支架內(nèi)再狹窄講解課件

1、淺談支架內(nèi)再狹窄 By 心內(nèi)科 郭亮經(jīng)過(guò)二十年的艱苦探索，人民提出很多方法試圖防治ISR，雖然迄今未能完全消除ISR，但留下很多寶貴經(jīng)驗(yàn)。支架內(nèi)再狹窄 定義分型機(jī)制病因處理策略定義支架內(nèi)再狹窄常用定義是隨訪期間血管造影直徑狹窄率50%。臨床再狹窄 是指與靶血管相關(guān)的再次靶血管病變血運(yùn)重建、心肌梗死或心源性死亡。造影再狹窄和臨床再狹窄的相關(guān)性較差，尤其是對(duì)于中等狹窄（50%-70%）病變。血管造影再狹窄臨床再狹窄定義再狹窄時(shí)間：多發(fā)展在術(shù)后3-6個(gè)月，這與新生內(nèi)膜增生在6個(gè)月左右是達(dá)到頂峰有關(guān)，到6個(gè)月以后基本終止。支架內(nèi)再狹窄的晚期自然消退：術(shù)后6個(gè)月到3年平均最小管腔直徑逐漸增加，這可能與增

2、生的內(nèi)膜回縮及重構(gòu)有關(guān)，雖然不是普遍現(xiàn)象，但對(duì)于中等程度的支架再狹窄，有晚期自然消退的可能性。概述再狹窄的分類定義分型比例%1年TLR率%I型4219II型2135III型3050IV型783不同類型支架內(nèi)再狹窄比率及再次血運(yùn)重建率再狹窄是由于血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)、受損部位血栓形成、平滑肌細(xì)胞增生遷移及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度增生等原因造成，主要原因是內(nèi)膜增生。支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制 內(nèi)膜增生牽張重構(gòu)分子機(jī)制支架置入處血管中層受損和脂核滲入增加了炎癥反應(yīng)和新生內(nèi)膜的厚度，而且心生內(nèi)膜的厚度隨支架橫斷面積和相應(yīng)血管管腔橫斷面積之比的增加而增加，故減少血管中層受損和避免支架過(guò)大有可能減輕支架內(nèi)再狹窄。 對(duì)金屬

3、過(guò)敏反應(yīng)（包括鎳和鉬）可能導(dǎo)致對(duì)支架的過(guò)度炎癥反應(yīng)，裸金屬支架緩慢的釋放金屬離子，可能導(dǎo)致對(duì)支架的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 內(nèi)皮祖細(xì)胞在ISR患者中明顯增高，而其進(jìn)一步演化為血管內(nèi)皮細(xì)胞并在血管生成、內(nèi)膜增生中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)膜增生介入治療前正性重構(gòu)（病變處血管面積大于近端參考血管面積）比負(fù)性重構(gòu)（病變處血管面積小于遠(yuǎn)端參考血管面積）更容易導(dǎo)致ISR的發(fā)生。 支架置入后支架桿接觸到血管壁，可以產(chǎn)生機(jī)械性牽張作用，這種作用既有短軸上的抗回縮，又有長(zhǎng)軸上的機(jī)械刺激，特別是支架邊緣與血管壁的接觸處。血管牽張和重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶I/D基因多態(tài)性、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶基因多態(tài)性、糖蛋白IIIa的P1A1/A

4、2基因多態(tài)性、雌激素基因多態(tài)性等均是ISR的基因標(biāo)記。分子機(jī)制再狹窄的預(yù)測(cè)因素支架長(zhǎng)度、血管直徑、支架設(shè)計(jì)支架長(zhǎng)度小于20mm20-35mm大于35再狹窄率23.934.647.2血管直徑大于3.2mm2.80-3.2mm小于2.8再狹窄率20.428.438.6支架類型多網(wǎng)眼環(huán)型管狀雕刻纏繞型自膨脹型再狹窄率10204649可能與導(dǎo)管有關(guān)的因素(1) 支架兩端血管損傷預(yù)擴(kuò)張和/或后擴(kuò)張球囊損傷(pre and/or post balloon dilation)？(2) 支架膨脹不全預(yù)擴(kuò)張不充分？后擴(kuò)張不到位？（-/不匹配）(3) 涂層撕裂或藥物分布不均勻過(guò)渡擴(kuò)張？支架擴(kuò)張不均一？(4) 支架

5、斷裂與結(jié)構(gòu)破壞血管局部因素？支架特征？支架重疊過(guò)多？支架過(guò)度擴(kuò)張？支架桿分布不均(5) 藥物無(wú)作用或抵抗支架種類的選擇？(6) 藥物載體導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)無(wú)載體?可降解載體？更安全載體？再狹窄的處理策略藥物治療未見(jiàn)藥物治療有效地報(bào)道，他汀、皮質(zhì)激素、ACEI、雷帕霉素、抗血小板聚集藥物、阿昔單抗、西羅莫斯等效果不佳介入治療手段DES再狹窄支架內(nèi)局限性狹窄支架內(nèi)彌漫性狹窄推薦IVUS or OCT來(lái)鑒別PTCA或另一種DES支架內(nèi)照射、去斑塊或另一種DES支架邊緣狹窄另一種DES二治療策略小結(jié)： 二再狹窄的類型 潛在機(jī)制 介入治療方法 支架內(nèi)局限狹窄（Focal in-stent） 支架膨脹不全斷裂局部血管生物學(xué)因素藥物釋放不均一（polermer分布） BADES，BADES， BA， 冠脈旋切DES， BA， 冠脈旋切支架邊緣局限狹窄（Focal at the stent edge） Geographical miss斑塊進(jìn)展DESDES 支架內(nèi)彌漫狹窄（Diffuse in-stent） 血管生物學(xué)因素和/或存在藥物抵抗 不同種類的DES，血管放療，局部藥物輸送裝置 內(nèi)膜增殖 血管生物學(xué)因素和/或存在藥物抵抗 不同種類的DES，血管放療 冠脈搭橋是處理DES支架