn)象比較突出，尤其是注射劑型的輔助用藥。2011 年

18、國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)共收到涉及門冬氨酸鉀鎂注射劑的不良反應(yīng)/事件報(bào)告共計(jì)718 例，嚴(yán)重報(bào)告中約有20%的病例屬于過度使用。6. 用藥方法不合理 輸液用藥方法不合理包括給藥途徑、用藥頻次、輸液濃度或滴速等不合理。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)軌國家每年約有160 億次注射。世界上的某些地區(qū)，與合理的醫(yī)療實(shí)踐無關(guān)的注射占相當(dāng)大的比例；多達(dá)96%的患者在接受初級(jí)衛(wèi)生保健治療時(shí)經(jīng)歷了注射，其中超過70是不必要的注射。7. 不合理使用新藥和貴藥 新藥和貴藥的不合理使用，既有患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為輸液比吃藥好得快，新藥和貴藥一定比價(jià)格低的老藥、普藥更安全、更有效，也有企業(yè)過度宣傳推廣的誤導(dǎo)，而更高的經(jīng)濟(jì)

19、效益回報(bào)是刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多使用新藥和貴藥的因素之一。 新藥上市前雖已完成了較系統(tǒng)的安全性研究，由于其應(yīng)用歷史短，臨床對(duì)其安全性認(rèn)識(shí)不足，與已上市多年的老藥比較，新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)暴露相對(duì)較少。CFDA 發(fā)布的藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第69 期中，涉及新藥的不良反應(yīng)通報(bào)約占40%，其中近三分之一涉及輸液給藥。1. 不溶性微粒 注射劑中的不溶性微粒是在注射劑生產(chǎn)或應(yīng)用過程中經(jīng)過各種途徑引入的微小顆粒，其粒徑在150m 之間。靜脈輸液中不溶性微?？煞譃閴m埃微粒、膠體微粒、未乳化脂肪微粒、藥物結(jié)晶體、玻璃屑、橡膠微粒、塑料微粒和纖維素微粒等。不溶性微粒的主要危害是微粒在特定部位的疊加堆積，可造成血管栓塞

20、、誘發(fā)靜脈炎、肉芽腫形成，引起組織損傷、器官病理改變甚至死亡。（二）不合理使用輸液的危害玻璃容器產(chǎn)生的微粒切割安瓿產(chǎn)生的微粒過濾膜濾出的微粒2. 內(nèi)毒素輸液引起的熱原反應(yīng)，其物質(zhì)基礎(chǔ)是細(xì)菌導(dǎo)致的內(nèi)毒素。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，又叫脂多糖。內(nèi)毒素對(duì)人體等宿主是有毒性的。只有當(dāng)細(xì)菌死亡后溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后，內(nèi)毒素才釋放出來。輸液中無菌指的是沒有活菌，死的細(xì)菌是存在的，內(nèi)毒素是不可避免的，國家對(duì)內(nèi)毒素的含量制定了一定的限度。藥品生產(chǎn)本身帶有或輸液器材、輸液操作不當(dāng)都可引入致熱原，當(dāng)超過限度，往往可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。靜脈輸液時(shí)由內(nèi)毒素引起的發(fā)熱反應(yīng)也稱“輸液反應(yīng)”。臨床表現(xiàn)為發(fā)

21、冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)40左右；可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安，老年人還可能出現(xiàn)心衰、死亡等。（二）不合理使用輸液的危害3. 增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 靜脈輸液常見的不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、類過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、局部刺激、溶血反應(yīng)、水電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷等。輸液不良反應(yīng)可發(fā)生在剛開始輸液時(shí)，也可發(fā)生在輸液過程中任何時(shí)間，有些遲發(fā)反應(yīng)可在輸液結(jié)束后一段時(shí)間發(fā)生。更為重要的是，注射的品種越多、療程越長，內(nèi)毒素和微粒都會(huì)成倍累加，發(fā)生不良反應(yīng)的概率也會(huì)成倍增加。另外大量微粒導(dǎo)致的微血管血栓、出血及肺動(dòng)脈栓塞、肉芽腫等不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生是緩慢、長期的，人們切不可為了治療小病而濫用輸液，導(dǎo)

22、致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。濫用輸液可以形容是“大炮打蚊子”，蚊子是死了，但既浪費(fèi)了金錢，又誤傷了身體。4. 交叉過敏 某些具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物可產(chǎn)生交叉或不完全交叉過敏反應(yīng)，在注射劑中交叉過敏的發(fā)生率較高。如青霉素類與頭孢菌素類抗菌藥物存在部分交叉過敏，對(duì)青霉素嚴(yán)重過敏者若必須使用頭孢菌素類注射劑，需用該注射劑做過敏試驗(yàn)。5. 耐藥性 耐藥性是指病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)反復(fù)化學(xué)治療藥物的敏感性降低。因?yàn)殚L期反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物，特別是劑量不足時(shí)，病原體產(chǎn)生了使抗菌藥物失活的酶，改變了膜通透性而阻止抗菌藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，或改變了靶結(jié)構(gòu)和代謝過程。濫用抗菌藥物尤其是注射劑，是病原體產(chǎn)生耐藥性的重要原因。6藥物耐受性

23、藥物耐受性是指機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的一種適應(yīng)性狀態(tài)和結(jié)果。當(dāng)反復(fù)使用某種藥物時(shí)，機(jī)體對(duì)該藥物的反應(yīng)性減弱，效價(jià)降低；為達(dá)到與原來相等的反應(yīng)和藥效，就必須逐步增加用藥劑量，以維持藥效作用。產(chǎn)生耐受性的藥物常見于阿片類、巴比妥類和苯二氮卓類；另有一些精神活性物質(zhì)，如乙醇，也極易產(chǎn)生耐受性。7配伍禁忌發(fā)生率增加藥物配伍禁忌也是輸液過程中容易發(fā)生的不良危害，尤其是危重患者同時(shí)使用多種藥物，使用同一靜脈通路的藥物可能發(fā)生相互作用使得藥物發(fā)生渾濁或產(chǎn)生沉淀，導(dǎo)致藥物失效、毒副作用增加等。8. 增加醫(yī)療費(fèi)用衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014顯示：2013 年，門診人均醫(yī)療費(fèi)用為186 元，其中藥費(fèi)92.4 元，占比達(dá)

24、到49.7%；而當(dāng)年住院人均醫(yī)療費(fèi)為7027 元，最多的也是藥費(fèi)，為2939.7 元，占比也達(dá)到了41.8%。其中，很多可口服的藥物采用了注射劑型，顯著增加了藥費(fèi)和醫(yī)療成本。目錄三、輸液的質(zhì)量監(jiān)控與質(zhì)量評(píng)價(jià)通過對(duì)輸液的定義、命名、處方、無菌要求等分析了我國和美國輸液的質(zhì)量差異。參考源自中國藥典2015 年版、美國藥典USP/NF38 版、日本藥局方16 版、歐洲藥典EP8.0版，美國食品藥品管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，CFDA 藥品審評(píng)中心的注射劑指南研究。（一）注射劑的一般要求中國藥典2015 年版修訂了注射劑的制劑通則，反映了國內(nèi)有關(guān)注射劑的技術(shù)要求，對(duì)注射劑的定

25、義、分類（亞劑型）、生產(chǎn)與貯藏期間的注意事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)定。除另有規(guī)定外，注射劑應(yīng)按照各品種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控，同時(shí)還要求照藥典注射劑制劑通則項(xiàng)下的必檢項(xiàng)目，包括【裝量】或【裝量差異】、【滲透壓摩爾濃度】、【可見異物】、【不溶性微粒】、【中藥注射劑有關(guān)物質(zhì)】、【重金屬及有害元素殘留量】、【無菌】、【細(xì)菌內(nèi)毒素】或【熱原】等進(jìn)行檢查，均應(yīng)符合規(guī)定。（二）輸液的命名和品種美國藥典和FDA 對(duì)注射劑命名按下列要求進(jìn)行：溶液型注射劑、用前用專有溶劑制備注射溶液的制劑、注射用乳劑、注射用混懸劑、用前用專有溶劑制備注射混懸液的制劑等。除了對(duì)注射劑有命名要求外，都采用上述命名原則。中國藥典盡管未規(guī)定，但

26、一般我國把等滲調(diào)節(jié)劑列入藥品名稱，通常含藥輸液的命名原則為：藥物名稱+等滲調(diào)節(jié)劑+劑型名。而USP38 版中收載的含藥大輸液不如中國藥典多，即使收載也在命名中無等滲調(diào)節(jié)劑的名稱。（三）滲透壓摩爾濃度中國藥典2015 版的滲透壓摩爾濃度的通則，明確規(guī)定靜脈輸液、營養(yǎng)液、電解質(zhì)或滲透利尿藥（如甘露醇注射液）等制劑應(yīng)等滲。（四）不溶性微粒和可見異物中國藥典2015 年版制定了不溶性微粒和可見異物的要求。USP 38 版收載了不溶性微粒的通則，但無可見異物的要求。中國藥典對(duì)不溶性微粒和可見異物有嚴(yán)格的要求，并高于USP 標(biāo)準(zhǔn)。（五）腸外營養(yǎng)液（TPN）的鋁限度USP38 規(guī)定用于TPN 治療的大輸液(

27、Large Volume Parenteral，LVP)中鋁的含量不能超過 25 mg/L，中國藥典目前尚未制定此項(xiàng)要求。目錄四、輸液包裝系統(tǒng)、輸液輔助器材的特點(diǎn)及安全性輸液包裝系統(tǒng)是指容納和保護(hù)藥品的所有包裝組件的總和，目的是包裝和保護(hù)輸液產(chǎn)品。目前在我國臨床使用的輸液包裝系統(tǒng)有輸液軟袋包裝系統(tǒng)、直立式輸液軟袋包裝系統(tǒng)、輸液塑料瓶包裝系統(tǒng)、輸液玻璃瓶包裝系統(tǒng)、輸液多室袋包裝系統(tǒng)、內(nèi)封式聚丙烯輸液袋包裝系統(tǒng)、特殊輸液藥品包裝系統(tǒng)、氨基酸與脂肪乳用包裝系統(tǒng)等。輸液軟袋包裝系統(tǒng)、直立式輸液軟袋包裝系統(tǒng)、輸液多室袋包裝系統(tǒng)、內(nèi)封式聚丙烯輸液袋包裝系統(tǒng)都屬于密閉式輸液，輸注過程中袋體通過自收縮排液。輸

28、液玻璃瓶包裝系統(tǒng)屬于半開放式輸液，需使用帶有通氣部件的一次性輸液器。（一）輸液包裝系統(tǒng)的安全性影響輸液包裝系統(tǒng)安全性的因素主要包括材料安全性、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)安全性、加工性能安全性。材料安全性主要是指藥品與包裝材料的相容性研究。結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)安全性包括瓶型設(shè)計(jì)對(duì)臨床使用便利性的影響、包裝形式對(duì)臨床安全性的影響、輸液包裝系統(tǒng)組件的結(jié)構(gòu)使用性能。加工性能安全性主要是指生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)質(zhì)量管理對(duì)安全性的影響。（二）輸液包裝系統(tǒng)的發(fā)展趨勢未來輸液包裝系統(tǒng)應(yīng)具備材料安全性好、與所包裝藥品及臨床添加藥品的相容性好、生產(chǎn)技術(shù)安全有效、臨床使用便捷和滿足環(huán)保要求等特點(diǎn)。具體的發(fā)展趨勢如下：1. 優(yōu)化輸液產(chǎn)品生產(chǎn)工藝，例如采用

29、吹灌封一體輸液生產(chǎn)技術(shù)（BFS），以保證產(chǎn)品無菌水平、控制產(chǎn)品微粒與異物數(shù)、減少漏液率。2. 用藥劑量精準(zhǔn)化，保證患者輸液量的準(zhǔn)確性。例如優(yōu)化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、減少液體殘留量等。3. 產(chǎn)品側(cè)重使用性能，提倡便捷包裝形式。加大研發(fā)應(yīng)急或戰(zhàn)時(shí)輸液產(chǎn)品，例如粉液雙室袋、液液多腔袋以及加壓型輸液產(chǎn)品等。4. 建立臨床安全性評(píng)價(jià)體系，將臨床應(yīng)用情況反饋回生產(chǎn)企業(yè)，完善臨床與生產(chǎn)的溝通交流機(jī)制。5. 建立基礎(chǔ)輸液與加藥品種配伍數(shù)據(jù)庫，開展加藥品種與不同輸液產(chǎn)品包裝材料的相容性研究以及加藥后的再評(píng)價(jià)。6. 輸液包裝具有質(zhì)量監(jiān)測功能，包裝系統(tǒng)中可以體現(xiàn)藥品質(zhì)量的變化。7. 輸液包裝產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化，減少臨床用藥差錯(cuò)。

30、8. 提倡綠色制造，環(huán)保節(jié)能，簡量化輸液包裝。因?yàn)樗芰媳旧淼奶攸c(diǎn)，無法降解，應(yīng)盡量減少應(yīng)用。（三）輸液輔助器材的安全性輸液的輔助器材包括輸注管線、終端濾器、配套裝置如泵等，其質(zhì)量、是否規(guī)范使用均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良事件。例如這些輔助器材中微粒是否達(dá)標(biāo)、是否無菌等會(huì)影響微粒和內(nèi)毒素的數(shù)量；需要使用特殊終端過濾的藥品（特例紫杉醇）是否配備相應(yīng)的終端濾器；不同企業(yè)生產(chǎn)的輸液終端過濾設(shè)施是否達(dá)標(biāo)（如截留微粒的能力）、輸液管路與輸液中藥品的相溶性、輸液泵的定量功能是否準(zhǔn)確等。為減少輸液輔助器材導(dǎo)致的不安全風(fēng)險(xiǎn)，建議：1.加強(qiáng)輸液輔助器材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究和市場監(jiān)管；2.加強(qiáng)臨床合理使用的培訓(xùn)；3.盡量減少注射

31、劑配伍使用，盡量少用多組液配伍；4.截流微粒最簡單、最安全的辦法是使用一次性輸液器；5.必須使用靜脈輸液時(shí)，應(yīng)選用合格、質(zhì)優(yōu)的一次性輸液器。不合格的一次性輸液終端濾過器不但對(duì)注射劑中不溶性微粒的濾過效率低下，同時(shí)也可能是帶入內(nèi)毒素的一個(gè)因素，因此相關(guān)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一次性輸液濾過器的質(zhì)量監(jiān)管，保證進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸液器的安全性。目錄五、各國輸液使用管理規(guī)范與指南關(guān)于輸液管理的規(guī)范性文件，各國家和地區(qū)情況不盡相同。這些指南、標(biāo)準(zhǔn)均以護(hù)理操作為重點(diǎn)，闡述了輸液處置前、過程中、輸液后需掌握的操作技術(shù)要點(diǎn)、安全防護(hù)措施、注意事項(xiàng)、發(fā)生輸液安全事件的處理等內(nèi)容。例如法國2007 年發(fā)布的外周靜脈導(dǎo)管安置與

32、管理闡述了外周靜脈導(dǎo)管的安置指征、方法、感染防范措施等。我國輸液相關(guān)指南、規(guī)范、辦法等指導(dǎo)性文件則較多，除國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)外，多個(gè)省也出臺(tái)了自己的指導(dǎo)性意見。涵蓋了護(hù)理操作、安全防護(hù)、特殊人群輸液管理等技術(shù)問題，也涉及了輸液指征、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液管理、輸液條件準(zhǔn)入、輸液處方審核和點(diǎn)評(píng)、督導(dǎo)等管理性問題。參見表2。表2 各國/地區(qū)與輸液安全有關(guān)的規(guī)范與指南目錄六、合理使用輸液的建議（一）國家層面1. 國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)（1）制定合理使用輸液指導(dǎo)原則，明確使用輸液的臨床指征與非必要使用輸液的臨床指征。（2）納入醫(yī)院績效管理，設(shè)定指標(biāo)，定期組織督導(dǎo)、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液合理使用情況。（3）開展宣傳教育活動(dòng)，向醫(yī)生、護(hù)士、藥師及廣大公眾宣傳、普及合理使用輸液知識(shí)。2. 國家食品與藥品監(jiān)督管理總局（1）在注冊(cè)環(huán)節(jié)重視審查立題依據(jù)闡述的科學(xué)合理性，從源頭杜絕不合理輸液類藥物制劑的品規(guī)出現(xiàn)，嚴(yán)格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制訂水平。（2）開展上市后輸液類藥物制劑的質(zhì)量再評(píng)價(jià)，實(shí)施優(yōu)勝劣汰原則及不合理品種的退市機(jī)制，確保臨床輸液藥物品質(zhì)。3. 行業(yè)學(xué)會(huì)與協(xié)會(huì)（1）組織專家編寫、發(fā)布輸液臨床應(yīng)用指南。（2）舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)宣傳、推廣輸液臨床應(yīng)用指南。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面1. 建立醫(yī)院靜脈輸液使用管理制度和管理委員會(huì)。2. 建立靜脈輸液管理的長效機(jī)制。3. 建立輸液安全使用的系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)方案，如輸液質(zhì)量保證、輸液調(diào)配要求及質(zhì)量